Tipos de análisis de costos Los cuatro métodos mas frecuentemente utilizados para análisis económico en atención en salud se discuten en presente capitulo1,2. Estos métodos son: Análisis de minimización de costos, análisis de costo beneficio, análisis costo-efectividad y análisis costo-utilidad.
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ANÁLISIS DE LA MINIMIZACIÓN DE COSTOS La minimización de los costos involucra la determinación de la cantidad de dinero requerido para entregar un servicio sin relación con el resultado del paciente. Este tipo de análisis es uno de los más comunes en la literatura de anestesiología. El objetivo de este tipo de análisis esta en encontrar la manera menos costosa de alcanzar un resultado. Aunque los médicos son responsables de los costos del cuidado de la salud, con frecuencia desconocen el costo especifico o los cargos asociados a cada una de sus intervenciones, por ejemplo, únicamente el 21% de los anestesiólogos conoce el valor de los equipos utilizados en su practica clínica diaria. Por otro lado, se ha demostrado que programas sencillos de educación se asocian a una reducción hasta del 23% en los gastos mensuales de medicamentos sin afectar la calidad del cuidado3; aunque, estas conductas pierden efectividad en el corto plazo; parece ser que el extraordinario esfuerzo realizado por los representantes de la industria farmacéutica es el factor del regreso al uso de elementos de alto costo. De ahí que, se recomienda establecer programas de educación continua y no intermitente, que tengan como objetivo principal crear conciencia en el cuerpo medico acerca de la importancia de cuidar los limitados recursos disponibles; aunque, como se ha observado, las actividades de minimización de los costos tengan una fuerte oposición en cualesquier sistema rígido que implante arbitrariamente restricciones en el uso de equipos o medicamentos.4 Existen múltiples ejemplos de minimización de los costos5,6,7. Uno frecuentemente utilizado es comparar los costos con la utilización de empaques de una sola dosis o la utilización de empaques de múltiples dosis, porque el costo de preparación y elaboración de una dosis unitaria tomada de una preparación multidosis puede ser mas económico que el precio de adquisición de una dosis unitaria, de ahí que, el principal potencial de ahorro en los costos en una farmacia hospitalaria es el fraccionamiento de medicamentos de alto costo
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(antibióticos, Midazolam, ketorolaco, y ondasetron) especialmente en pacientes pediátricos.8
El fraccionamiento de medicamentos para uso de la población pediátrica es una adecuada estrategia para la reducción de costos.
En anestesia, la disminución de los costos con la utilización de empaques multidosis dependerá del no deshecho de las cantidades remanentes de cada envase, pero no la practica de utilizar medicamentos en la misma jeringa en múltiples pacientes porque cualquier ganancia obtenida por el uso reducido del medicamento puede ser ínfimo cuando se compara con el potencial de una infección cruzada.9 En anestesiología, los estudios de minimización de los costos no ajustan los costos a los diferentes sistemas de administración (vaporizadores), ni hacen relación en las diferencias de tiempos de inducción, requerimientos de drogas coadyuvantes, o tiempos de recuperación (ejemplo: apertura de ojos, alertamiento del paciente, extubación traqueal, y disminución del tiempo entre el final de la cirugía de un paciente y la incisión quirúrgica del siguiente caso).
A pesar del uso frecuente de este tipo de análisis de costos como referente para la compra de medicamentos, por sus ventajas financieras, los análisis de costos de las intervenciones medicas requieren de una cuidadosa evaluación de los resultados del paciente y la presencia e intensidad de los efectos colaterales. Por otra parte, las decisiones basadas en los costos de adquisición de los medicamentos, sin considerar los costos de personal, podrían fallar en alcanzar los ahorros en los costos deseados. Por ejemplo, en los protocolos de administración de opioides, se ha encontrado que el costo de tabletas morfina de liberación controlada puede ser mas elevado que otros tipos de presentación de esta droga, pero cuando se calculan los costos totales de administración, se evidencia un menor costo en los protocolos que administran morfina de liberación prolongada (Tabla 1). Observe en la tabla que solo se consideró el valor de las drogas, el personal de farmacia, el personal que administra la droga, pero no tuvo en cuenta el resultado del pacientes, se asume pues, que el resultado clínico es igual entre las drogas y no considera otros aspectos. Recuerde: “La minimización de los costos involucra la determinación de la cantidad de dinero requerido para entregar un servicio sin relación con el resultado del paciente”.
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Tabla 1. Costos de administración de diferentes esquemas de tratamiento (en dólares) Morfina oral
Morfina liberación controlada
Infusión continua de morfina subcutánea
Personal farmacia
0.90
0.24
2.76
Personal enfermería
8.22
2.56
4.04
Adquisición droga
0.48
2.32
1.10
Suministros
1.08
0.06
11.24
Total costos
10.68
5.18
19.14
ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO En los análisis de costo-beneficio se comparan los costos pertinentes y las consecuencias o resultados en términos monetarios. Un análisis de costo-beneficio define el valor monetario de los beneficios obtenidos por el dinero invertido. En este tipo de análisis, la intervención especifica o el programa terapéutico son identificados junto con los recursos consumidos y los beneficios obtenidos de la intervención. Un valor monetario es asignado a los recursos y beneficios y el beneficio neto (beneficio total – costo total) o la relación de costo-beneficio es calculada. Los beneficios pueden resultar de diferentes formas: (1) Disminución de la droga utilizada, (2) disminución de la incidencia de efectos adversos, y (3) disminución de la utilización de recursos para el manejo de los efectos colaterales10. La asignación del valor monetario de los beneficios no es sencilla de aplicar, puede afectarse dependiendo de las expectativas de quien analice la información. Por una parte, como se asume que el ser humano tiene un flujo de actividad productiva durante el tiempo, los beneficios de una intervención pueden ser medidos en términos del potencial
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de interrupción de la actividad productiva; puesto en otros términos, se podría indagar a los pacientes acerca de cuanto estarían dispuestos a invertir para evitar las consecuencias de una enfermedad11. El principal inconveniente de los análisis costo-beneficio esta en la dificultad de asignar un valor monetario al efecto terapéutico deseado y el desconocimiento de los efectos secundarios del medicamento. Con frecuencia se asume erróneamente que el valor de evitar un efecto secundario no deseado es igual al valor de obtener el efecto previsto del medicamento; por ejemplo, algunos estudios comparativos de terapia antiemética postoperatoria recomiendan el uso de droperidol, sin embargo no se da valor monetario a efectos secundarios de la terapia con droperidol (retardo en la salida en pacientes ambulatorios) 12,13. Los análisis costo-beneficio le permiten a los administradores del sistema de salud decidir entre diferentes tipos de programas con resultados no relacionados cuando se tiene limitación de recursos. ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD14,15 Este tipo de análisis expresa el costo de una intervención en unidades de éxito o efecto (ejemplo: costo por paciente libre de una complicación postoperatoria). Este tipo de análisis se encuentran más frecuentemente dada la dificultad para convertir los resultados en valores monetarios. Para desarrollar un análisis de costo-efectividad es esencial definir las medidas de la efectividad16. Por ejemplo, reducción en mmHg en la presión sanguínea, años de vida saludables, numero de casos diagnosticados exitosamente o número de pacientes libres de una complicación especifica. El concepto de costo efectividad es mas útil cuando las comparaciones son realizadas entre nuevas modalidades terapéuticas y regímenes establecidos previamente. En razón a que los ensayos clínicos son la mejor fuente de datos en relación a la eficacia y la presencia de efectos colaterales se ha sugerido que cuando este tipo de estudios se realicen para los nuevos medicamentos y procedimientos médicos deberían incluir análisis de costo-efectividad. En países como Australia, las autoridades reguladoras, requieren de este tipo de
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análisis antes de permitir el lanzamiento de nuevas medicaciones o procedimientos médicos al mercado. Por definición, y según lo expuesto, los tratamientos costo-efectivos no necesariamente son la opción mas económica disponible.17; así por ejemplo, se ha establecido que el propofol para cirugía ambulatoria es costo-efectivo, lo anterior se fundamenta en el estudio de Sung. El reportó que los pacientes que recibieron propofol disminuyeron su tiempo de recuperación en 15 minutos en comparación con el Isofluorano18. Como este estudio no incluyó los costos de deshecho, equipos de administración y otros suministros; se puede considerar un estudio de costo efectividad, y se necesitaría incluir estas variables para determinar una relación costo-efectiva real. Los análisis de costo-efectividad se han extendido a los elementos de anestesia; así por ejemplo, la utilización de la mascara laringea ha demostrado ser más costo-efectiva que el tubo endotraqueal19. ANÁLISIS DE COSTO-UTILIDAD20 Son similares a los análisis de costoefectividad, pero en estos la medición de efectividad incluye las preferencias del paciente y la satisfacción en relación a la calidad de vida, expresando el resultado en términos de calidad de años de vida (QALY). Aunque el costo de un medicamento o procedimiento debe ser parte de la decisión, no debe ser el único criterio para el uso del medicamento, las preferencias del paciente también deben ser consideradas. En los análisis de costo-utilidad, el resultado de un procedimiento se expresa como una evaluación subjetiva del bienestar en diferentes condiciones de salud (“Utilidad”). La utilidad es un valor asignado al estado de salud utilizando una escala en donde 1.0 corresponde a alivio completo y 0.0 representa la muerte. Existen tres métodos para obtener el valor de la utilidad en los análisis de costo-utilidad:
1. El juicio del analista. 2. El valor de la literatura medica 21 3. El valor de las mediciones en cohortes de pacientes. El juicio de analista es el método mas simple pero se asocia a importante variabilidad entre los individuos. En anestesia existen pocos datos publicados en relación a la calidad de vida por lo tanto las mediciones deberán ser solo tomadas de las muestras de pacientes. En los análisis de costo-utilidad, los beneficios de la atención en salud son establecidos en términos de el número de años con calidad de vida (QALY), un índice complejo que mide el numero de años adicionales de vida obtenidos por una intervención medica y ajustados a la calidad de vida durante esos años. Desafortunadamente, existen pocos datos en las alteraciones de la calidad de vida producidas por las complicaciones anestésicas (ej: daño
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dental, fenómenos embolicos luego de inserción de accesos venosos centrales, daño neurológica luego de bloqueos del neuroeje o neuroaxiales). Además existen pocas referencias de las preferencias de los pacientes en relación a los resultados postanestesicos.22
Tabla 1. Comparación de tipos de análisis de costos. Tipo de análisis
Definición
MINIMIZACIÓN DE COSTOS
Compara precios de
Criterio de selección
compra
Económico
Variables Precio de compra Costo directo: * Precio de compra * Precio de administración. * Precio del desperdicio. Costo indirecto: • Tiempo de retraso en sala de cirugía.
Compara el costo
COSTO-BENEFICIO
con
las
consecuencias
en
términos
•
sala de recuperación.
Ofrece los mayores benéficos al mejor precio posible.
Tiempo de retraso en
•
Tratamiento
efectos
secundarios
monetarios
•
Hospitalizaciones
no
previstas Costos intangibles: • Precio
de
la
incapacidad •
•
COSTOEFECTIVIDAD
Costo por unidad de resultado Costo
COSTO-UTILIDAD
Precio de una muerte
la respuesta más
favorable y su costo se ajusta a la disponibilidad de recursos.
la
satisfacción de las necesidades de los usuarios.
1
por
Obtiene
Precio de la invalidez
Satisface exigencias con la calidad que se está dispuesto a pagar.
Precio que el usuario está dispuesto a pagar por la satisfacción de sus necesidades
Eisenberg JM: Clinical economics: A guide to the economic analysis of clinical practices. JAMA 262:287986, 1989
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2
Watcha M: Cost minimization, cost-benefit and cost-utility analyses. Ambulatory anesthesia and surgery. Saunders 1997: 648-72 3 Johnstone RE, Jozefczyk KG: Costs of anesthetic drugs: Experiences with a cost education trial. Anesth Analg 78:766-71, 1994 4 Greco PJ, Eisenberg JM: Changing physicians' practices. N Engl J Med 329:1271-4, 1993 5 Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ, Barber ND, White DC: Low flow anaesthesia. Practice, cost implications and acceptability. Anaesthesia 46:1009-12, 1991 6 Weiskopf RB, Eger EI, II: Comparing the costs of inhaled anesthetics. ANESTHESIOLOGY 79:1413-8, 1993 7 Dion P: The cost of anaesthetic vapours. Can J Anaesth 39:633-4, 1992 8 Houck CS, Wilder RT, McDermott J, Berde CB: Intravenous ketorolac in children following surgery: Safety and cost savings with a unit dosing system (Abstract). ANESTHESIOLOGY 79:A1139, 1993 9 Tait AR, Tuttle DB: Preventing perioperative transmission of infection: A survey of anesthesiology practice. Anesth Analg 80:764-9, 1995 10 Roizen MF, Schreider B, Austin W, Carter C, Polk S: Pulse oximetry, capnography and blood gas measurements: Reducing cost and improving the quality of care with technology. J Clin Monit 9:237-40, 1993 11 Sawaki Y, Parker RK, White PF: Patient and nurse evaluation of patient-controlled analgesia delivery systems for postoperative pain management. J Pain Symptom Manage 7:443-453, 1992 12 Watcha MF, Smith I: Cost effectiveness analysis of antiemetic therapy for ambulatory surgery. J Clin Anesth 6:370-7, 1994 13 Melnick B, Sawyer R, Karembelkar D, Phitayakorn P, Uy NTL, Patel R: Delayed side effects of droperidol after ambulatory general anesthesia. Anesth Analg 69:748-51, 1989 14 Detsky A, Naglie I: A clinician's guide to cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 113:147-54, 1990 15 Robinson R: Cost effectiveness analysis. BMJ 307:793-5, 1993 16 Jolicoeur LM, Jones-Grizzle AJ, Boyer JG: Guidelines for performing a pharmaco-economic analysis. Am J Hosp Pharm 49:1741-7, 1992 17 Bass EB, Pitt HA, Lillemoe KD: Cost effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy (Review). Am J Surg 165:466-71, 1993 18 Sung YF, Reiss N, Tillette T: The differential cost of anesthesia and recovery with propofol-nitrous oxide anesthesia versus thiopental sodium-isoflurane-nitrous oxide anesthesia. J Clin Anesth 3:391-4, 1991 19 Joshi GP, Smith I, atcha MF, White PF: A model for studying the cost-effectiveness of airway devices: Laryngeal mask vs. tracheal tube (Abstract). Anesth Analg 80:S219, 1995 20 Robinson R: Cost-utility analysis. BMJ 307:859-62, 1993 21 Robinson R: Cost-utility analysis. BMJ 307:859-62, 1993 22 Orkin FK: What do patients want? Preferences for immediate recovery (Abstract). Anesth Analg 74:S 225, 1992
