SERVICIOS DE APOYO EN LEY FAMILIAR Forma de Admisión del ...
Intake Date: ______ Time: ______. Client notified of $10 fee. Client notified of Late Arrival policy. Client notified of No Call/No Show policy. Service Provided:.
SERVICIOS DE APOYO EN LEY FAMILIAR Forma de Admisión del Cliente FECHA DE HOY: _______________________________ Tiene usted una Orden de Protección? Tiene usted Abogado?
Si
Si
No Si, si fecha de notificación: ______________________
No
La otra persona, tiene abogado?
Sí
No
Numero de Caso en Corte de Familia:__________________________________________________________________________ Favor adjunte una copia de documentos recibidos de la Corte o de la otra persona, si es aplicable.
QUE TE GUSTARÍA HACER? (Marque todo lo que corresponda) Divorcio o separación legal con hijos Divorcio o separación legal sin hijos Establecer Manutención de Menores / Médica Modificar Manutención de Menores /Médica Hacer cumplir Manutención de Menores / Médica Establecer tiempo de padres Modificar tiempo de padres Hacer cumplir tiempo de padres Establecer la Toma de Decisiones Legal / (Custodia) Modificar Toma de Decisiones Legales / (Custodia) Hacer cumplir Toma de Decisiones Legal / (Custodia) Modificar manutención de esposa Hacer cumplir manutención de esposa Otro: Esplique: __________________________________________________________________________________________________ INFORMACION ACERCA DE USTED Nombre completo (Primer) ____________________ (Segundo) ________________(Apellido) __________________________________ Dirección: ________________________________________Ciudad: ___________________Estado: _________ Código __________ Su dirección está protegida o necesita estar?
Sí
No Habido violencia doméstica?
Numero SEGURO para dejar mensaje: ______________________
Casa
Cell
Sí
No
Trabajo E-Mail SEGURO: _____________
Otros nombres usado: __________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________ Ocupación/a que se dedica: _____________________________________________________________________________________ INFORMACION ACERCA DE LA OTRA PERSONA Nombre completo (Primer) ____________________ (Segundo) ________________(Apellido) __________________________________ Otros nombres usado: __________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________ Dirección: ________________________________________Ciudad: ___________________Estado: _________ Código __________ Teléfono ________________________________________
Casa
Cell
Trabajo
Ocupación/a que se dedica: _____________________________________________________________________________________
VOLTEAR PÁGINA PARA EXPLICAR SU SITUACION ACTUAL EN CASOS DE LEY FAMILIAR→
For Front Desk Staff Use Only
Family Law Support Staff Only: Service Provided:
Client Number: _____________________________
Legal Information Session/Special Topic Class Intake Date:
___________ Time: ___________
Social Worker/Fresh Start Program
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Other ________________________________ NO FURTHER ACTION AT THIS TIME
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Assessment Scheduled: Client notified of No Call/No Show policy
Date:
________________ Time: ___________
CIF Provided _____________________________
SP FLSS Intake Form_January 1, 2016
1
Brevemente explique su situación actual en casos de ley familiar y el servicio que usted está buscando: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Reconozco la información proporcionada por mí es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento o creencia. Entiendo que esta información es solicitada por Servicios de Apoyo en ley familiar de Fresh Start para ayudarme con mi caso de corte familiar y se mantendrá confidencial, a menos que sea solicitado por ley. Firma _______________________________________
14 feb. 2018 - (Segundo). (Apellido). Dirección: : : ______ Código ______. Habido violencia doméstica? Sí No Fecha de Nacimiento: El personal de apoyo en ley familiar se pondrá en contacto con usted por teléfono y correo electrónico para confirmar su
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