Nombre de Oficina

Código de Oficina

N° MIS

N° de Solicitud RIF: J-000029490

Fecha

SOLICITUD DE CRÉDITO - LÍNEA AUTO BANCARIBE (PERSONA JURÍDICA) Nombre/ Razón Social: Teléfono:

DATOS DEL CONCESIONARIO Dirección:

N° RIF: Fax:

Correo electrónico:

Nombre del Vendedor:

Cédula de Identidad:

V Marca: Monto de cuota inicial Bs.:

%: Plazo promocional:

N° de Cuenta Corriente del Vendedor (en caso que aplique):

E DATOS DEL VEHÍCULO A FINANCIAR Año:

Modelo:

Tasa promocional:

N° de Cuenta Corriente (en caso que aplique):

Monto a financiar Bs.:

%:

Tipo de Vehículo

Si Año:

Modelo:

Monto de cuota inicial Bs.: Tasa promocional:

%: Plazo promocional:

Monto a financiar Bs.:

Si Año:

Modelo:

Tasa promocional:

%: Plazo promocional:

Monto a financiar Bs.:

Si Año:

Modelo:

Tasa promocional:

%: Plazo promocional:

Monto a financiar Bs.:

Si Año:

Modelo:

Tasa promocional:

%: Plazo promocional:

Monto a financiar Bs.:

No Precio del Vehículo:

%:

Tipo de Vehículo

Plazo de financiamiento:

Requiere financiamiento de seguro:

Nuevo

Si DATOS DEL SOLICITANTE N° NIT:

Razón Social:

N° RIF:

Nombres / Primer y Segundo Apellido del Representante Legal:

Cédula de Identidad:

V

Plazo de financiamiento:

Requiere financiamiento de seguro:

Nuevo

Monto de cuota inicial Bs.:

No Precio del Vehículo:

%:

Tipo de Vehículo

Marca:

Plazo de financiamiento:

Requiere financiamiento de seguro:

Nuevo

Monto de cuota inicial Bs.:

No Precio del Vehículo:

%:

Tipo de Vehículo

Marca:

Plazo de financiamiento:

Requiere financiamiento de seguro:

Nuevo

Monto de cuota inicial Bs.:

No Precio del Vehículo:

%:

Tipo de Vehículo

Marca:

Plazo de financiamiento:

Requiere financiamiento de seguro:

Nuevo Marca:

Precio del Vehículo:

No Actividad a la cual se dedica la empresa:

Número de Cuenta del solicitante (en caso de aplicar):

E

Cargo del Representante Legal:

Dirección (Urbanización, Sector, Barrio):

Avenida:

Calle:

Nombre Edificio / Casa:

Piso / Apto:

Ciudad:

Estado:

Punto de Referencia:

Teléfono (s):

Correo Electrónico:

Desde:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL SOLICITANTE Tipo de Cuenta: Número de Cuenta:

Desde:

Ahorro Corriente Tipo de Cuenta:

Otra

Institución:

Otra

Desde:

Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Ahorro

Otra

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

Cédula de Identidad:

V

Corriente

Número de Cuenta: Número de Cuenta:

DATOS DEL FIADOR Nombre del Cónyuge:

E

Cédula de Identidad:

Nombre del Cónyuge:

E

E

Teléfono:

Cédula de Identidad:

V

Nombre del Cónyuge:

E

Cédula de Identidad del Cónyuge: V

Dirección:

E

Teléfono:

Cédula de Identidad:

V

Nombre del Cónyuge:

E

Cédula de Identidad del Cónyuge:

V

Dirección:

Fecha de elaboración: 30/09/2010

Cédula de Identidad del Cónyuge:

V

Dirección:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

E

Teléfono:

V

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

Cédula de Identidad del Cónyuge:

V

Dirección:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

Zona Postal: Correo Electrónico:

Institución:

Institución:

Parroquia:

E

Teléfono:

Versión: 01

Código: F-000780

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N° de Solicitud

FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD El Solicitante declara: autorizo expresamente a Bancaribe, o a la persona que a tal efecto éste designe, para que, en cualquier momento: (i) corrobore la fidelidad de la información, sea ésta pública o privada, relativa a mis relaciones comerciales, financieras y socioeconómicas, que pueda servir de base para su aprobación; (ii) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar el riesgo crediticio; (iii) suministre toda la información mencionada a cualquier central de información crediticia; y, (iv) conserve, tanto en su sede como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar que la información suministrada es fiel, y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas. Lugar:

Fecha:

Firma del Solicitante

Firma del Fiador

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE (Resolución del Crédito) Aprobado

Aplazado

Negado

Número de Cuotas Mensuales:

Monto a Financiar Bs: Tasa de Interés Fija Promocional:

OBSERVACIONES:

Comisión FLAT (%):

Plazo de Financiamiento - Años:

Plazo de Interés Promocional: FIRMA DE APROBACION:

Fecha:

Fecha de elaboración: 30/09/2010

Versión: 01

Código: F-000780

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