Responsible Steps Program Information* (Información importante para el programa Responsible Steps*) Current (Corriente) 4/1/16 Link to Authorization forms for all drugs in the Responsible Steps Program

at the following page, search for the document matching the therapeutic category of the drug (example for Beconase AQ, select the Nasal Steroids document)

(El enlace de formularios de autorización para todas las medicinas en el programa Responsible Steps

En la siguiente página, busque el documento que concuerda con la categoría terapéutica de la medicina (ejemplo para Beconase AQ, seleccione el documento de esteroides nasales)

Therapeutic Category (Categoría terapéutica)

Drugs Included in Program (Target Drug) (Medicinas incluidas en el programa - Medicina objetivo)

Prerequisite Drugs (Medicinas esenciales)

Allergy (Alergia) Nasal Steroids

Beconase AQ, Dymista, Flonase, Flunisolide, Nasacort AQ, Nasonex, Omnaris, Qnasl, Rhinocort Aqua, Veramyst, Zetonna

Previous use of generic fluticasone or triamcinolone containing nasal inhaler

Acticlate, Adoxa, Adoxa CK, Adoxa TT, Alodox, Avidoxy, Avidoxy DK, Doryx, Doxycycline single source branded products, Monodox, Oracea, Oraxyl, Periostat, Targadox, Vibramycin

Previous use of generic doxycycline AND minocycline capsules or tablets

Dynacin, Minocin, Minocin PAC, Minocin pellets, minocycline ER, Solodyn

Previous use of generic doxycycline AND minocycline capsules or tablets

(Uso previo de fluticasone o triamcinolone genérico que contiene inhalador nasal)

Anti-Infectives (Anti infecciosos)

Doxycycline/Minocycline

(Uso previo de doxycycline cápsulas o tabletas y genéricas minocycline)

(Uso previo de doxycycline cápsulas o tabletas y genéricas minocycline) minocycline ER is not a prerequisite (ER minocycline no es un requisito previo)

Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. *Please check member benefit documentation to determine inclusion in the Responsible Steps program (Consulte la guía de medicación para miembros para determinar el estatus de las medicinas del programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros. *Verifique la documentación de beneficio del miembro para determinar la inclusión en el Programa Responsible Steps)

Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

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(El enlace de formularios de autorización para todas las medicinas en el programa Responsible Steps

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Therapeutic Category (Categoría terapéutica)

Drugs Included in Program (Target Drug) (Medicinas incluidas en el programa - Medicina objetivo)

Prerequisite Drugs (Medicinas esenciales)

Central Nervous System (Sistema nervioso central) Aplenzin, Brintellix, Celexa, desvelafaxine ER brands, Desfelafaxine fumarate brands, Effexor, Effexor XR, Fetzima, Fluoxetine 60mg, Forfivo XL, Khedezla, Lexapro, Luvox CR, Maprotiline, Oleptro, Paxil, Paxil CR, Pexeva, Pristiq, Prozac, Prozac Weekly, Remeron, Remeron SolTab, Venlafaxine ER brands, Viibryd, Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL, Zoloft

Previous use of any of the following: (Uso previo de cualquiera de los siguientes): bupropion, citalopram, duloxetine, escitaolpram, fluoxetine, mirtazipine, paroxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER generic, trazodone or trazodone ER generic

Cymbalta

Previous use of a generic version of (Uso previo de cualquiera de los siguientes): bupropion, citalopram, duloxetine, fluoxetine, mirtazipine, paroxetine, trazodone, or sertraline OR previous use of (O previo uso) gabapentin, amitriptyline, nortriptyline, desipramine, imipramine, tramadol, cyclobenzaprine or gabapentin depending on indication for use

Lyrica, Savella

Previous use (uso previo) of a generic version of: amitriptyline, desipramine, imipramine, nortriptyline, duloxetine, venlafaxine gabapentin, tramadol or cyclobenzaprine depending on indication for use

