U N I V E R S I D A D

V E R A C R U Z A N A

Servicios de Salud de Veracruz Hosp. Regional de Alta Especialidad de Veracruz

Traqueostonria Teinprana vs Traqueostomia Tardia en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Veracruz"

TESIS DE POSTGRADO Q u e para o b t e n e r el T i t u l o de la E s p e c i a l i d a d de:

GIRUGIA GENERAL Presents:

0

Asesor de Tesis:

Asesor Metodologico:

V E R A C R U Z , VER.

F E B R E R O 2009

N ° REGISTRO H R V : .

N ° REGISTRO C E 1 F R H 1 S : .

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL R E G I O N A L D E ALTA ESPECIALID1DAD D E VERACRUZ

J l V

JEFATURA DE E N S E t i A N Z A , I N V E S T I G A C l C N Y CAPACITACI6N

E r m ^

c o o r d i n a c i O n DE i n v e s t i g a c i 6 n

Ti'TULO DE LA TESIS: T r a q u e o s t o m i a t e m p r a n a vs. I n t u b a c i o n proioi\a,nda en p n c i e n t e s en unidnd d e c u i d a d o s l a t e n s i v o s h o s p i t a U z n d o s en la UC1 del h o s p i t a l txenecal d e Venicrn?,.

NOMBRE DEL INVESTiGADOR RESP0N3ABLE Dr. Jose Anibal Figueroa Pilar NOMBRE DEL DIRECTOR DEL PROYECTO: Dr. S6cra(es Gutierrez Caslro

.

NOMBRE DEL ASESOR METODOLOGICO: Dr. Francisco Barrios Pineda NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE SERVIClO Dr. Joaquin Valeric Urerta

REVISADO POR:

Dr, Francisco Barrios Pineda

FECHA:

9 de Fobrero dal 2009

DtCTAMEN:

AorobadQ.

_..

FIRMA:

JEFE DE ^NSENANZA'E INVESTIGACI6N Dra. AmjxarttSaucetjoAmozcua

EL DIBECTX3R DEL HOSPITAL Dr. Joa6 Z.o'mora, J6uffiaul

Con copia para: Subdirecci6n do Enseftarua, Invosltgacidn y Capocilocidn.Comisidn da Irv/osligacion y Biodlica dol Hospital.

N ° REGISTRO H R V :

N° REGISTROCEIFRHIS:

SERVlCiOS DE SALUD DE VERACRUZ H O S P I T A L R E G I O N A L D E ALTA E S P E C I A L I D I D A D D E VERACRUZ JEFATURA DE ENSENANZA, INVESTIGAC16N Y CAPAC1TACI6N

COORD1NACI6N d e H. Veracruz. Ver. a

19

de

investigaci6n

Enero

del ano _ 2009

C. DR.:

ASUNTO: Asesoria y Direcci6n de Tesis de Posgrado. Me permiio solicitar a usted la Asesoria y Direccidn de la investigacidn que deseo abordar, misma que servira de base para la preparacton de mi Tesis Recepcional, tal como lo marca la NOM-090-SSA1-1994, requisito indispensable para el t6rrnino del Curso de Especializacion que realizo en esta Unidad de Salud. Titulo del Proyecto: Tragucosiomiivtcmpronn vs. Intubacklu pcolonuada.pjg.|ii\ciQmga.Qn unidad de cuidudos intensivos hospitalizndQ.s cit la UCi del hospital tttiiicml dft Yomuruz,

De la Especialidad de: Cirugia .General,

Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi petici6n con al fin de dar inicio y presentarla en los tiempos establecidos, Agradeciendo de anlamano an atoncidn y apoyo para la realizacidn de este Trabajo.

DR. {A

Con copia para: Subdirocci6n do Ensoflonza, lnvosligaci6n y Capocilaci6n. Comisi6n de Invesligaci6n y Bio6lica dol Hospital.

ir.

