Factores de Riesgo Cardiovascular

PAMI 2012

FACTORES DE RIESGO DE ATEROESCLEROSIS • NO MODIFICABLES     

EDAD SEXO HERENCIA RAZA



MODIFICABLES  MAYORES HTA Dislipemias Tabaquismo Diabetes

 MENORES Obesidad Sedentarismo Stress crónico Hiperuricemia

NUEVOS FACTORES DE RIESGO      

HIPERHOMOCISTINEMIA FIBRINÓGENO ELEVADO LIPOPROTEÍNA A LDL PEQUEÑAS Y DENSAS MARCADORES DE INFLAMACIÓN INFECCIONES POR CLAMIDIAS

25/10/2012

Dr. R. Valderrábano

3

HTA: JERARQUÍA DE LOS FACTORES DE RIESGO 1. 2.

•

Para el infarto de miocardio

3. 4. 5. 6.

Hipercolesterinemia Tabaco Hipertensión Hiperglucemia / Diabetes Mellitus Hiperuricemia / Gota Adiposidad (indirecto) Hipertensión Enfermedad cardíaca isquémica Diabetes Mellitus Adiposidad

1. 

Para la apoplejía

2. 3. 4.



Para la claudicación intermitente

25/10/2012

Tabaco 2. Diabetes Mellitus 3. Hipercolesterinemia/ Hipertrigliceridemia 4. Enfermedad cardíaca isquémica 1.

4

HIPERTENSION EN EL ANCIANO

2012

Se denomina Hipertensión Arterial al síndrome cardiovascular cuyo signo fundamental es el aumento de las cifras tensionales diastólicas y/o sistólicas por arriba de las cifras normales para la edad del sujeto afectado. Para comprender mejor esta frecuente e importantísima alteración es necesario

conocer la fisiología de la tensión normal y sus alteraciones. La presión sanguínea (fuerza hacia afuera) o tensión arterial (fuerza equivalente hacia adentro) es producida por la tensión que ejerce la sangre introducida en cada sístole por el ventrículo izquierdo en la luz aórtica, y es una variable fisiológica (varia con distintas circunstancias vitales) resultante de la interacción de múltiples mecanismos de regulación siendo imprescindible para mantener el flujo sanguíneo capilar en todos los tejidos necesario para el correcto equilibrio funcional del organismo

Se ha visto que la tensión arterial media es de alrededor de 100 mm de Hg en todos los animales mayores lo cual indicaría que es esta la presión ideal para la realización de los intercambios metabólicos a nivel capilar. Como otras variables fisiológicas la T. A. se detecta en la población general con las características de una distribución gaussiana. Los límites de normalidad para las tensiones sistólica y diastólica son objeto de prolongada discusión. La

respuesta resulta difícil porque no existe ningún signo ni síntoma que marque cuando estas tensiones dejan de ser normales o sea que el paso de lo normal a anormal ocurre insensiblemente, por lo cual a sido necesario establecer los límites artificialmente basándose en estudios epidemiológicos y de frecuencia de

complicaciones cardiovasculares.

Se denomina volumen de repleción arterial a la cantidad de sangre contenida entre la válvula aortica y los esfínteres pre capilares a tensión arterial cero. Este

volumen es de aproximadamente de 700 ml es decir de entre el 10 al 15 % de la volemia. Cuando se aumenta este volumen de sangre (volumen de distensión) comienza a elevarse la tensión. Este volumen de distensión es pequeño de tal forma que 100 ml producen un aumento de aproximadamente 100 mm de Hg

Como la cantidad de sangre contenida en el territorio arterial depende del

volumen minuto y de las resistencias arteriolares pre capilares son estos los factores que determinan las cifras tensionales como podremos ver en la siguiente diapositiva

Tensión Arterial Mecanismos reguladores

Psiquicos: Stress Psiconerviosos Nerviosos: reflejo del seno carotideo y otros

Tensión Arterial Mecanismos reguladores

Mecanismos Humorales

Vasodila tadores

Vasocons trictores

Prostaglandinas Kalicreina- quininas otros Catecolaminas Renina-angiotensina ADH otros (gluco- mineralocorticoides T3, Somatotrofina).

