Facultad de Medicina U. N. T. Prof. Dra. Liliana Mónica Tefaha
Docente Responsable: Liliana Mónica Tefaha de Chabán
Tiempo: 60 min.
Envejecimiento: •Conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo. •Existe aumento de la vulnerabilidad y falta de repuesta adecuada al estrés •Se inicia alrededor de los 30 años con una pérdida funcional del 1 % por año de vida transcurrido
Anciano joven: •65 y 75 años.
Anciano 75 – 85 años
•Anciano Frágil: • Mayor de 85 años: pluripatología y polifarmacia, presentación atípica de enfermedades, negación de síntomas por miedo a la internación, déficit cognitivo que dificulta la entrevista.
Objetivos •Evitar una pérdida innecesaria de habilidad funcional. • Atenuar los problemas de salud que deteriore n la calidad de vida de la vejez. • Complementar la atención que le brindan sus relaciones afectivas. • Estimular el fortalecimiento de sistemas auxiliares informales de cuidados. • Evitar la institucionalización.
Características
Fisiología del anciano Cuales son las desviaciones patológicas
Las variaciones en el desempeño habitual
Conocer la fisiología del envejecimiento Ayuda a conocer e interpretar
Modificaciones de la farmacocinética y farmacodinamia
Las interacciones medicamentosas
Clasificación Sano Detección precoz de minusvalia Inmunización
Enfermo Se añade tratamiento y control de la enfermedad
Centro de salud Programado
Atención domiciliaria Evitar o retrasar la institucionalización
Educación para la salud
Examen de salud anual
Alto riesgo
Examen de salud periódico de acuerdo a la patología En el centro de salud o en domicilio A demanda y programado
Valoración integral Atención específica de los problemas En domicilio: programado o a demanda
EXAMEN PERIODICO DE SALUD Adultos mayores de 65 años Causas de muerte ECV, EPOC, neumonías, neoplasias. Rastreo: Clasificación de RCVG A n a m n e s i s : dieta, actividad física, tabaco, alcohol, d rogas, fármacos, estado funcional de la casa (escaleras, etc.) Examen Físico: Peso, Talla, Tensión Arterial, Agudeza visual y auditiva (rec. B), Piel, cavidad oral, palpación de abdomen para aneurisma de aorta (C)Incapacidad funcional (B). Pruebas Diagnósticas: perfil lipídico, glucemia, mamografia (hasta los 70 años) Sangre oculta en materia fecal y/o colon por enema doble contraste y/o sigmoidoscopía. Patología tiroidea
EXAMEN PERIODICO DE SALUD Adultos mayores de 65 años Consejería: Dieta, ejercicio, injurias (prevención de caídas), sexualidad, visita dental. Conducción de automóviles. Cesación tabaquica. Alcohol. Prevención primaria de evento cardiovascular con aspirina. Alerta (screning) Cambios cognitivos, depresión, signos de maltrato,abuso físico, abandono, soledad, riesgo suicida, medicación que eleva el riesgo de caídas. Búsqueda activa de patologías prevalentes Inmunización DT cada 10 años. Antineumocóccica. Antigripal
Prevención de caídas en los ancianos La caída no es una enfermedad en sí misma, es la expresión de múltiples patologías. Gigantes de la geriatría: Constituyen una serie de problemas de alta prevalencia, multicausales, con factores de riesgos comunes, que poseen un curso crónico y con baja letalidad.
Los cuatros gigantes de la geriatría: cuatro I • Incontinencia
• Inmovilidad • Inestabilidad • Daño intelectual
Prevención de caídas en los ancianos Un tercio de los mayores de 65 años se caerán en el curso del año, este riesgo aumenta con la edad, y es aún mayor si el geronte vive institucionalizado. El 15 % de las caídas resultan en un daño físico severo que requiere un tratamiento médico, de estás el 10 % son injurias severas. 3 y 5 % cursan con fracturas, las mas serias son las de cadera, si bien estas conforman solo el 1 % del total, la caída es tan altamente prevalente, que el número absoluto de fracturas es grande. La pérdida de confianza que ocurre luego de una caída es poco reconocida.