S E C R E T A R I A D E S M O I D DE V E R A C R U Z H O S P I T A L G E N E R A L DE V E R A C R U Z

D E P A R T A M E N T O DE B N S E ^ A N Z A E INVEST1GACSON C O O R D I N A T I O N DE P O S G R A D O E INVBSTIGACION

T E S I S DE P O S T G R A D O E S P E C I A L I D A D M-l C 1 R U G I A G E N E R A L

" T r a q u e o s t o m i a t e m p r a n a vs. T r a q u e o s C o m i a uirdia y/o Imiibncii'm prolongiida p u c i e n t e s e n u n i d a d d e e u i d a d o s int.onsivos h o s p i i a l i z a d o s on la U O I d e l H o s p i i a l G e n e r a l d e Vcracrvu'.,"

lNVESTlGADOR Dr. Jose Aiill3.il Fij'tioum Pilar. A S E S O R I.S Dlt T E S I S Dr S6ci,ikib Gulluiitt,' C a i t r o , 1 , 1 Dr Francisco Jnvicr Dnrnos Pineda 111

1. Knlilcnlc dt 4" Alio lie Cinigla Cote, all lu>|.llal lifgliinal ilr Vcrnri in. SKKVUII. 1. Jtlcdc la llimlsd dr Cul.laoi lm?nil\«s. Iloipllal Hcglmisl ilr \ i..,.n,/ riKiiVICIt .1 CoonJInatlor df in\riii;:;Hi(m Hospital Hi'^lonftl di* Veiai-ni/ SI'MTK

IND1CE

INTRODUCTION

I

ANTECEDENT ES

.1

J USTIF1CACI ON

5

OBJET1VOS

MATERIAL Y M E T O D O S

.

to which 1 c o m p a r e tho associated m o r b i d i t y , ventilator days, days of stay tn ICU, days u u d e r s e d a t i o n and incidence pneumonia

in

those

with

prolonged

intubation

and

/

or

late

of

tracheostomy.

R E S U L T S . T r a c h e o s t o m y was p e r f o r m e d in 28 patients and I 7 M, I I l'\ The a v e r a g e ago w a s 4 6 . 3 9 years (18*76). The main d i a g n o s e s were 12 patients in the T E C , polytiauniatis'ed in 7, s e p s i s in 4 . G l a s g o w ' s rating averaged 7.85 (6-0). Early t r a c h e o s t o m y was p e r f o r m e d 11 (30 3°o) and 17 late ( 6 0 . 7 % ) . TTH paiienls required on a v e r a g e 6 2 d a y s of A M V , and the T T A of 9 . 6 days (P < 0 . 0 0 i ) . T h e a v e r a g e ICU stay w a s 7.5 days (2 42) m ihe TTH g r o u p and 1 1.23 d a y s (2.01) of the T T A (P - 0 001) The incidence of ventilator••associated pumimoimi w a s 0 m the T T E g r o u p and 3 patients (17 3 % ) m the T T A with a P 2 patients ( 1 8 % )

m the early t r a c h e o s t o m y

0 14 The mortality was

g r o u p and 2 p a i i c n u

(II )%)

in the

late

t r a c h e o s t o m y ( F = 0'.63). DVSCtJSSlON. This study found that early t r a c h e o s t o m y o f f e r s several b e n e f i t s over the late t r a c h e o s t o m y and prolonged intubation and to note that patients with early t r a c h e o s t o m y reduced ICU stay and less days of A M V and t h e r e f o r e less use of sedation into account the results in p n e u m o n i a mortality and rate of these were not statistically significant. C O N C L U S I O N . In this population the realization of Early T r a c h e o s t o m y reduces days of mechanical

ventilation and stay in the ICU

with regard

to iho late t r a c h e o s t o m y .

Noi

d e m o n s t r a t e d a reduction in the incidence of p n e u m o n i a or mortality. Requires a study Willi larger s a m p l e to d e m o n s t r a t e this association.

