Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación Estimado Candidato: Gracias por tu interés en participar en el programa “Jóvenes Embajadores”, financiado por el Gobierno de los Estados Unidos e implementado por Amigos de las Américas, Plan Internacional, la Embajada en Quito y el Consulado General en Guayaquil. Antes de llenar el formulario de postulación, léelo detenidamente. Deberás contestar todas las preguntas, escribir claramente tus respuestas y entregarlo a tiempo. Para cualquier pregunta, dirigirse directamente a PLAN Ecuador. Este formulario de postulación y todos los documentos deben entregarse impresos en: Plan Ecuador:

Avenida República OE1-135 entre 10 de Agosto y Teresa de Cepeda - Quito (Ecuador) Teléfono: 32244941 O completados online en el siguiente link:

https://www.tfaforms.com/4601219 ***Fecha límite de entrega: 19 de abril de 2017 hasta las 17h00

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación INFORMACIÓN GENERAL PARA CANDIDATOS PROCESO DE SELECCIÓN Una vez que se reciban las solicitudes, el Comité de Selección hará una selección preliminar y aquellos estudiantes preseleccionados serán convocados a una entrevista personal, luego de la cual se realizará la selección final de 13 jóvenes. Se notificará a los seleccionados hasta junio. REQUISITOS MÍNIMOS PARA PARTICIPAR EN EL PROCESO DE SELECCIÓN             

Ser ecuatoriano de nacimiento Tener entre 15 y 18 años hasta el 1 de septiembre de 2017 Estar matriculado en un centro educativo fiscal, fisco-municipal, municipal o estudiar con una beca en un colegio particular Estar matriculado en un centro educativo en septiembre de 2017 Tener un buen nivel académico Demostrar cualidades de liderazgo, iniciativa, buena comunicación y aptitud para el trabajo en equipo Estar participando en alguna actividad voluntaria de apoyo a la comunidad Presentar una propuesta de un proyecto comunitario que desees realizar en tu comunidad No haber viajado anteriormente a los Estados Unidos Pertenecer a una familia de escasos recursos económicos Comprometerse a participar en todas las actividades y eventos del programa (junio a febrero de 2018) Tener el permiso de tus padres para participar en el programa Completar este formulario en su totalidad y adjuntar toda la documentación requerida ** No es necesario hablar inglés para participar, pero daremos preferencia a los candidatos que manejen un buen nivel de inglés.

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación ÍNDICE Nota: Lee detenidamente cada sección del formulario • • •

Es muy importante que leas atentamente y completes todas las secciones. Todos los formularios deben ser completados y firmados por el candidato La postulación tiene que entregarse hasta el 19 de abril con todos los documentos requeridos. Las postulaciones entregadas después de la fecha indicada no serán consideradas. Escriba a máquina o claramente en letra de imprenta con tinta negra. También deberán conservar una copia para sus propios registros. Los formularios y documentos entregados no serán devueltos.

FORMULARIO DE POSTULACIÓN 1- Información Personal 2- Preguntas 3- Ensayo 4- Propuesta para una iniciativa comunitaria 5- Reconocimiento del Proceso de Selección 6- Calendario de Programa y Compromiso de Participación DOCUMENTOS REQUERIDOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR AL FORMULARIO DE POSTULACIÓN Fotocopia de cédula de identidad Fotocopia de matrícula en el colegio para el presente año lectivo Fotocopia de sus calificaciones de los años lectivos 2015-2016 y 2016-2017 Carta de recomendación de un profesor o del rector de su colegio Carta de recomendación de una organización con la cual realiza alguna actividad voluntaria Carta de recomendación de uno de tus padres Copia del rol de pagos de sus padres o representante legal; Copia de la planilla de luz de su domicilio; Certificado de beca firmado y sellado por el rector del colegio si el estudiante está becado en un colegio particular por su condición económica; Copia de la factura del pago de la pensión escolar si la pensión del plantel no excede los $80 mensuales.

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación I.

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre completo: Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

Género: Masculino

Ciudad de nacimiento:

Provincia:

Femenino

Dirección completa (incluyendo, ciudad y departamento): Teléfono de casa:

Celular:

Correo electrónico: ¿Eres ciudadano ecuatoriano?

No

Si

Número de cédula: *Por favor completar la información del pasaporte solo si posee uno, si no posee déjelo en blanco Viajes previos: - A los U.S.:

No

- A otros países:

Si

No

¿Dónde/Cuándo?

Si

¿Dónde/Cuándo?