Prevención de caídas en los ancianos Factores de riesgo:
• Caída previa no accidental • Mayores de 75 años • Marcha lenta o trastornos de la movilidad • Mareos asociados a movimientos bruscos • Ingesta de más de 4 fármacos especialmente benzodiazepinas y otros psicofármacos • Depresión • Demencia
Diagnóstico diferencial MAREOS
CAÍDAS
SINCOPE
Prevención de caídas en los ancianos •Priorizar los programas que incluyan varias intervenciones sobre múltiples factores de riesgo. • Actuar con un equipo interdisciplinario sobre Factores específicos como lo son la corrección de la hipotensión postural, reducción y racionalización de los fármacos, entrenamiento de la marcha, entrenamiento del equilibrio .
Selección de los pacientes: programas individualizados en ancianos frágiles.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Ejercicio regular: mejora equilibrio y fuerza. Tai chi: flexibilidad, postura y Fuerza
Revisar Medicamentos
Cuatro áreas Controles regulares de la visión
Lista de control para evitar caídas en el hogar
Prevención de caídas en los ancianos Quitar alfombras o fijarlas al piso Distribuir muebles para tener camino libre Mantener áreas iluminadas, luz de noche en el pasillo
para iluminar el camino desde su cama hasta el baño. Pasamanos a ambos lados de escaleras y barras de agarre junto al servicio sanitario o dentro de la bañera. Mover elementos de estantes altos , colocar los mas usados ,cerca del nivel de la cintura. Levantarse lentamente luego de estar sentado o acostado Usar zapatos con suelas antideslizantes, evitar pantuflas Usar bastón o andador cuando sea necesario
Deteccion del riego de caídas Estación unipodal (mide equilibrio estático)
Normal: 5 segundos o mas Alterado:< 4 segundos
Timed up and go (mide equilibrio dinámico)
Normal 10 seg. Riesgo leve de caída 11 a 20 seg. Alto riesgo de caída > 20 seg
Ambas pruebas alteradas: Taller de Prevención de Caídas. Si además presenta: Deterioro de la visión, Uso de benzodiazepinas y/o otros sedantes e Ingesta de > 4 fármacos al día (diuréticos, antihipertensivos, etc.), constituye una urgencia.
Vive solo mujer
En instituciones
Alta hospitalaria
polifarmacia
Anciano de alto riesgo Pluripatologia
reciente
Mayor 80 años
Recluido en domicilio
pobreza
soledad
Incapacidad
Anciano de alto riesgo Cama
Debilidad, atrofia musculares, osteoporosis, contracturas Deterioro cognitivo delirio, alteraciones del equilibrio Hipotensión ortostática, TVP, TEP Broncorrea, neumonías Retención o incontinencia urinaria, litiasis renal Dispepsia , constipación Astenia, hiporexia, deshidratación, malnutrición , alteraciones minerales ESCARAS- Dermatitis Depresión
Lugar
CAUSAS: procesos degenerativos asociados a la edad . España causas principales: • Enfermedades musculoesqueléticas (artrosis, artritis y osteoporosis principalmente)37%, • Enfermedades CV: (ICTUS)20%, • Fracturas y traumatismos 13%, • Problemas psíquicos (sobre todo demencia) : 4% Europa: • demencia: 11,2%, • ictus: 9,5%, • enfermedad musculoesquelética: 8,9%, • Enfermedad cardiovascular: 5% • cáncer: 2,4%
Proceso diagnóstico, a menudo interdisciplinario, dirigido a identificar las capacidades y problemas médicos, psicosociales, y funcionales que tiene un anciano frágil, con el objetivo de desarrollar un plan completo de tratamiento y seguimiento a largo plazo. •Dirigida a ancianos frágiles con problemas complejos •Énfasis sobre el estado funcional y calidad de vida •Necesidad de un equipo multidisciplinario y del uso de escalas de valoración cuantitativa
Objetivos •Realizar evaluación geriátricas en 4 áreas: clínica, funcional, psicológica y social. • Planificar el tratamiento • Organizar la rehabilitación. • Rastrear enfermedades tratables. • Facilitar y personalizar la atención primaria. • Optimizar el uso de los recursos de salud. • Estimular la educación geriátrica. Principal objetivo: evitar el uso inapropiado de los servicios y mejorar la calidad de vida del anciano.
Beneficios de la valoración geriátrica integral • Mejora de la exactitud diagnóstica • Detecta, previene, y mejora el deterioro funcional • Mejora el uso de fármacos • Reduce la estadía hospitalaria • Disminuye la institucionalización • Disminuye la mortalidad • Mejora el estado emocional y sensación de bienestar.
