SISTEMA FIBRINOLITICO Hematología Clínica 2013 Ivan María Victoria
Función del SF Lisar la malla de fibrina Participa en varios procesos biológicos: Reparación de tejidos Embriogénesis Angiogénesis Invasión tumoral
Plasminógeno Inhibidores de los activadores del Plg
Activadores del Plg • Vía extrínseca
PAI1, PAI2, PAI3
t-PA, u-PA
• Vía Intrínseca
C1 Inhibidor
Sistema de contacto
Sobre el FXII
• Vía exógena SK, UK, t-PA rec
Plasmina
Inhibidores de la Plasmina a2AP, a2M
TAFI , HRGP, TIMs
PLASMINÓGENO -Zimógeno de la Plasmina, principal componente del sistema fibrinolítico -Glicoproteína de una cadena de 92 KD (Glu-Plg), que se convierte por proteólisis en varias formas de Lis-Plg -Síntesis hepática -Tiempo de vida media: 2 días - Se codifica en el cromosoma 6q26, gen estrechamente relacionado a la Lp(a) -La Plasmina cliva la unión Lys76-Lys77 originando Lys-Plg: más activo 10 y 20 veces que Glu-Plg, de mayor afinidad por receptores celulares y de menor vida media - Se activa a Plasmina (2 cadenas) por ruptura de la unión Arg561-Val562
PLASMINÓGENO PM 92 KD Concentración plasmática: 200 mg/ml
Desde el dominio N- terminal presenta: Una región lineal de 80 aa, 5 dominios kringles numerados del 1 al 5; Uno de alta afinidad en el KI que une: Fibrina, AP, receptores celulares (anexina 2) y 1 de baja afinidad KIV Plasmina: presenta el sitio activo His, Asp, Ser
Plasminógeno VN= 80%-120% ( 200 μg/ml) • No varía con edad ni sexo • Sólo en el recién nacido está disminuido Niveles aumentados Niveles disminuidos -Gestación -Fibrinólisis primaria, secundaria -Anticonceptivos orales -tratamiento trombolítico -Esteroides -enfermedad hepática -l-asparaginasa Alteraciones congénitas ( muy baja prevalencia): Displasminogenemia
ACCIÓN DE LA PLASMINA *HIDROLIZA enlace C-terminal de LYS-ARG de FIBRINA y OTRAS PROTEÏNAS: Fibrinógeno Factores II, V y VIII Componentes del complemento Quininas - ACTIVA MATALOPROTEINASAS( degrada matriz EC) - PROTEOLISIS EXTRACELULAR: Ovulación Implantación Reparación tisular Angiogénesis - VINCULACIÓN CON PATOLOGÍAS: Metástasis Aterosclerosis
Acción de la plasmina sobre el Fibrinógeno
p la s m in a
E D
E
D
D
D
D
E
A + B D D
Y fp
E
D
tr o m b in a
p la s m in a
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F X IIIa
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X0 Y0
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X fp
E
p la s m in a
D
D
D
D IM E R O D
D
D
t-PA
t-PA - Serinoproteasa de una cadena (sct-PA)
- Activa al Plasminógeno en presencia de FIBRINA - Sintetizado por células endoteliales - Vida media muy corta ( 5.7 minutos) - Inactivado por PAI - La plasmina y la calicreína hidroliza el enlace Arg275-Ileu276 de la sct-PA para dar tct-PA. Ambos con actividad de serinoproteasa - La fibrina aumenta 1500 veces la eficiencia catalítica del t-PA - Postulado como el mayor activador fisiológico a nivel vascular
u-PA - Es sintetizada de forma inactiva (scu-PA) por célula endotelial, renal y tumoral. Se encuentra en alta concentración en orina - -Es activada a tcu-PA por Plasmina y Calicreína, FXII - -Serinoproteasa ( Hist 204, Asp 255 y Ser 356) - -Activador de la vía extrínseca de la fibrinólisis en fase soluble y sobre la superficie celular. No tiene afinidad por la fibrina - -Activa metaloproteinasas , provocando la degradación de la matriz extracelular - -IMPORTANTE en proteólisis PERICELULAR: Ovulación. Implantación, reparación tisular, en angiogénesis, metástasis, etc.
