Caso Clínico: Caso clínico - Retratamiento quirúrgico y no quirúrgico Dr. Javier Martinez Osorio Presidente de la SCOE

Dra. Sebastiana Arroyo Bote Profesora Facultad Odontología Universidad de Barcelona

Retratamiento quirúrgico y no quirúrgico El caso que vamos a describir, no está reportado en la literatura endodóncica como un tratamiento convencional, pues en dichas referencias bibliográficas y libros de la materia de endodoncia, siempre se hace alusión al retratamiento endodóncico como algo en muchas ocasiones contrapuesto al retratamiento quirúrgico, que en muchas ocasiones se deja en manos de cirujanos que no realizan habitualmente endodoncias convencionales y disponen de otro tipo de instrumental y otros conceptos respecto a la patología periapical. El retratamiento o reendodoncia, está indicado en los fracasos del tratamiento endodóncico, en el retratamiento endodóncico no quirúrgico, se vuelve e realizar el tratamiento de conductos por via coronal y si este fracasa o es inviable, se recurre a la cirugía periapical. En una referencia bibliográfica de la literatura sobre el tema: Kvist T. Reit C. Results of endodontic retreatment: A randomized clinical study comparing surgical and non surgical procedures. J Endod 1999; 25. 814-7 Se compara el retratamiento quirúrgico y el no quirúrgico, concluyendo que a los 4 años se obtienen resultados similares. Este trabajo fue realizado hace 20 años y publicado 4 años después con los resultados y en estos años, la endodoncia y la cirugía periapical han cambiado mucho. Por otra parte existen numerosos trabajos de cirugía periapical, realizados in vitro, que muy poco tienen que ver con la clínica y los pacientes reales, aún así se obtienen resultados que posteriormente sirven de referencia para enfocar los casos clínicos. Ha servido esta introducción, para presentar un caso de retratamiento del conducto radicular, pero no por via coronal como describe la literatura, sino por via apical y sin esperar a su éxito o fracaso como dice la literatura, en la misma sesión y como parte del tratamiento se realiza la cirugía periapical.

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Paciente de 67 años, que acude por dolor a nivel periapical del incisivo central superior derecho (pieza 1.1) al cual 21 años atrás le realizaron un tratamiento de conducto y una reconstrucción con perno intraradicular y corona de recubrimiento total. En la Rx periapical y ortopantomografía (fig 1 y 2), podemos observar que si bien el perno llega hasta la mitad del conducto, el resto de tercio medio y tercio apical, no presentan restos de material de endodoncia, asimismo se observa una lesión radiolúcida periapical de dicha pieza 1.1 y que posiblemente también afecta al periápice de la pieza 1.2. La imagen clínica del paciente (fig 3), nos enseña el recubrimiento coronal del 1.1 y no aporta más datos pues no tenía salida de trayecto fistuloso y solo presentaba un ligero dolor a la presión de la zona periapical. En la fig 4, después de levantar un colgajo mucoperióstico, observamos un mínimo defecto de la cortical vestibular a nivel periapical del 1.1 y en ese lugar iniciamos la ostectomía para acceder a la lesión y fresamos 1 mm de la porción apical de la raíz pero solo en vestibular, dejando una pared palatina del ápice para facilitar las maniobras. Por supuesto que esto lo realizamos con aumento óptico; a continuación canalizamos el conducto con una lima K del número 20 a la que realizamos una curvatura para que pueda introcucirse en el conducto por via “a retro”, hacemos la secuencia de limado aumentando progresivamente el grosor de las limas, que también activamos con el aparato de ultrasonidos y nos ayuda a eliminar material contaminado del interior del conducto, en este caso se observa en la fig 7 la salida a retro de un material de color negruzco, que vamos eliminando y limpiando progresivamente. La fig 8 nos muestra las limas utilizadas, que como hemos explicado se activaron tocándolas en su base con el aparato de ultrasonidos de endodoncia (Satelec Booster P5). Con puntas de papel se fue secando el conducto, para introducir después pasta de endodoncia y gutapercha, intentando conseguir una buena condensación del material de obturación (fig 11) En la figura 12 observamos como accedemos al incisivo lateral, con el mismo procedimento descrito y dejando la pared posterior del ápice que será al final resecada,

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para obtener un bisel de prácticamente 0 º y no dejar túbulos dentinarios sin obturar y con riesgo de contaminarse posteriormente. En la figura 13 vemos las obturaciones a retro, en este caso con amalgama de plata, por su capacidad de sellado y fácil manipulación en cavidades estrechas y profundas, después de haber sido preparadas a retro con ultrasonidos y inserts de cirugía periapical. Las fig 14, 15, 16 y 17 nos muestran el meticuloso proceso de legrado y limpieza periapical de todo el tejido granulomatoso y de los restos de material de obturación a retro y en este momento realizamos una radiografía periapical de comprobación (fig 18). Procediendo a suturar la herida con seda de 5/0, sin tensión en los bordes de la misma. Las fig 20 y 21 nos enseñan el aspecto de la herida pasada 1 semana y después de retirar los puntos de sutura.

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Fig 1

Fig 2

Fig 3

Fig 4

Fig 5

Fig 6

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Fig 7

Fig 8

Fig 9

Fig 10

Fig 11

Fig 12

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Fig 13

Fig 14

Fig 15

Fig 16

Fig 17

Fig 18

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Fig 19

Fig 20

Fig 21

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