Selección de pacientes Cuestionario postal de Woodside Health Center (Baber)
• Vive solo • Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda • Hay más de 2 días a la semana que no come caliente • necesita a alguien que le ayude a menudo •Su salud le impide salir a la calle • Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo • Tiene dificultades de visión que le impiden realizar sus tareas habituales • Tiene dificultad para seguir una conversación. ¿Porqué?
Historia Clínica Habitual
Búsqueda sistemática de síndromes geriátricos de elevada prevalencia en la población anciana
•Inmovilidad • caídas • incontinencia • deterioro cognitivo • depresión • polifarmacia
• problemas sensoriales • insomnio • estreñimiento • disfunción sexual • pobreza y aislamiento •malnutrición
VALORACIÓN CLÍNICA
Visión; estado de la boca; nutrición, peso, altura, Audición; marcha ; tendencia a las caídas; Fracturas previas Incontinencia Presión arterial Memoria Nombrar tres objetos y repetirlos al cabo de unos minutos Depresión Actividad Física Vacunación
Estado funcional : capacidad del individuo de funcionar en múltiples áreas, como las esferas mental, física y social
Tres niveles de función física que se valoran con distintas escala Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) autocuidado, continencia de esfínteres y movilidad. Su ausencia = necesidad de otra persona
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (independencia): tareas del hogar, compras, uso de teléfono, transporte, manejo del dinero y medicación Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) actividades de conductas elaboradas que le dan un rol social, salud mental y calidad de vida: deportes, trabajo, etc.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica Intensidad de la discapacidad en los mayores de 65 años
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14% : dependencia leve (ayuda en menos de cinco actividades instrumentales).
• 6% : dependencia moderada (ayuda en una o dos actividades básicas o más de cinco actividades instrumentales). • 12% : dependencia grave (ayuda en tres o más actividades básicas de la vida diaria).
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica Detección de anciano frágil Cuestionario postal de Barber. Función física Actividades básicas de la vida diaria –ABVD 1. Índice de Katz 2. Índice de Barthel (res 379-08) 3. Medida de Independencia Funcional (res 379-08) Actividades instrumentales de la vida diaria AIVD 1. Índice de Lawton 2. Ejecución –movilidad 3. Escala de la marcha y Equilibrio de Tinetti
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica Actividades básicas de la vida diaria –ABVD- Índice de Katz
El índice de Katz es muy eficaz en pacientes con alto grado de dependencia, pero de bajo grado en pacientes ambulatorios. I: independiente; S: semindependiente, D: dependiente
Bañarse: I no recibe asistencia; S recibe asistencia para una parte del cuerpo (espaldas, piernas); D recibe asistencia para más de una parte del cuerpo Vestirse : I se viste completamente sin asistencia, S se viste sin asistencia excepto abrocharse los zapatos. D recibe asistencia para vestirse Ir al baño: I va al baño, se limpia y se arregla la ropa sin ayuda(puede usar ayuda de un bastón andador o silla de ruedas y puede utilizar elementos accesorios para juntar la orina de la noche y tirarla al otro día. S recibe ayuda para ir al baño, limpiarse o arreglarse la ropa tras la eliminación o en el uso nocturno de accesorios necesarios. D no concurre al baño
Levantarse: I Se levanta y traslada de la cama a la silla y viceversa sin ayuda. S lo mismo con ayuda D no se levanta de la cama. Continencia : I controla completamente la micción y defecación por sí mismo S tiene accidentes ocasionales ; D incontinente Comida: I se alimenta sin ayuda; S se alimenta solo pero necesita ayuda para cortar la carne o untar el pan; D recibe ayuda para comer o se alimenta por vía parenteral I independiente; S semindependiente, D dependiente
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica INDICE DE BARTHEL O DE DISCAPACIDAD DE MARYLAND Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
1955 Mahoney y Barthel : medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos Diez parámetros que miden las ABVD 1979 Granger : modificación del índice de Barthel. :el parámetro relativo al traslado en silla de ruedas a cama por el de traslado de sillón a cama.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica INDICE DE BARTHEL O DE DISCAPACIDAD DE MARYLAND Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
Uso en unidades de agudos en pacientes geriátricos con accidente vascular cerebral y en otros niveles asistenciales
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica . Indice de Barthel Valora capacidad para realizar de forma dependiente o independiente 10 actividades: 1. Comer Puntuación: 0,5,10,15 2. Aseo personal En función de: 3. Uso del retrete • Tiempo empleado en su 4. Bañarse/Ducharse realización 5. Desplazarse • Necesidad de ayuda para 6. Vestirse y desvestirse llevarla a cabo 7. Control de heces puntuación final : 0 a 100. 8. Control de orina 9. Subir y bajar escaleras 10. Trasladarse entre la silla y la cama
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica . Indice de Barthel
Máxima independencia :100 Máxima dependencia : 0. Los cambios de producen de 5 en 5 No es una escala continua: El cambio de 5 puntos en la situación funcional del individuo en la zona de mayor dependencia no es equivalente al mismo cambio producido en la zona de mayor independencia.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica . Indice de Barthel
Grado de dependencia • • • • •
Independiente: 100 ( 95 en silla de ruedas). Dependiente leve: 91-99 Dependiente moderado: 61-90 Dependiente grave: 21-60 Dependiente total : 0-20 . Algunos autores: punto de corte en 60 ( por encima de 60 :independencia)
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica . Indice de Barthel
No es una escala jerarquizada como el índice de Katz pero las actividades medidas tienen una relación jerarquizada de máxima recuperación Buen predictor de mortalidad y de respuesta a los tratamientos de rehabilitación.