Activación intrínseca del Sistema Fibrinolítico Solo el 5% del potencial fibrinolítico Colágeno, M basal, Pl activadas
FXII
Activación del SC a través de FXI
FXIIa
KAPM
calicreína Aumenta la permeabilidad vascular Contracción de M Liso Dilatación de los vasos sanguíneos
Bradiquinina
Precalicreína
HMWK
PLG
Plm
Inhibidores y Moduladores • Inhibidores de la Plasmina: α2-antiplasmina (90%) α2- Macro globulina (10%) Proteasa Nexina • Inhibidores de los activadores: PAI • Atenuador de la actividad fibrinolítica: Inhibidor activable por trombina: TAFI
2
antiplasmina
2 Antiplasmina • Serpina- Forma con plasmina un complejo sin actividad • Síntesis Hepática • Vida media: 3 días • En presencia de fibrina, la plasmina no es inactivada por α2-antiplasmina • Valor Normal: 80-120% • Niveles aumentados en procesos inflamatorios • Niveles disminuidos en pacientes con CID, hepatopatías, tratamientos trombolíticos, cáncer de próstata, deficiencias congénitas
PAI-1 Inhibidor del activador del Plasminógeno •Inhibidor de serinoproteasas ( Serpina) •Glicoproteína de una cadena •Codificado en el cromosoma 7q21 •Inhibe sct-PA, tct-PA y tcu-PA ( no se une a scu-PA ni inhibe SK) •Sintetizado por célula endotelial, células adiposas, gránulos α plaquetarios, hepatocitos, células de músculo liso, entre otras. •Su síntesis es estimulada por Citoquinas pro inflamatorias, lipoproteínas y factores de crecimiento •Se inactiva espontáneamente. La unión a vitronectina estabiliza la forma activa
PAI-1 Inhibidor del activador del Plasminógeno POLIMORFISMO 4G/5G • Es una inserción/deleción de una guanina en el nucleótido 675 del promotor del PAI-1 •
Esta sustitución altera in vitro la velocidad de transcripción
5G/5G
36%
•
Prevalencia en Argentina
4G/5G
43%
4G/4G
21%
• • •
La relación entre el polimorfismo y los niveles de actividad está discutida Actualmente se acepta que el polimorfismo determina la respuesta aguda ante las Citoquinas proinflamatorias Ha sido asociado con isquemia cerebral, infarto de miocardio y obesidad en forma controvertida.
PAI-1 y síndrome metabólico • Estudios epidemiológicos demuestran asociación entre la obesidad y la fibrinólisis • Los sujetos con síndrome metabólico tienen un aumento de los niveles plasmáticos de PAI • La pérdida de peso logra mejorar el estado fibrinolítico • La sobreexpresión del PAI debería considerarse un verdadero componente per se del síndrome TNF obesidad
PAI
Diferenciación preadipositos
obesidad
Resistencia a la insulina
PAI-2 Inhibidor del activador del Plasminógeno tipo 2
-Inhibidor de serinoproteasas (Serpina) -Glicoproteína de una cadena -Inhibe a los activadores del plasminógeno con distinta velocidad tcuPA≥tct-PA>>sct-PA -Sintetizado principalmente por placenta, monocitosmacrófagos, célula endotelial y fibroblastos -Se almacena intracelularmente -Niveles elevados de PAI2 en plasma se encuentran durante el embarazo
TAFI
Inhibidor de la Fibrinólisis activable por trombina
- Polipéptido de 60000 D que se expresa en hígado - Es una carbo peptidasa dependiente de Zn - Es activado por altas concentraciones de IIa (complejo TM-IIa aumenta 1200 veces su velocidad de activación) - Remueve residuos Lys y Arg carboxi terminal de la fibrina - Disminuye la velocidad de activación del Plg - Modula la inflamación ( disminuyen C5, bradiquinina) IIa + TM IIa-TM PC INHIBE COAGULACIÖN APC
TAFI TAFIa
ATENUA FIBRINOLISIS
