Buenos Aires, a los …… días del mes de Mayo de 2016

SOLICITUD SUSCRIPCIÓN PREFERENTE DE NUEVAS ACCIONES DE INVERSORA JURAMENTO S.A. En mi carácter de tenedor de cupones de acciones ordinarias y escriturales INVJX, solicito a Invertir Online SA Sociedad de Bolsa dé curso a la siguiente solicitud de suscripción de Acciones que inicia el 02/05/2016 y se extenderá hasta el 10/05/2016, la cual declaro y manifiesto conocer y aceptar en todos sus términos. Por lo expuesto solicito (seleccionar con una X la opción que corresponda y tachar lo que no corresponda): Suscribir por derecho de preferencia y participar en el prorrateo por derecho de acrecer con tope máximo Suscribir por derecho de preferencia y participar en el prorrateo por derecho de acrecer hasta el 100% Suscribir por derecho de preferencia y no participar en el prorrateo por derecho de acrecer con tope máximo

Datos a tener en cuenta para cursar la solicitud: Número

de

Documento/CUIT/CUIL:………....................................................................................................... Detalle de las acciones de titularidad del solicitante de la suscripción: Especie

N° Comitente

Cód. Cupón

Denominación

Clase

31024

Derecho de suscripción

B

Tenencia Cupones (VN)

Acciones Ordinarias suscriptas por el derecho de preferencia (VN)

Máximo de prorrateo de acciones por el derecho de acrecer (VN)

Inversora Juramento

Precio de suscripción:

$ 6,9323 por cada nueva acción

Comisión de Invertir Online:

1% sobre el monto suscripto, más IVA (mínimo $50 + IVA).

Relación de suscripción (a):

1 Nuevas Acciones (NA) por cada 8,1624617358 cupones de tenencia (a) No se toman en cuenta las fracciones inferiores a 1 (una) Nueva Acción que surjan de dicha relación.

Forma de pago del precio, de la suscripción por derecho de preferencia: a)

Cantidad de NA suscriptas por el derecho de preferencia: VN ……….

b)

Mediante débito de mi cuenta comitente Nº ……… en Invertir Online S.A. SB, de los ($) Pesos, más la comisión e IVA.

Forma de pago del precio, de la suscripción por derecho de acrecer: a)

Cantidad máxima de NA que se solicitó suscribir por el derecho de acrecer: VN ……

b)

Mediante débito de mi cuenta comitente Nº ……. en Invertir Online S.A. SB, de los ($) Pesos, más la comisión e IVA.

A tales efectos autorizo en forma irrevocable se proceda a la inmovilización del monto máximo de la suscripción, comisión e IVA, en mi Cta. Comitente Nº …………… en Invertir Online S.A. SB, por ($) Pesos $ ……... hasta la fecha en que la sociedad emisora dé a conocer la adjudicación de acciones por el derecho de acrecer y el monto suscripto. Manifiesto expresamente mi autorización para el débito de los cupones, del precio de suscripción definitivo en las subcuentas comitentes correspondientes, y de cualquier otro importe total que resulte de la presente solicitud. Declaro conocer y aceptar en todos sus términos los plazos y condiciones estipulados por la sociedad emisora, siendo de mi exclusiva responsabilidad la correcta integración de la presente solicitud, eximiendo a Invertir Online S.A. SB y a Caja de Valores de cualquier tipo de responsabilidad al respecto, como asimismo del resultado de la inversión solicitada. Declaro que la instrucción impartida por la presente constituye una decisión de carácter de individual, adoptada sobre el asesoramiento profesional proporcionado por mis propios asesores. Verificó Identidad y Firma

................................................................................ Firma y aclaración del Tenedor de los cupones