Indice de Barthel Valora con precisión : Duración de estancia hospitalaria y necesidad de hospitalización , El resultado funcional final Capacidad para seguir viviendo en la comunidad y para regresar a la vida laboral •La capacidad de independencia para vestirse y subir escaleras previa a fractura de cadera en ancianos : predictores de recuperación funcional posterior •Buena relación entre índice de Barthel y la evaluación realizada por el clínico al alta.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica . Indice de Barthel
LIMITACIONES • Detección fácil de cambios en puntuaciones intermedias • Limitaciones para detectar cambios en situaciones extremas (próximas a 0 o a 100) que no son problemáticos en la práctica clínica • Descansa fundamentalmente en tareas dependientes de extremidades inferiores.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica . Indice de Barthel
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UTILIDAD ACTUAL Evaluación de la capacidad funcional de pacientes con discapacidades y especialmente con ACV. Estimar la necesidad de cuidados personales y organizar ayudas a domicilio. En unidades geriátricas dentro del protocolo de valoración geriátrica. Como criterio de eficacia de los tratamientos.
COMPARACIÓN INDICE DE BARTHEL Y DE KATZ • No existen datos suficientes para afirmar que una escala es mejor que otra. • El índice de Barthel :mayor sensibilidad a pequeños cambios y mide mayor número de funciones • Clasificación de dependencia similar • Discrepancia en : grado de continencia (Barthel valora continencia anal y vesical) y en la movilidad (Barthel valora : transferencia, andar y subir/ bajar escaleras)
COMPARACIÓN INDICE DE BARTHEL Y DE KATZ El índice de Barthel es mejor en rehabilitación y en residencias de ancianos El índice de Katz es mejor para pacientes hospitalizados y su empleo en consultas. Ambas evalúan actividades básicas de la vida diaria 0 sea:
la capacidad de autocuidado.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica
Actividades instrumentales de la vida diaria AIVD Test de Lawton y Brody –Test de autonomía Cuidado de la casa Cuida la casa sin ayuda...................................................1 Hace todo menos la tareas pesadas.........................2 Hace las tareas ligeras.....................................................3 Necesita ayuda para hacer las tareas.....................4 Incapaz para hacer tareas .............................................5 Lavado de la ropa Lo realiza personalmente...............................................1 Solo lava pequeñas prendas.........................................2 Es incapaz de lavar ............................................................3 Preparación de la comida Prepara y sirve la comida solo....................................1 Prepara sin poner todos los ingredientes ............2 Prepara platos precocidos .............................................3 Debe recibir comida de alguien para comer .....4
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica Actividades instrumentales de la vida diaria AIVD Test de Lawton y Brody –Test de autonomía Hacer las compras Hace las compras sin ayuda.........................................1 Solo compra pequeñas cosas .......................................2 Deben ayudarlo para comprar...................................3 Es incapaz de comprar ....................................................4
Uso del teléfono Capaz de usarlo sin problemas...................................1 Solo puede comunicarse con familiares................2 Puede contestar pero no marcar ...............................3 Incapaz de usarlo ................................................................4 Uso de transporte Viaja solo en transporte público o manejo..........1 Solo viaja en taxi no en ómnibus ..............................2 Necesita ser acompañado ..............................................3
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica Actividades instrumentales de la vida diaria AIVD Test de Lawton y Brody –Test de autonomía Manejo de dinero Puede manejarlo e ir a los bancos ............................1 Solamente maneja plata sencilla................................2 Incapaz de manejar de dinero.....................................3
Responsablidad de medicamentos Responsable de su medicación ...................................1 Hay que prepararle la medicación...........................2 Incapaz de tomar solo los medicamentos ............3 Grados de dependencia < 8 Independiente 8 – 20 Necesita cierta ayuda > 20 Necesita mucha ayuda....................................................4
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica
Evaluación del sistema musculoesquelético. Triple prueba 1 Llevar las manos a la cabeza: tiene intacto los movimientos
de los hombros y una fuerza muscular adecuada en los miembros superiores para realizar el autocuidado básico. 2 Tomar un lápiz
3 Levantarse y andar Evalúa fundamentalmente la capacidad del autocuidado del paciente – autovalidez–. Si esta prueba es normal, el paciente puede vestirse solo casi completamente, higienizarse, trasladarse, llevarse la comida a la boca, pero no significa que pueda vivir solo –autonomía– .