1. I n t r o d t i c c i o n . La traqueostomia es tmo de los procedimiemos qmrurgicos mas eonu'mmente practicados en paciemes Crittcos. En difcrenlcs series a nivcl nacional e imcrnacional, la prcvalcncia reportada oscila emrc 10% y 20%"^, antique puede ser mayor en algunos subgnipos de c n f e r m o s c o m o aquellos eon trauma ( 2 4 % a 4 8 % )

En el eurso de

hospitalizacion en UC1, los paciemes bajo vetuilacion mccAnica, son sometidos a traqueostomia

despues de un lapso prolongado de intubacion orotraqueal que en

promedio cs de 10 dias, se constdera c o m o traqueostomia temprana aquella que se realist en pcriodo menor a 72 horns de estancia en UCI. La intubacion orotniqucal presema varias d e s v e m a j a s c o m o son. neumonia asociada al ventilador, mayor ticmpo de estancia cn UCI, mayor uso de sedantes, mas dias con apoyo ventilatorio asi como lesiones tie la cavidad oral, larmge. iraquca, y contleva el ricsgo de oxitthacu\u a e c u l o u i a t , t.a traqueostomia ofrccc ciertas vemajas como: permite la alimcntacion por la via oral, facilita la lugiene de la via rcspiratona, mcjora de la comunicacitSn del paciento; antique no estA cxcrtta de Complicacioncs c o m o itaqueomalaeia, iitfcccidi) en ol Area (lei esioma, neumotorax y cnfiscma subcutAneo. La neumonia asociada a vcntilacuSn cs la neumonia que se desarrolla on un pacienla sometido a ventilacidn mccAnica dospues de 48 horns tie la intubncidn. El 20% do los paciemes intubados la prcseman, la mcuieiicia de uoiimonla en pacioiitos quo recibieron intubacion endotraqueal, por si sola mcrcmenta el n e s g o do notinionia nosocomial casi sieie vcccs Por otra parte ocasiona disconfort al pacicnte. y un mayoi rcqtierimionto tlol into de sedantes Los cstudios rcahiridoiJ prcviamcntd, c o m p a n m d o la tniquooiitoiiiia ioinpraiia con la intubaci6n prolongada y tntqueoislonlia tardla, ban lentdo incouvdiiidiiidii como: inclusion de pcqucftos grupos de pacicntcs, fallas de disefto, ftilui de aleatorizacii'in. La traqueostomia es una de las cirugias m i s aiuiguas. su pi'Acttca e indicaciones ban sido modificadas a lo largo del ticmpo.

Gracias al avancc de la mcdicina imcnsiva, aetualmcme es posible brindar a mtcstros e a f e r m o s s o p o n e vital por largos periodos de ticmpo. En cste cscenarto una proporeidtt considerable de pacicntcs Critieos pucden rcquerir intubacion translaringea y veiuihicicSn mccanica ( V M ) prolongada. Varios c s t u d i o s * ' * h a n

reportado que la

realii'.acion

temprana de una traqueostomia en pactemes scleccionados puede acortar el tiempo de VM y reducir la estadia cn la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Incluso nlgunos invcstigadorcs han cncomrado una mcnor incidencia de netunonia asociada a VM y una rcduccidn dc la

rnortalidad.

2. A n t e c e d e n t e s . Las primeras traqucotomias sc atribuyen a los egipcios 3.500 aftos amcs dc Cristo y postcriormcmc se mcncionan eu cl libra s a g a u l o UuuU'i cl Rigvcdn del seg.vu\do twilevuo amcs dc Crisio. dcspues se describe la cirugia en los escriios de Galcno y Arnietis en el s e g u n d o siglo dcspues de Cristo. Los cscasos eonocintientos dc anatontia y los ntalos resultados evitaron su nso. La primcra traqueostomia exitosa fuc realixsula en 15-16 por Antonio Musa Brasavola. medico italiano. Trousseau en IS00 rcfierc la salvacion de 50 nifios con diftcria gracias a la trnqucostomia. Por los trabajos de Chevalier Jackson solo hasia 1920 se ncepto el procedimiento y sc dclinearon las indicacioncs (3, 'I). El t i r m i n o viene del griego "trachea

nrteria"

que siguiflca artena gruosa y "tome"

que signifies!

c o n a r . el t e m i m o corrccto pant cl procedimiento es entoncos traqucotoiula si va a ser temporal. Si va a ser permanente el tcrmino traqueostomia es el indiendo ya quo iitiliwt la palabra "esioma"

que signified boca o apcrtuni. La primera Irnqucoslomlit perculAnca fuc

imcmada en 1955 por Sheldon, Iticgo fuc popttlarissada por Ciaglia en 1985 ( I , 2).