II. INFORMACIÓN FAMILIAR Padres:

Casados

Difunto: Madre

Separados

Divorciados

Unión Libre

madre/padre soltera/o

Padre

Tamaño de la Familia: Hermanos: Si

No

Cuántos:

Hermanas: Si

Número de familiares que viven en la misma casa: Vives con: Padres

Madre

Padre

Otro (especificar):

No

Cuántos:

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación Padre o representante legal Nombre completo: Ocupación:

Lugar de trabajo:

Lugar y fecha de nacimiento del padre: Nivel de educación:

Primaria

Secundaria

Universitaria

Dirección de casa:

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo:

Número de celular:

Estudios de posgrado

Salario mensual/Ingreso: Madre o representante legal Nombre completo: Ocupación:

Lugar de trabajo:

Lugar y fecha de nacimiento de la madre: Nivel de educación:

Primaria

Secundaria

Universitaria

Dirección de casa:

Teléfono de la casa

Teléfono Laboral:

Número de celular:

Salario mensual/ Ingreso:

Estudios de posgrado

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación III. INFORMACIÓN ACADÉMICA Nombre del colegio:

Dirección completa:

Ano que curso actualmente en el colegio:

Año de graduación:

¿Qué tipo de colegio es? Público Privado ¿Si estudias en un colegio privado, recibes una beca para pagar tus estudios? Sí

No

IV. PREGUNTAS Debes responder a las siguientes preguntas en español (200 palabras o menos para cada pregunta.) 1.

Escribe el nombre de la(s) organización(es), tipo(s) de servicio social/iniciativas de voluntariado y/o

proyectos sociales en los que participas y el tiempo que has realizado cada una de estas actividades. Describe las tareas que desempeñas, con qué frecuencia participas en estas actividades y a cuántas personas benefician. (Adjunta una carta de recomendación del director de la o las organizaciones con las que colaboras):

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación 2. Cuéntanos sobre tu cuidad o comunidad. ¿Qué hace tu comunidad especial?

V.

VI. ENSAYO Responde a la siguiente pregunta en español (entre 250 y 300 palabras). ¿Cuáles son tus metas y sueños para el futuro tanto en el campo académico como en el profesional y cómo consideras que este programa te ayudará a alcanzarlos? (Puedes adjuntar páginas adicionales)

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación VII. PROPUESTA PARA UNA INICIATIVA COMUNITARIA El Programa Jóvenes Embajadores capacita a jóvenes para que sean líderes en sus comunidades. Estamos buscando jóvenes que tengan una idea para un proyecto comunitario que contribuirá a la salud, seguridad o felicidad de su comunidad. Durante la capacitación internacional en los Estados Unidos, los Jóvenes Embajadores desarrollarán su liderazgo y aprenderán de sus compañeros y de profesionales exitosos en los campos de desarrollo comunitario, medio ambiente, participación cívica y gobierno. Elaborarán un plan para implementar sus propias iniciativas comunitarias y al regreso pondrán sus planes en acción. Cuéntanos de tu idea para un proyecto comunitario respondiendo a las siguientes preguntas. (Más o menos 100 palabas por pregunta)

Descripción del Proyecto. ¿Cuál es el proyecto que te gustaría realizar en tu comunidad?

Programa Jóvenes Embajadores 2017 Formulario de Postulación Objetivos. ¿Por qué quieres realizar este proyecto?

Audiencia. ¿Quién se va a beneficiar del proyecto?

Equipo de Trabajo. ¿Con quién vas a trabajar en el proyecto?

VIII.

RECONOCIMIENTO DEL PROCESO DE SELECCIÓN

Compromiso de candidato: Certifico que toda la información proporcionada es correcta y que las respuestas fueron escritas por mí. Autorización de los padres: Apoyo y autorizo la participación de mi hijo o hija en el programa “Jóvenes Embajadores” de la Embajada de los Estados Unidos, Amigos de las Américas y Plan Internacional. Con mi firma y la de mis representantes legales aceptamos la decisión final de la Embajada de los Estados Unidos en cuanto a la elegibilidad y otorgación de beca bajo este programa. Asimismo, renuncio a cualquier reclamo posterior que pudiera surgir de eventuales diferencias en cuanto a criterios de selección entre la Embajada de los Estados Unidos de América en Ecuador y el postulante. IX.

CALENDARIO DEL PROGRAMA Y COMPROMISO DE PARTICIPACIÓN

La participación en todas las actividades del programa es obligatoria. Transporte, comida y alojamiento serán cubiertos durante todas las actividades. El Calendario del Programa 2017 se detalla a continuación: Junio- Julio 2017 Capacitación previa al viaje (3 días en Quito) Agosto- Septiembre 2017 Capacitación internacional en los Estados Unidos Octubre 2016- Marzo 2018 Trabajo en iniciativas comunitarias y capacitaciones de seguimiento Marzo 2017 Presentaciones finales de las iniciativas comunitarias

Candidato: He revisado el calendario del programa. Si resulto seleccionado me comprometo a participar en todas las actividades indicadas. Padres del candidato: He revisado el calendario del programa. Si mi hijo o hija resulta seleccionado me comprometo a apoyar para que participe en todas las actividades. Firma del candidato:

Fecha:

Aclaración de la firma

C.I.

Firma del padre,madre o representante legal:

Fecha:

Aclaración de la firma:

C.I.

Fecha: