DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE CALDWELL Consentimiento para Rutina de Examinación, Limpiezas e Historial Médico de la Clínica Dental Nombre del Paciente ____________________________________________

1 Su hijo(a) Tiene o tuvo las siguientes enfermedades?

Sí

Dirección ______________________________________________________ Ciudad________________ Estado________Código Postal_________

a. Corazón Rígido

Fecha de Nacimiento__________Sexo___ Teléfono#_______________

b. Condición del Corazón

Escuela_______________________________________ Grado___________

Sí____ NO______

Agua de la Ciudad/Condado Por Favor Seleccione uno:

c. Alergia de Comida d. Asma e. Diabetes

Yo soy del Paciente--- Padre/Madre_____ Custodio Legal_____

f. Problema en los Pulmones g. Problema del Hígado

* Si usted no es el Padre o Madre del paciente debe proporcionar

h. Tuberculosis

papeleo legal explicando que usted es el Custodio del paciente donde

i. Epilepsia

pueda dar permiso y consentimiento a tratamiento dental.

j. Enfermedad de Células k. Tiroides

*Padre, Madre o Custodio Legal necesitará completar una nueva forma de historial medico cada año.

l. Sida m. Labio dividido n. Paralice Celebrar

Fecha de la ultima examinación dental:___________________________

o. Incapacidad Mental

Nombre del ultimo dentista:_____________________________________

p. Incapacidad al Escuchar q. Hepatitis (A, B, C)

Confirmo con conocimiento que todas las respuestas son ciertas

r. Sangramiento

y correctas. Le informare al dentista de cualquier cambio

s. Anemia

en consultas futuras.

t. Autismo

Doy consentimiento para una examinación dental completa en el

u. ADHD/ADD

paciente cuyo nombre aparece arriba en la clínica dental del

v. Algún otra condición medica?

Departamento de Salud del Condado de Caldwell cada 6 meses. Esta evaluación

2 Esta su hijo(a) tomando medicamento?

incluirá un examen de la boca y los dientes del niño(a) y una

3 Esta su hija embarazada?

conversación en referente a cualquier tratamiento necesitado.

4 Usa su hijo(a) Tabaco?

Esta cita puede incluir rayos X, limpieza, y dependiendo de la edad

5 Usa su hijo(a) Drogas ?

del niño(a) tratamiento de fluoruro.

6 A tenido su hijo(a) alguna enfermedad

Sí______

7 Ha tenido su Hijo(a) una cirugía?

sexual?

NO______

NO

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8 Algún problema serio con tratamiento

X________________________________________ Padre, Madre o Custodio Legal

Fecha_______________________________

dental anteriormente? 9 Alguna reacción alérgica alguno de los siguientes: a. Anestesia local(medicina para entumir) b. Penicilina o algún otro antibiótico Drogas sulfa

X __________________________________ ______________ Dentista Fecha_______________________________

Látex/Goma Algún otro medicamento o Comida

esplique aquí y liste medicamentos que esta tomando el paciente.

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