La alta

rnortalidad

tnicial dc In t4cnica dismimtyo evumdo en 1909 Chovsilior Jackson

d e s c n b i o la discccidn muscular para acccder a la traquea bryo visuiiliwiciini direeta, mejorando la seguridad del proccdimiciuo Su

uso en la UCI

sc plantcn

ante asistencm

vcntilntoria

nieet'uiien

prolongada,

obstniccidn dc la via a6rea superior, inniinn uuktlo-Ik-mi, perdidii de lefloios proicctoita de la via acrea etc Ha sido demostrado cn pacicntcs luiultos con cnfcrmediid noiiioldgien o extra neilrolAjiiea que r e q u m e r o n soportc vciuilittono por ticmpo prolongado, quo la iniquooidoinin fneililn cl rctiro de la vcntilacidn mcciinica y la dcsconcxidn, niejora el conlbri del pacicnlc, facilita la aspiracidn de secrccioucs y da seguridad

sobrc In via a6rca asi

como

disnnnucidn dc neumonia asociada al vcntilador la cual sc define c o m o una neumonla que se dcsarrolla cn tin pacicmc somctido a vcntihiciOn mcciinica dcspues dc '18 horns de la inltibacidn.

Aciualmcntc. c! proccdimicnio a ciclo abicito y via percutanca (1,2) son las tecnieas uiilizadas en paciemes adulios; a m b a s son scguras. con indicacioncs prccisas y c o n p o c o o ningun riesgo en manos cxperimentadas (3,-i). En nuestro esmdio c o m p r a m o s

la iraqueoslomia

temprana

vs. lardia e intubacion

prolongada c o m o mcdida para disminnir los indices de neumonia asociada al vcntilador, dias de cstancia en UCI. menor uso de sedncion, y dias de uso de vcntilador.

3. J U S T I F I C A C I O N

Los pacietites en UCI f r e e u e m e m e m e requiercn de ventilaciou mecauica por periodos prolongados de ticmpo mas de l-t dias, con la principal indicacidn de proteccion de la via acrea, c incapacidad para vcntilacion espontanea, por lo que mas del 6 5 % de csios paciemes seran sometidos a tniqueostomia c o m o parte de un mnncjo cu esta unidad. La i m p o n a n c i a de realizacion de traqueostomia temprana radica en que la tasa de complicacioncs rclacionadas con la intubaci6n proloitgada c o m o Neumouias c o m o la principal pudiera reducirse con la tniqueostomia temprana. Hay cvidcncia cn otros hospitales

con algunas series en las cuales sc exponc la

i m p o n a n c i a de realizar Traqueostomia

temprana en comparaciAn con la intubacidn

prolongada de ahi la i m p o n a n c i a de realizar futuro rcalizarla de nianera r u t m a n a .

cste cstudio en nucstro hospital y asi cn

4. O B J E T 1 Y O S

General: 1. Comparar si la iraqueosiomia remprana reduce el indice de morbimorlalidad paciemes que amcritan UCI.

Especificos:

a. Determinar dias en UCI

b. Determinar dias con apoyo ventilatOrio.

c. Indice dc neurnonias.

d. Dias Bajo sedacion

5. M a t e r i a l y M e t o d o s .

Se rcalizo un cstudio prospectivo. longitudinal, c o m p a r a t i v e V observacional, en el que se incluyeron a pacicntcs de a m b o s sexos mayores dc IS aftos ingrcsados en la UCI del Hospital General de Alta Especialidad de Veracruz con cualqtiier diagnostico que amcritarott intubacion orotraqucal por mas de 7 dias, con califieaciou dc S o mcnotr en la cscala de Glasgow modificada al ingreso a UCI y cn los que se predijo por su gravedad que rcqucririan ventilacion mecanica prolongada, Se dividitS a la poblaciou dc pacicntcs en dos grupos. En el p n n t e r o sc realizd traqucotomta en los primcros 5 dias (traqueostomia temprana o T T c ) y el segundo grnpo a los que se realiz6 traqucotomia dcspucs del 5° dia (Traqucotomia tardia o TTa). El periodo dc cstudio lue el comprendido del