Tensión Arterial Mecanismos reguladores

Vasculares (Paracrinosy autocrinos)

Vasodila tadores

Vasocons trictores

Oxido nítrico Prostaciclina factor hiperpolarizante

Endotelina Angiotensina Prostaglandina H2 Tromboxano A2,

Tensión Arterial Mecanismos reguladores

Na Renales

H 2O S.R.A.A

Hipertensión Arterial

Clasificación de la T. A e H. T. A. según cifras tensionales (en m m Hg.) T. A. Optima: T. A. D < de 80

T. A. S. < de 120

T. A. Normal: T. A. D entre 80 y 84

T. A. S. entre 120 y 129

T. A. Normal alta: T. A. D. entre 85 y 89

T. A. S. entre 130 y 139

Hipertensión Arterial

Clasificación de la Hipertensión (en m m Hg.) Estadío I: T. A. D entre 90 y 99

T. A. S. entre 140 y 159

Estadío II: T. A. D entre 100 y 109

T. A. S. entre 160 y 179

Estadío III: T. A. D entre 110 y 119

T. A. S. entre > 180

Hipertensión Arterial Hipertensión maligna: T. A. D > de 120 sostenida. Hipertensión sistólica aislada: T. A. D < de 90 y T. A. S > de 150. H. T. A. Sistólica desproporcionada: Tensión diferencial > de 80 mm Hg.

Hipertensión Arterial Clasificación Anatomo/ Clínica de la H. T. A. (O. M. S.) Fase I: Solamente puede encontrarse disminución funcional de calibre arteriolar en fondo de ojo. Fase II: Aparece por lo menos uno de los siguientes signos de alteración orgánica: 1)

Estrechez y aumento del brillo dorsal de las arterias del fondo de ojo, con cruces arteriovenosas tipo II y III.

2)

Signos de hipertrofia de V. I. detectado por exámen físico, radiología, electrocardiografía y /o ecocardiografía.

3)

Proteinuria leve (microalbuminuria).

Hipertensión Arterial Clasificación Anatomo/ Clínica de la H. T. A. (O. M. S.)

Fase III: Signos de lesión en órgano diana. 1)

Corazón: Insuficiencia cardiaca izquierda, angor, I. A. M.

2)

Encéfalo: Encefalopatía hipertensiva, ACV hemorrágicos o isquémicos.

3)

Riñones: Insuficiencia Renal por angionefroesclerosis (benigna o maligna).

4)

Vasos: Aneurismas de aórta y arteriopatías obstructivas.

5)

Fondo de ojo: Exudados y hemorrágias retinianas y en las formas más severas, edema de papila (Fase Maligna).

Hipertensión Arterial Clasificación Patogénica de la H. T. A. 1) Teniendo en cuenta que la T. A.= V. M. x R. P., pueden distinguirse tres grupos de H. T. A. según su mecanismo: Hipertensiones por hipervolemia (hipertensiones hiporreninémicas). Ejemplos: hiperaldosteronismo primario, cushing, hipertensión esencial (primera fase) hipertensión por ingesta exesiva de sodio o mineralocorticoides. 2) Hipertensiones por vasoconstricción: aumento de resistencias periféricas por hiperactividad simpática o por hipersecresión de catecolaminas. Ejemplos: hipertensión arterial esencial en etapa estable, feocromocitomas. 3) Hipertensiones de patogenia mixta: hipertensiones nefrógenas y nefrovasculares, reninomas (Síndrome de Paterson-Kihara).

Hipertensión Arterial Clasificación etiológica I) Esencial (idiopática 90%) Renales

Reno parenquimatosas Reno vasculares

Hipofisarias  Acromegalia Suprarrenales :Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario H. T. A

II) Secundarias (10%)

Endocrinas

Cushing. Tiroides hipo-hipertiroidismo Paratiroides  Hiperparatiroidismo Toxemia gravídica

Vasculares

Neurológicas

Coartación de Aorta. D.A.P

Encefalitis-Tumores A. C. V

Hipertensión Arterial Clasificación etiológica (II)

Plomo Mercurio

Tóxicas

Talio

Regaliz H. T. A

II) Secundarias (10%)

Exógenas Catecolaminas

Medicamentosas

A. C. T. H. Esteroides

Ciclosporina, etc.