TAFI • Valor Normal: 50-140% de un pool normal Niveles aumentados en • Inflamación • Hipercolesterolemia • Anticonceptivos Niveles disminuidos • Hepatitis • Cirrosis • Leucemia promielocítica
ALTERACIONES DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO HEMORRÁGICAS • Déficit de 2AP • Aumento de activadores Adquiridas • CID • Cirrosis • Cáncer de próstata
TROMBÓTICAS • Displaminogenemia • Disfibrinogenemia • Aumento de PAI-1
FIBRINÓLISIS
PDFn, DD
Fibrina
Plaquetas
PAI-1
Fibrinolisis
t-PA
Plm
2AP Plm
Plg
Fibrinogenolisis PAI-1 Plaquetas
Fibrinógeno
PDFg
u-PA
Inhibición
Activación
FIBRINOLISIS Plaquetas
t-PA
PAI-1 t-PA
2AP
PAI-1 2AP Plm
Hígado t-PA Fibrina
Inhibición
Activación
PDFn, DD
Inactivación
{TROMBOFILIA
Equilibrio Hemostatico Coagulación normal
Endotelio normal
Flujo normal
Hipercoagulabilidad
Endotelio normal
Hipercoagulabilidad
Flujo normal
Estasis
Trombosis Venosa
Trombosis Arterial
Endotelio lesionado
TROMBOSIS VENOSA
Factores de riesgo HIPERCOAGULABILIDAD
ENDOTELIO
ESTASIS
Marcadores de trombosis
los factores de riesgo trombótico predisponen a la formación del trombo
Trombosis Arterial Hipercoagulabilidad
Flujo sanguíneo
disfunción endotelial
Trombina
Plaquetas
F de riesgo clásico
TROMBO
Lesión
Trombina Inflamacion Plaquetas Ruptura
Modificaciones Hemo-reologicas Turbulencia
Enfermedad arterial Multifactorial Factores de riesgo Edad (>45 hombres y 55 mujeres) Historia familiar de ECV Dislipemia Hipertensión Hiperglucemia Tabaquismo Obesidad Factores de riesgo congétinos
Enfermedad cardiovascular
Factores de Riesgo Trombótico Congénitos •Antitrombina Mecanismos anticoagulantes
•Proteína C •Proteína S •Resistencia a la PCa
Polimorfismos de factores de coagulación
•Factor V Leiden
•Protrombina G20210A
Poco frecuentes en trombosis arteriales
Factores de Riesgo Trombótico Adquiridos
•Sindrome antifosfolipídico
•Hiperhomocisteinemia
Anticuerpos antifosfolipídicos Anticoagulante lúpico
INVESTIGACION DE ESTADOS PROTROMBOTICOS
Factores de riesgo trombótico Variables que anteceden y/o predisponen al evento trombótico
Marcadores de riesgo trombótico Proteínas o productos metabólicos que se vinculan con el evento en curso
Trombofilia Tendencia del individuo a desarrollar trombosis debido a la presencia de factores predisponentes
Congénita
Adquirida
TROMBOSIS A EDAD TEMPRANA •HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE TROMBOSIS •TROMBOSIS sin causa aparente •SITIOS INUSUALES DE TROMBOSIS
Factores de Riesgo Trombótico TRANSITORIOS O MODIFICABLES • Traumatismos • Cirugía ortopédica o mayor (>30 min) • Infecciones, quemaduras • Embarazo y puerperio • Obesidad • Estrogenoterapia • Inmovilización o reposo prolongado • Enfermedades médicas c/ hospitalización
Factores de Riesgo Trombótico PERMANENTES O NO MODIFICABLES EDAD AVANZADA ANTECEDENTES TROMBOEMBOLICOS PERSONALES O FAMILIARES NEOPLASIAS INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA TROMBOFILIA CONGENITA
FACTORES DE RIESGO CONGENITOS Y ADQUIRIDOS CONGENITOS Deficiencia de AT Deficiencia de PC Deficiencia de PS Factor V de Leiden Mutación G20210A de la Protrombina Hiperhomocisteinemia por def congénita de CBS, MS y MTHFR Disfibrinogenemia
ADQUIRIDOS Anticuerpos Antifosfolípidos Hiperhomocisteinemia por deficiencia de vitaminas RPCa no por mutaciones genéticas Aumento persistente del factor VIII, IX, XI* *Pueden ser congénita o adquirida
Cal
PreCal=QAPM Lesión Vascular
XII
VII
XIIa
F. Tisular
XIa
QAPM=XI IX
VIIa F.Tisular Calcio
IXa Calcio VIIIa Fosfolip.