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica
Valoración mental Cuando debe hacerse? 1. Sospecha el diagnóstico de demencia 2. Para tranquilizar a los pacientes y familiares que consultan por que tienen olvidos. La mayoría de las veces, esto no son más que el resultado de la falta de concentración secundaria al estrés, la depresión, el insomnio.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica
Valoración mental Prevalencia de demencia: 2,5 % al 5% en los mayores de 65 años y de más del 30 % en los mayores de 80 años. La sensibilidad diagnóstica de los test aumenta cuando se compara su uso con el juicio clínico, ya que este último sólo es capaz de detectar el deterioro cuando este ya es avanzado Los test facilitan la detección de deterioros leves-moderados, por lo que son la intervención más eficaz. Está comprobado que en las tres cuarta partes de los individuos el déficit cognitivo pasa desapercibido si no se utiliza algún sistema de detección del mismo.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica
Valoración mental Para hacer el diagnóstico de demencia se debe constatar un deterioro de las funciones cognitivas por más de 6 meses a un año de evolución; de lo contrario, podemos estar ante un cuadro agudo y reversible como es un síndrome confusional agudo que nada tiene que ver con la demencia.
La prueba ideal para detectar el deterioro cognitivo debe ser: 1. Simple, 2. No debe agotar al paciente, 3. Debe tener la sensibilidad y especificidad suficiente para detectar el problema y orientar al paciente y a su familia y ser válida, 4. Ser reproducible por diferentes profesionales, dar el mismo resultado y ser sensibles a los cambios.
Escalas de uso frecuente en valoración geriátrica Estado mental Mini- mental Test de Folstein
1. 2. 3. 4.
Función cognitiva Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja (CRM) Mini- examen cognoscitivo(MEC) de Lobo Cuestionario abreviado del estado mental (SPMSQ) de Pfeiffer
Polifarmacia ¿Qué fármacos toma habitualmente? ¿Ha tomado algún otro en los últimos seis meses?
¿Toma algo para hacer deposiciones? ¿Toma algo para dormir? ¿cuál?
Si toma más de 4 fármacos / día Polifarmacia Evaluar utilidad terapéutica y dosis de los fármacos y cumplimiento terapéutico del paciente.
EXAMEN PERIODICO DE SALUD GRADOS DE EVIDENCIA La Canadian Task Force adoptó un sistema para graduar la calidad de efectividad de una intervención: I Evidencia derivada de estudios randomizados. II - 1 Evidencia derivada de estudios experimentales no randomizados. II - 2 Evidencia derivada de estudios analíticos observacionales (cohortes, casos y controles). II - 3 Evidencia derivada de estudios descriptivos III Evidencia basada en opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica
EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD CLASES DE RECOMENDACIONES El comité de expertos calificó del modo siguiente la fuerza de las recomendaciones a favor o en contra de las intervenciones preventivas: A: Evidencia firme de efectividad para recomendar su inclusión en un paquete preventivo. B :Evidencia intermedia para recomendar su inclusión en un examen periódico de salud. C :Evidencia escasa, pero puede recomendarse basándose en otras consideraciones en un examen periódico de salud D :Evidencia escasa para recomendar su exclusión en un EPS E : Evidencia firme para su exclusión en un examen periódico de salud.
MUCHAS GRACIAS