Hipertensión en el Anciano Modificaciones morfológicas de Aorta y grandes arterias con el correr de los años • Aumento de perímetro y espesor de la pared. • Aumento de la longitud y del peso. • Aumento del espesor de la media (por aumento del colágeno). • Destrucción progresiva de las fibras elásticas. • Aumento de la íntima por hiperplasia subendotelial. • Conservación o aumento de la luz aórtica.

Hipertensión en el Anciano Modificaciones de arterias medianas y pequeñas y capilares • • • • •

Elongación y tortuosidad. Aumento del colágeno en la media. Disminución de la luz de arteriolas. Reducción del lecho capilar. Capilares dilatados.

Hipertensión en el Anciano Modificaciones morfológicas del corazón • • • • • •

Peso conservado o algo disminuido. Atrofia de las fibras musculares. Aumento del tejido conectivo. Acumulación de lipofucsina. Engrosamiento y rigidez valvular y endocárdica. Incremento de grasa subpericardica.

Hipertensión en el Anciano Dinámica cardiocirculatoria senil (1) • Tensiones sistólica y diferencial aumentadas. • Tensión diastólica variable. • Volumen sistólico y minuto algo disminuidos por disminución del inotropismo. • Disminución del cronotropismo (bradicardia). • Disminución del dromotropismo. • Disminución de la Compliance Ventricular ( T.F.D). • Aumento de las resistencias sistémicas y pulmonares. • Prolongación del periodo de contracción isométrica y del periodo de relajación.

Hipertensión en el Anciano

Dinámica cardiocirculatoria senil (2) • • • • • •

Elasticidad aórtica reducida (aumento sistólica). Velocidad de onda de pulso aumentada. Disminución de la velocidad circulatoria. Mayor cesión de oxígeno y pérdida de calor. Disminución de la Volemia. Disminución de la presión venosa.

Hipertensión en el Anciano Dinámica cardiovascular al esfuerzo • Aumento exagerado de la T.A.S. • Aumento Insuficiente de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico. • Intolerancia a esfuerzos severos. • Regresión mas lenta a la normalidad (persistencia de taquicardia). • Alteraciones en el ECG del ST. • Disminución de la fracción de eyección. • Aumento de los volúmenes telediastólico y telediastólico ventricular.

Hipertensión en el Anciano En H. T. A. de los ancianos podemos aplicar todas las clasificaciones descritas anteriormente. Desde el punto de vista clínico podemos encontrar las siguientes formas de H. T. A.

Formas de H. T. A. en el anciano 1- Hipertensión arterial clásica sisto-diastólica (aumento proporcionado de las tensiones sistólica y diastólica). 2- Hipertensión sistólica aislada (tensión sistólica > de 150 y diastólica 80 mm Hg). 4- Hipertensión arterial falsa o seudohipertensión.

Hipertensión en el Anciano Fisiopatología de la H. T. A. del anciano (Resumen)

Aumento de: resistencias periféricas, rigidez arterial, niveles plasmáticos de noradrenalina, retención de sodio. Disminución de: Gasto cardiaco, volumen plasmático, filtrado glomerular, número y sensibilidad de receptores ß adrenergicos, sensibilidad de barorreceptores, actividad de renina plasmática.

Hipertensión y Ateroesclerosis 1. Aumento de la presión sanguínea sobre la pared arterial que favorece penetración de lipoproteínas en íntima. 2. Aumento permeabilidad endotelial por disfunción para lípidos y células sanguíneas. 3. Preexistencia de CML en íntima. 4. Es muy importante la coexistencia de dislipemias.

Complicaciones de la Hipertensión Arterial Localización

Grupo I

Grupo II

Cerebro

Encefalopatía Hemorragia

Trombosis de territorios Carotídeos y vertebrales

Retina

Hemorragia y exudados Edema de papila

Trombosis arteria central de la retina

Corazón

Hipertrofia ventricular Izquierda Insuficiencia V. I

Cardiopatía isquémica (Angor- I. A. M)

Aorta

Disección Aórtica

Arterias de extremidades

Úlceras hipertensivas

Aterosclerosis obliterante de Miembros inferiores

Riñones

Nefroangioesclerósis benignas y malignas

Ateroma de arterias renales

Aneurismas saculares

Hipertensión en el Anciano Protocolo Básico de estudio para hipertensos Historia clínica Anamnesis. Enfermedad actual: 1) Síntomas propios de la hipertensión. 2) Síntomas de complicaciones: encefálicas, cardiacas, renales, vasculares periféricas, oculares. Antecedentes Familiares: Hipertensión esencial, Poliquistosis renal, Sindrome de Allport. Antecedentes personales: Dieta, etilismo, tabaquismo, sedentarismo, stress (familiar, social, laboral) Medicamentos. Enfermedades anteriores: glomerulonefritis, pielonefritis, nefritis intersticiales, endocrinopatías (diabetes) y otras.