{
X
PROTEINA C PROTEINA S
Va
Xa Calcio
ANTITROMBINA
Fosfolip. XIII II
TROMBINA XIIIa
FIBRINOGENO
FIBRINA Soluble
FIBRINA Insoluble
Déficit adquirido de AT Fisiológico- recién nacidos 50% del normal Valores del adulto entre los 6 meses a los 10 años de vida Por consumo: CID, tratamiento prolongado con heparina Anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Disminución de síntesis: Hepatopatías, malnutrición Pérdida: Síndrome Nefrótico, enfermedades perderdoras de proteínas Iatrogénico: tratamiento con L asparraginasa Sepsis por gram negativos
Deficit congénito de AT Autosómico dominante. Homocigota raro Prevalencia del heterocigota 1/2.500 Tipo I
Cuantitativo-Ausencia de producto génico del alelo afectado. Déficit antigénico y funcional concordantes
Tipo II II rs Mutaciones que afectan al centro activo. Antígeno normal, función disminuida II Hbs Mutaciones que afectan al sitio de unión a heparina. Antígeno normal
ACCION COAGULANTE
ACCION INHIBIDORA
PLAQUETAS TROMBINA
FIBRINOGENO
Trombomodulina (en capilares) EPCR (en grandes vasos)
FIBRINA
PROTEINA C Factor V
FV F VIII F XIII
F Va F VIIIa F XIIIa
PROTEINA S
PROTEINA Ca INHIBE ACTIVA TRANSFORMA
Proteína C Deficit adquirido: Hepatopatías Déficit de vitamina K Consumo- CID Por tratamiento con L Asparraginasa Anticoagulantes orales Contraceptivos orales
Resistencia a la Proteína C activada
TROMBINA PROTEINA C
Trombomodulina EPCR
PROTEINA Ca - PROTEINA S
FACTOR V Leiden
FV
F Va
F Vi
F VIII
F VIIIa
F VIIIi
Dahlbäck, 1993 Lab. Hemostasia FFyB Hosp. Clínicas
Activación y degradación del FV normal y FV de Leiden
Bertina, 1994 Otras mutaciones asociadas con la Resistencia a la Pca: FV Cambridge Arg306Thr Haplotipo HR2
MECANISMO DE ACCIÓN DEL SISTEMA PROTEÍNA C/PROTEÍNA S S
Proteína S Déficit adquirido: Embarazo Terapia de sustitución hormonal Anticonceptivos orales Hepatopatía Déficit de vitamina K Anticoagulantes orales Por consumo en CID Los niveles de la fracción libre pueden disminuir frente a marcado aumento de C4b-BP
Polimorfismo: Protrombina G20210A
FII G 20210 A
aumenta la síntesis de protrombina
Mutación G x A en el Gen de la Protrombina
VARIANTES GENETICAS EN TROMBOFILIA CONGENITAS Gen
Variante
Cambio proteico
Frecuencia en población(%) Con TV
Pobación gral
Factor V
G1691A
Arg506Gln
20
4.8
Factor II
G20210A
Ninguno
6-19
2-7
Proteína C
161 mutac.
diferentes
3-4
0.2-0.4
Proteína S
131 mutac.
diferentes
2-3
0.3 ??
Antitrombina
127 mutac.
