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UTAH TOBACCO QUIT LINE FAX REFERRAL FORM Fax Number: 1-800-483-3076 FECHA DE ENVÍO:_______/_______/_______

Información del proveedor de servicios médicos: NOMBRE DE LA CLÍNICA/HOSPITAL

CONDADO DE CLINICA/HOSPITAL

NOMBRE DEL PROVEEDOR

NOMBRE DEL CONTACTO

NUMERO DE FAX DE CLINICA/HOSPITAL

NUMERO DE TELÉFONO DE CLINICA/HOSPITAL

SÍ

SOY UNA ENTIDAD CUBIERTA POR HIPPA (POR FAVOR MARQUE UNA)

NO

NO SÉ

Información del paciente: NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO

GÉNERO

M DIRECCIÓN

CIUDAD

TELÉFONO PRINCIPAL

CASA TRAB CEL

LENGUAGE DE PREFERENCIA (POR FAVOR MARQUE UNO)

CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO SECUNDARIO

INGLÉS

F

ESPAÑOL

CASA TRAB CEL

OTRO

Al participar en este programa, entiendo que los resultados de mi información tal vez sean compartidos con mi proveedor de salud para ayudar con mi tratamiento. _____

Estoy listo para dejar el tabaco y pido que la Utah Tobacco Quit Line me contacte para ayudarme.

(Iniciales)

_____

Yo NO autorizo que Utah Tobacco Quit Line me deje mensajes cuando me llame.

(Iniciales)** Al no poner sus iniciales, usted está permitiendo que línea le deje un mensaje cuando le llame.

FECHA:_____/______/______

FIRMA DEL PARTICIPANTE:

Utah Tobacco Quit Line le llamará. Por favor marque el mejor horario para llamarle. NOTA: La línea para dejar el tabaco trabaja los 7 días de la semana. Las llamadas durante el fin de semana podrían estar fuera del horario que usted marcó. 6AM – 9AM

9AM – 12PM

12PM – 3PM

FAVOR DE LLAMARME DENTRO DEL HORARIO MARCADO AL (MARQUE UNO):

3PM – 6PM

Teléfono Principal

6PM – 9PM

Teléfono Secundario

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