Antipsychotic Agents

Rexulti

Previous use (uso previo) of aripiprazole

Gabapentin ER

Gralise, Horizant

Previous use of generic gabapentin (Uso previo de gabapentin genérico)

Insomnia Agents

Ambien, Ambien CR, Belsomra, Edluar, Intermezzo, Lunesta, Rozerem, Silenor, Sonata, Zolpimist

Previous use of a generic version of the drug targeted or zalpelon or zolpidem if no generic (Uso previo de una versión genérica de la medicina específica o zalpelon o zolpidem si no es genérica)

Antidepressant/Fibromyalgia Agents

Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. *Please check member benefit documentation to determine inclusion in the Responsible Steps program (Consulte la guía de medicación para miembros para determinar el estatus de las medicinas del programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros. *Verifique la documentación de beneficio del miembro para determinar la inclusión en el Programa Responsible Steps)

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Therapeutic Category (Categoría terapéutica)

Drugs Included in Program (Target Drug) (Medicinas incluidas en el programa - Medicina objetivo)

Prerequisite Drugs (Medicinas esenciales)

Heart and Circulatory (Corazón y circulatorio)

Angiotensin Receptor Blockers/Renin Inhibitors

Statins

Atacand, Atacand HCT, Avapro, Avalide, Azor, Benicar, Benicar HCT, Cozaar, Diovan, Diovan HCT, Edarbi, Edarbyclor, Exforge, Exforge HCT, Hyzaar, Micardis, Micardis HCT, Teveten, Teveten HCT, Tribenzor, Twynsta,

Previous use of any of the following generic drugs either alone or as a component of a combination product: (Uso previo de cualquiera de las siguientes medicinas ya sean solas o como componentes de una combinación del producto):

Amturnide, Tekamlo, Tekturna, Tekturna HCT, Valturna

eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, or valsartan

Advicor, Altoprev, Equapax/atorvastatin & CoQ10, Lipitor, Lescol, Lescol XL, Liptruzet, Lipitor, Livalo, Mevacor, Pravachol, Simcor, Vytorin, Zocor

Previous use of a generic version of atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin or simvastatin either as a single entity or combination product (Uso previo de una versión genérica de atorvastatin, lovastatin, pravastatin o simvastatin ya sea solo o como un producto combinado)

Fibrates

Antara, Fenofibric Acid, Fenoglide, Fibricor, Lipofen, Lofibra, Lopid, Tricor, Triglide, Trilipix

Previous use of a generic fibrate product such as fenofibrate, or fenofibrate micronized Previous gemfibrozil use NOT required (Uso previo de un producto genérico de fibrato como ser fenofibrate, o fenofibrate micronized El uso previo de gemfibrozil NO es necesario)

Zetia

Zetia

Previous or current use of any of the following either single entity or combination product (Uso previo o actual ya sean solas o como componente de una combinación del producto): lovastatin, pravastatin, simvastatin, Advicor, Altoprev, Crestor, Lipitor, Mevacor, Pravachol, Simcor, Vytorin, Zocor, fenofibrate, Antara, Fenofibric Acid, Fenoglide, Fibricor, Lipofen, Lofibra, Lopid, Tricor, Triglide, Trilipix

Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. *Please check member benefit documentation to determine inclusion in the Responsible Steps program (Consulte la guía de medicación para miembros para determinar el estatus de las medicinas del programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros. *Verifique la documentación de beneficio del miembro para determinar la inclusión en el Programa Responsible Steps)

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Drugs Included in Program (Target Drug)

Therapeutic Category (Categoría terapéutica)

(Medicinas incluidas en el programa - Medicina objetivo)

Prerequisite Drugs (Medicinas esenciales)

Gastrointestinal (Gastrointestinal) Proton Pump Inhibitors

Aciphex, Aciphex sprinkles, Dexilant, Nexium, omeprazole/sodium bicarbonate, Prevacid, Prilosec, Protonix, Zegerid

Previous use (Uso previo de) of lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole or Prilosec OTC Nexium granules allowed for children