EMERGENCY  CONTACT  CARD  (please  print)  

 

                 SCHOOL  YEAR  2016  –  2017  

Student:   Last  Name:      

 

 

 

 

 Middle  Name:      

 

 

 

DOB:    

 

 Gender:    

 

 

 OSIS#:      

 

 

 

 

 

Parent/Guardian  (student  resides  with):    

 

 

 

 

 Relationship:      

 

 

Address:      

 

 

 Apt:      

 Borough:    

 Zip:    

 

 

Parent  preferred  language  of  communication:      Written:    

 

 

Oral:      

 

 

 

Home  Telephone  (                            )      

 

 

 

 Work  (                            )    

 

 

 

 

   

Cell  (                            )    

 

 

     Email:    

 

 

 

 

 

 

 

Parent/Guardian(student  resides  with):    

 

 

 

 

 

 Relationship:      

 

 

Address:      

 

 

 

 

 

 First  Name:    

 

 

 

 

 

 

Parent/Guardian:  

 

 

 

 

 

 Apt:      

Home  Telephone  (                            )      

 

 

 

 Work  (                            )    

Cell  (                            )    

 

 

 

 

     Email:    

Address:      

 

 

 

 

 

 

 Apt:      

 Borough:    

 

 

 Zip:    

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 Zip:    

 

 

 Borough:    

List  below  names  of  three  (3)  persons  who  may  be  called  in  case  of  an  emergency  or  if  child  is  sick  in  school.   CHILD  WILL  BE  RELEASED  ONLY  TO  PERSONS  NAMED  ON  THIS  CARD.   Name    

 

 

 

 

 Telephone  (        )    

 

 

 Relationship      

 

 

Name    

 

 

 

 

 Telephone  (        )    

 

 

 Relationship      

 

 

Name    

 

 

 

 

 Telephone  (        )    

 

 

 Relationship      

 

 

If  there  is  a  person  who  may  NOT  HAVE  ACCESS  to  child,  please  indicate:   Name    

 

 

 

 

 Relationship      

 

 Order  of  Protection  Exists?  Yes  __  No__  

Principal  will  be  notified  in  writing  of  any  changes  to  information  on  this  card.   Signature  of  Parent  /  Guardian    

 

 

 

 

 

 

 Today’s  Date      

 

 

IMPORTANT  –  PLEASE  COMPLETE  REVERSE  SIDE  OF  THIS  PAGE  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>   Grade    

 

 

 Class      

 Room  No.    

 

 Teacher    

 

 

 

 

 

HEALTH  INFORMATION   Name  of  Physician  /  Clinic:      

 

 

 

 

 

 Telephone  (        )    

 

 

 

Health  Alert   Does  your  child  have  any  health  condition  that  may  affect  participation  in  physical  activities?  Yes  ___  No___   Limitations      

 

 

 

 

 

 

 (e.g.  stair  climbing,  participation  in  gym)  

Allergies    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

504  Services  for  the  current  year?  Yes  ___  No___      Previous  year?  Yes  ___  No___   My  child  has  (check  any  that  apply):  Private  health  insurance  ____  ;  Medicaid;  ____  ;  No  health  insurance  ____   If  “No  health  insurance,”  are  you  willing  to  share  contact  information  from  this  card  to  learn  about  insurance  options?      Yes  ___  No___  

If  none  of  the  named  contacts  can  be  reached,  what  do  you  wish  the  school  to  do  if  your  child  is  sick  or  injured?    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

It  is  understood  that  in  the  final  disposition  of  an  emergency  case,  the  judgment  of  the  school  authorities  will  prevail.     The  recommendation  of  the  parents  as  indicated  above  will  be  respected  as  far  as  possible.   Siblings:  Last  Name    

 

 

First  Name  

 

 

 

School  of  Attendance  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOR  SCHOOL  USE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..   List  below  contacts  made  for  emergency,  illness  or  injury.  Relevant  records  from  Health  Record.    

 

 

 

 

 

 

 

 

Date  

 

Contact    

 

Reason    

 

Disposition    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TARJETA  DE  EMERGENCIA  (Escriba  en  letra  molde)    

 

                 AÑO  ESCOLAR  2016  –  2016  

 

 2do  Nombre:      

 

 

 

 

 

 

 

 

 Zona  Postal:      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 Zona  Postal:      

 

Estudiante:   Appellido:      

 

Fecha  de  Nacimiento:    

 

 Primer  Nombre:    

 

 

 

 

 

 OSIS#:      

 

 

 

 

 Relacion:    

 Condado:    

 

 

Oral:      

 Sexo:      

Padre  /  Tutor  (con  quien  reside  el  estudiante):     Direccion:      

 

 

 

 

 Apt.      

Idioma  Preferido  para  comunicarse:      Escrito:    

 

 

Telefono  de  casa  (                            )      

 

 

 

 Trabajo  (                            )    

Celular  (                            )      

 

 

 

     Correo  electronico:      

Direccion:      

 

 

 Apt.      

 

 

 Condado:    

 

 

Padre  /  Tutor  (con  quien  reside  el  estudiante):    

 

 

 

 Relacion:    

 

 

 

Idioma  Preferido  para  comunicarse:      Escrito:    

 

 

 

Oral:      

 

 

 

 

Telefono  de  casa  (                            )      

 

 

 

 Trabajo  (                            )    

 

 

 

 

   

Celular  (                            )      

 

 

 

     Correo  electronico:      

 

 

 

 

 

Direccion:      

 

 

 Apt.      

 

 Zona  Postal:      

 

 

 Condado:    

 

Si  su  hijo/a  se  enferma,  nombre  de  tres  (3)  personas  que  podamos  contactar  en  caso  de  emergencia.   ESTUDIANTE  PODRÁ  SALIR  SOLAMENTE  CON  PERSONAS  NOMBRADES  EN  ESTA  TARJETA.    Nombre      

 

 

 

 Telefono  (          )      

 

 

 Relacion    

 

 

 

Nombre    

 

 

 

 

 Telefono  (          )      

 

 

 Relacion    

 

 

 

Nombre    

 

 

 

 

 Telefono  (          )      

 

 

 Relacion    

 

 

 

 

 ¿Existe  Orden  de  Proteccion?  Si  __  No__  

Persona  que  NO  PUEDE  ACERCARSE  a  su  hijo/a:   Nombre    

 

 

 

 

 Relacion    

 

Es  importante  que  notifique  a  la  Directora  por  escrito  de  cambios  en  esta  pagina.   Firma  de  Padre  /  Tutor    

 

 

 

 

 

 

 Fecha  de  hoy      

 

 

 

IMPORTANTE  –  POR  FAVOR  COMPLETE  LA  PARTE  DE  ATRAS  DE  ESTA  PAGINA>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>   Grado    

 

 Clase      

 Salon      

 Maestro    

 

 

 

 

 

 

 

INFORMACION  SOBRE  SALUD   Nombre  del  Doctor  /  Clinica:    

 

 

 

 

 

 Telefono  (        )      

 

 

 

Alerta  de  Salud   ¿Su  hijo/a  tiene  alguna  condicion  de  salud  que  le  impida  tener  actividades?  Si  ___  No___   Limitaciones:    

 

 

 

 

 

 

 (por  ejemplo,  subir  escaleras,  clase  de  gimnasio)  

Alergias:      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Solicitó  servicio  de  salud  504  para  este  año?  Yes  ___  No___      Previous  year?  Yes  ___  No___   Si  su  hijo/a  tiene  (Marque  uno):  Seguro  de  salud  privado  ____  ;  Medicaid;  ____  ;  No  tiene  seguro  de  salud  ____   Si  “No  tiene  seguro,”  ¿nos  permite  compartir  su  informacion  para  saber  mas  acerca  de  seguro  de  salud?      Si  ___  No___  

Si  su  hijo/a  se  enferma  o  se  accidenta  y  no  podemos  ponernos  en  contacto  con  usted  o  sus  personas  en  caso  de   emergencia,  ¿que  desea  que  la  escuela  haga?    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Deseo  que  entienda  que  la  disposicion  final  en  el  caso  de  una  emergencia  es  a  juicio  de  la  autoidades  escolares.  La   indicacion  de  los  padres  sera  respectada  lo  mas  possible.     Hermanos:  Apellido       Primer  Nombre         Escuela  donde  asisten    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PARA  USO  DE  LA  ESCUELA………………………………………………………………………………………………………………………………………..   Enumere  a  continuación  los  contactos  realizados  para  la  emergencia,  enfermedad  o  lesión.  Los  registros  pertinentes   de  registro  de  salud.                       Fecha  

 

Contact  o  

 

Razon    

 

Disposicion