SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

CLUB DE CONQUISTADORES “EBEN-EZER” NARVARTE PERÍODO 2017

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SOLICITANTE

favor de llenar con letra de molde

Datos Generales

Nombre completo: ______________________________________________________________________________________ nombre (s)

apellido paterno

apellido materno

Dirección (calle y número): ______________________________________________________________________________________

Colonia:______________________________________

C.P.:__________________________________

Teléfono casa/celular (conquistador):________________________________________

Cumpleaños: _____ _____ ____ día

Datos Escolares

mes

año

Correo electrónico:

Edad:_________

Nombre de la escuela: __________________________________________________________________

Grado: _______________________________________________________________________________ Datos religiosos

¿Eres adventista del séptimo día?

Si ________

¿Eres bautizado?

No ________

Si ________

No ________

¿Padeces alguna enfermedad?: ¿Cuál? ___________________________________

No ________

Datos preventivos

¿Eres alérgico a algún medicamento?

¿Cuál? ______________________________

¿Regularmente debes tomar algún medicamento? ¿Cuál? ______________________

No ________

No ________

En caso de emergencia avisar a: _____________________ Tel./Cel.: __________________________ Datos del club

¿Cuál es la clase de la que te investiste actualmente?

_____________________________________

Datos extras

¿Tienes algún seguro médico o de vida?

Si ________

No ________

¿Cuál y que incluye? _________________________________________________________________

Talla (playera) chica, mediana, grande; de adulto o de niño: __________________________________

PADRES

Datos padres (ó tutor)

Nombre de tu papá: ________________________________________________________________________ Teléfono(s) del trabajo : _________________________________ Celular:______________________________ Correo electrónico: _________________________________________________________________________ Nombre de tu mamá: _______________________________________________________________________ Teléfono(s) del trabajo : _________________________________ Celular:______________________________ Correo electrónico: _________________________________________________________________________

CONVENIOS DE ACEPTACIÓN

ACEPTACIÓN DEL PADRE O TUTOR

Como padre, entiendo que el programa del club de conquistadores es activo y que incluye diversas actividades obligatorias y necesarias, tales como: actividades de ayuda a la comunidad, educativas, recreativas y de campismo (caminatas, campamentos, excursiones, etc.) Acepto y prometo colaborar ayudando a mi hijo(a) a observar las reglas de la organización del club de conquistadores.

ACEPTACIÓN DEL SOLICITANTE

Como solicitante, deseo unirme al club de conquistadores “Eben-Ezer” de la iglesia de Narvarte, y prometo observar el voto y la ley del club. De no ser así acepto que se me sancione, conforme está estipulado en el reglamento interno.

Nombre completo del padre o tutor y firma

Nombre completo del solicitante y firma

México, D.F. a ________ de ________________ de 2017