Hipertensión en el Anciano Protocolo Básico de estudio para hipertensos

Examen Físico (ordenado y completo) Inspección general: Hipertiroidismo, acromegalia, Cushing, edemas renales. Examen cardiovascular: Choque de la punta (Sahli) que se desplaza en periodos avanzados (dilatación) componente aórtico de 2º ruido palpable. Auscultación: 2º ruido intenso y metálico, soplo sistólico eyectivo, 4º o 3er ruido. Examen vascular: Palpación de los pulsos periféricos y femorales. Palpación y auscultación de carótidas. Auscultación de abdomen y fosas lumbares.

Hipertensión en el Anciano Protocolo Básico de estudio para hipertensos Análisis de Laboratorio Hemograma. Glucemia en ayunas (¿Insulinemia en ayunas?). Colesterol total, HDL y LDL colesterol y Triglicéridos. Creatinina, uremia y uricemia. Ionograma y calcemia. Orina completo.

Hipertensión en el Anciano Protocolo Básico de estudio para hipertensos Exámenes instrumentales Rx de tórax y electrocardiograma. Ecocardiograma bidimensional. Eco Doppler carotídeo. Ecografía de riñones y vías urinarias. Examen de fondo de ojo. Otros exámenes: Ergométrico, Perfusión de miocardio, Cinecoronariografía, T.A.C. y R.M.N. Cerebrales, etc. Exámenes especiales en sospecha de H.T.A. secundaria.

Hipertensión en el Anciano Diagnóstico (síntesis) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Debe ser en lo posible precoz. Aparatos de medición (brazalete de goma). Número de mediciones. Condiciones que debe cumplir el paciente. Condiciones del ambiente. Donde debe determinarse y posición del paciente. Pozo auscultatorio y seudohipertensión (Osler). Automedida y toma domiciliaria. M.A.P.A.  indicaciones.

Hipertensión en el Anciano Tratamiento

1)

Objetivos Normalizar las cifras tensionales.

2)

Procurar normalizar metabólicamente al paciente.

3)

Reducir la morbimortalidad de causa cardiovascular, evitando la progresión de las alteraciones vasculares y de órganos diana.

4)

Procurar revertir las lesiones vasculares existentes.

5)

Mejorar la calidad de vida.

Hipertensión en el Anciano Tratamiento

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Preguntas sobre tratamiento ¿Debe tratarse la H.T.A en ancianos? ¿Debe tratarse la H.T.A sistólica aislada? Hasta qué nivel debe reducirse la T. A. en ancianos? ¿Cuál es el papel del tratamiento no farmacológico? ¿Cuándo debe realizarse el tratamiento farmacológico? ¿Cuáles son los fármacos de mejor perfil entre coste y efectividad? ¿Cuáles son los riesgos y qué cuidados deben tenerse en el tratamiento de hipertensos ancianos?

Hipertensión en el Anciano Tratamiento no farmacológico (personalizado) (Cambio de estilo de vida) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Dieta: normo o hipocalórica (normalización de peso). Restricción de Na (5 a 6 gr/día). Restricción de bebidas alcohólicas (hasta 30 gr/día). Eliminación de tabaquismo. Realización de ejercicios físicos dinámicos. Dieta rica en K, Ca, Mg y fibras. Eliminación de causa de stress.

Hipertensión en el Anciano Tratamiento farmacológico (escalonado y personalizado) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Diuréticos. β bloqueantes α bloqueantes Bloqueantes mixtos (α β). Calcio antagonistas. Inhibidores de la ECA (priles). Bloqueantes de receptores de la Angiotensina (sartanes). Hipotensores de acción central (α-Metil-Dopa y Clonidina). Vasodilatadores de acción directa sobre MLV: Hidralacina, Minoxidil.

Muchas Gracias por su Atención