1 dc j u l i o del 200S al 31 de Enero del 2000. Se c o m p a r t la morbimortalidad

asociada: dias dc ventilacion mccAnica, dias de estancia cn UCI, dias bajo scdacitin c incidcncia

de n c u m o n i a s con aquellos con intubacidu prolongada. Ea iuformacidn se

rccolecto cn un formato (ancxo 1); dondc lue auotado Condicioncs de ingreso a UCI: n o m b r e . cdad, sexo, diagntSstico. fcclia dc inicio de patologia, leclta de ingreso a IJCI, fee ha de traqucotomia, Glasgow al ingreso, y dias de cspera dc la traqueotomla en lo pacicntcs del grupo tardio. Se regtstraron las condicioncs de cgrcso de IJCI: Vivo o m u c n o . Glasgow , N e u m o n i a . dias de sedncion, dias vcntilador y icmc\ib»ci6n, los dittos rccabados fucron vaciados cn una base de datos para su rmalisis ostadistico.

6. R e s u l t a d o s . Durante e! pcriodo de estudio en hi Unidad de Cuidados huensivos se rcalizaron traqueostomia a 2S pacicntcs 17 hombres y 11 mujcres. El promedio de edad fuc de 46.30 anos, rango de IS a 76 aflos. Los principales diagnosticos fucron trauma cnmeocttcefalico cn 12, pacicntcs politraumatizados en 7 y ehoque scptico en 4 (labia I). La califtcacion de Glasgow fue en promedio de 7.S5, con rango dc 6 a 0. Sc rcalizaron 11 tntqueosiomias tcmpranas (30.3%)

y 17 tardias (60.7%). Los pacicntcs con traqueosiotma temprana

rcquiricron en promedio 6.2 dias de vcmilacion mecanica, y los dc traqueostomia tarditt 0.6 dias (P< 0.001). El promedio dc cstancia en UCI fue de 7.5 dias ( D E 2.42) en el grupo de traqueostomia temprana y de 11.23 dias (DE 2.01) el dc irnqueostotma tardia (Pi 0.001). La incidcncia de Hemitonia asociada a ventilndor

fuc dc 0 cn el grupo dc

traqueostomia temprana y 3 pacicntcs (17.3%) en cl dc traqueostomia tardia con una P 0.14. La rnortalidad fue de 2 pacicntcs (1S%) cn el grupo de traqueostomia temprana y de 2 pacicntcs (11.7%) cn cl dc traqueostomia tardia (P'

0.63). (Tallin 2) . Por ser una

mucstra pcqucAa no sc pttdo cstablcccr asocincidn mediantc regresii'm logistica outre In rcalizacion de traqueostomia temprana y las variables dcsenlacc.

S. Amilisis. Dc acucrdo a los resullados obteuidos en nucstro estudio la

traqueostomia

temprana es un procedimiento titil en pactciues en UCI ya que reduce significativnmente los dias de cstancia cn este servicio asi c o m o los dias dc A M V . menor uso dc sedaeion y dismmtiye el indice de neumonias. En tin trabajo publicado por

Suleiman y cols, cn la rcvista Crit. Care Med.

Agosto 2004, los dias de ventilacion mecanica y dins de hospitalizacion en UCI

fucron

6.S y 7.6 respcctivaincnse cn promedio para iraqtieostotnia temprana. En nucstro trabnjo sc observe 6.7 y 7.5 respectivamcntc lo cual es uuiy similar adcmils se cucontro difcrcncia cn c u a m o id promedio de neumonias, Suleiman reportn tin 5 % y uosotros 0 sin e m b a r g o nuestra nntestra es mcnor. Yassen publico en Agosto del 2004 un trnbnjo cn cl cual los dins de vcntilaeiiSn mecanica y cstancia cn UCI fucron de ( ),6 con una I4