diferentes
1-2
0.02
Trombofilia adquirida
•Sindrome antifosfolipídico
•Hiperhomocisteinemia
Anticuerpos antifosfolipídicos Inhibidor lúpico
Trombosis venosa Pérdidas fetales
Trombosis Arterial
Sindrome antifosfolipídico SAP
Ac Antifosfolipídicos Ac antiβ2 GPI
Ac Anticardiolipinas
Inhibidor lúpico
LESION VASCULAR
Fase de contacto XI
F.Tisular fosfolípidos
XIIa
VIIa
IX XIa
{
X
Inhibidor lúpico: Inmunoglobulinas dirigidas contra los fosfolípidos unidos a proteínas que prolongan los tests de coagulación
fosfolípidos
IXa
VIIIa Xa
fosfolípidos
II
XIII
Va TROMBINA XIIIa
FIBRINOGENO
FIBRINA S
FIBRINA I
Inhibidor lúpico diagnóstico 1.- Screening: dos o más pruebas dependientes de fosfolípidos APTT, dRVVT, KCT, TTI 2.-Estudio de mezclas: La anormalidad se debe a la presencia del inhibidor 3.- Pruebas confirmatorias: Neutralización del efecto inhibitorio con fosfolípidos dRVVT-PNP APTT-PNP 4.- Descartar otras patologías : Inhibidores específicos, heparina
Inhibidor lúpico Criterios diagnósticos 1.-Prolongación de al menos 1 prueba dependientes de fosfolípidos (screening) • APTT • dRVVT •KCT •Inhibición de tromboplastina dil 2.-Falta de corrección en la mezcla con plasma normal 3.- Neutralización del efecto inhibitorio con exceso de fosfolípidos (1 confirmatoria) dRVVT-PNP APTT-PNP
Anticuerpos Anticardiolipina Anti β2 glicoproteína I
Inmunoglobulinas que se detectan mediante un ELISA en fase sólida
{
•Determinar el título en unidades GPL, MPL
SAF. Criterios de laboratorio 1.- ACA IgG o IgM en título mediano o alto, en dos o más ocasiones separadas por un lapso de por lo menos 12 semanas 2.- Ac antiB2 GPI IgG o IgM 3.- Inhibidor lúpico positivo en dos o más ocasiones separadas por un lapso de al menos 12 semanas
SAF positivo cuando están presentes al menos un criterio clínico y uno de laboratorio
SAF. Criterios clínicos 1.-Trombosis vascular: arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido 2.-Complicaciones del embarazo •Una o más muertes de un feto normal, de más de 10 semanas de gestación •Uno o más nacimientos prematuros de un neonato normal antes de la semana 34 de gestación debido a E, PE o insuficiencia placentaria •Tres o más abortos recurrentes espontáneos antes de la semana 10 de gestación, excluyendo causas conocidas.
RECOMENDACIONES PARA IL El Subcomité científico de estandarización de anticoagulante lupico/aFL de la ISTH recomienda la selección de pacientes para minimizar los pedidos inapropiados de AL a.
los métodos de procesamiento de las muestras de sangre
b. c.
ensayos de detección se limitan al dRVVT y APTT sensible a AL
el calculo de los puntos de corte recomendados para cada etapa del diagnóstico de laboratorio d.
la interpretación de los resultados
e.
Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the Guidelines for Anticoagulant detection. J Thromb Haemost 2009; 7: 1737–40.
Lupus
Factores de Riesgo Trombótico
Hiperhomocisteinemia
Alteraciones enzimáticas* Déficit vitamínico
* Deficiencia Congénita
REMETILACION
REMETILACION TETRAHIDROFOLATO
B12 METILENTETRAHIDROFOLATO
METIONINA
DIMETIGLICINA
S-ADENOSILMETIONINA
MS
R
BETAINA-HOMOCISTEINAMETILTRANSFERASA
RCH2
MTHFR
S-ADENOSILHOMOCISTEINA
C677T 5METILTETRAHIDROFOLATO
HOMOCISTEINA
B6
BETAINA
CISTATIONINA-BETA-SINTETASA CISTATIONINA
B6 CISTEINA
TRANS-SULFURACION
Lab. Hemostasia FFyB Hosp. Clínicas
Polimomorfismo 4G/5G
PAI-1 PAI-2 C1 Inhibidor alfa2 Macrogl.
tPA
uPA
scuPA
alfa1 Antitrips. alfa2 Antiplas.
alfa2 Antiplasmina
Plasminógeno
Plasmina TAFI
alfa2 Antiplasmina
alfa2 Macroglobulina
Lab. Hemostasia FFyB Hosp. Clínicas
Fibrina
Dímero-D
Prevalencia de Factores de Riesgo
Cleveland Clinic, 2004
Población C/1Evento Con General % Trombótico% Trombofil%
RR para TVE
FV Leiden hetero
3-7
20
50
2-10
IIG20210A hetero
1-3
6
18
2-6
Déficit AT
0.02
1
4-8
5-40
Déficit PC
0.2-0.4
3
6-8
6.5-31
Déficit PS
0.3
1-2
3-13
2-36
Homocisteína
5-10
15-25
?
2-4
APA
0-7
5-15
?
ILúpico 11 ACA 3.2