Formulario – Jóvenes Embajadores 2012 El programa Jóvenes Embajadores es financiado por el Departamento de Estado de los Estados Unidos e implementado por la YMCA de Nueva York y ACJ –YMCA Ecuador en coordinación con la Embajada de los Estados Unidos en Quito y el Consulado General de los Estados Unidos en Guayaquil. Los estudiantes interesados en concursar en este programa deben completar el formulario adjunto y enviarlo junto con la documentación requerida ANTES DEL 8 de mayo de 2012, a la siguiente dirección: ACJ Ecuador Oficina Nacional Av. Patria 640 y Amazonas Edificio Patria, Piso 12 Oficina 1203 Quito Teléfono: (02) 2545428 Fax: (02) 2222568 [email protected]

Email: [email protected] ó

Si requiere mayor información, por favor ingrese a la página web de la Embajada de los Estados Unidos: http://spanish.ecuador.usembassy.gov o a la página de la Asociación Cristiana de Jóvenes – YMCA Ecuador: www.acjecuador.org IMPORTANTE: Los formularios llenos y la documentación completa deben llegar a la ACJ YMCA Ecuador hasta el 8 de mayo de 2012. Representantes de la Embajada de los Estados Unidos en Quito, del Consulado General de los Estados Unidos en Guayaquil y de la ACJ-YMCA Ecuador entrevistarán a los finalistas a fines de mayo de 2012 e informarán a los seleccionados los resultados hasta el 15 de junio. Los Jóvenes Embajadores solicitarán su visa en la Embajada de los Estados Unidos en Quito o en el Consulado General de Guayaquil a fines de julio. Los seleccionados participarán en una orientación previa al viaje en Quito, el 4 de septiembre de 2102 y viajarán a los Estados Unidos el 5 septiembre, acompañados por dos mentores(as) bilingües seleccionados(as) por la ACJ-YMCA Ecuador, la Embajada de los Estados Unidos en Quito y el Consulado General de los Estados Unidos en Guayaquil. Regresarán a Quito el 26 de septiembre y a sus ciudades de residencia, el 27 de septiembre de 2012. Los estudiantes seleccionados como Jóvenes Embajadores 2012 deben estar en capacidad de solicitar una visa a los Estados Unidos. Si desea información acerca de los requerimientos para la visa visite: http://spanish.ecuador.usembassy.gov

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Pegue una fotografía a color que se haya tomado hace menos de un año

Importante: Los estudiantes que desean participar en este concurso deben tener el siguiente perfil y presentar toda la documentación requerida para que se los considere para el proceso de selección: - Estudiar en un colegio fiscal, fiscomisional, municipal, en un colegio particular cuya pensión mensual no excede los $ 80 o estar becado en un colegio particular por su condición económica; - Estar cursando los estudios secundarios en la fecha del viaje (septiembre de 2012); - Tener entre 15 y 18 años cumplidos hasta el 5 de septiembre de 2012; - Participar como voluntario en proyectos de servicio social o comunitario; - Ser un excelente estudiante; - Destacarse como líder; - No haber viajado anteriormente a los Estados Unidos; - No tener parentesco con funcionarios de la Embajada de los Estados Unidos, Consulado General de los Estados Unidos, Agencias del Gobierno de los Estados Unidos, ACJ YMCA Ecuador. - Pertenecer a una familia de escasos recursos económicos.

Documentación Requerida: -

Una fotografía reciente a color; Una copia de su cédula de identidad; Una copia de la matrícula correspondiente al presente año lectivo; Una copia de sus calificaciones del presente año lectivo y del año anterior; Una copia del rol de pagos de sus padres o representante legal; Una copia de la planilla de luz de su domicilio; Una carta de recomendación de uno de sus profesores o del rector de su colegio; Una carta de recomendación de sus padres o de su representante legal;

Una carta de recomendación de los proyectos sociales en los que usted participa; Un certificado de beca firmado y sellado por el rector del colegio, si el estudiante está becado en un colegio particular por su condición económica; - Una copia de la factura del pago de pensión escolar, si la pensión del plantel no excede los $ 80 mensuales.

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NOTA: Por favor no enviar diplomas originales, ya que los documentos no serán devueltos al terminar el proceso de selección. Todos los estudiantes que tengan el perfil indicado ingresarán al proceso de preselección, que permitirá a la Embajada de los Estados Unidos en Quito, al Consulado General de los Estados Unidos en Guayaquil y a la ACJYMCA Ecuador elegir a los finalistas que serán entrevistados en distintas ciudades del Ecuador. Solamente los finalistas recibirán los resultados de este concurso en su correo electrónico.

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POR FAVOR RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS

Información Personal: Nombre completo: Fecha de nacimiento (mes/día/año): Ciudad/Provincia de nacimiento:

_______________________________________ _______________________________________

Dirección completa (Nombre y número de la calle, piso, ciudad y provincia):

Teléfono del domicilio: ( ) E-mail*:

Celular: ( )

* (Si no tiene email por favor abra una cuenta gratuita en Gmail, Hotmail o Yahoo, ya que la comunicación del concurso Jóvenes Embajadores se realiza mediante correo electrónico). Viajes previos al exterior: - No ( ) Sí ( ) ¿Dónde/Cuándo?

_______________________________________

Restricciones médicas (si las tiene, por favor, especifique qué tipo de medicación toma usted):

Información Familiar: Padres: Casados ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( ) Fallecidos: Madre ( ) Padre ( ) Tamaño de su familia: Número de hermanos: _______ Número de hermanas: ________

Madre Soltera ( )

Número de miembros de la familia que viven con usted en la misma casa: ________ ¿Con quién vive usted?: Padres ( ) Madre ( ) Padre ( ) Otros (especifique): Nombre completo del padre:

Lugar y fecha de nacimiento del padre: ________________________________________ Ocupación del padre: Empleador del padre (Nombre de la organización): _____________________________________ Salario del padre (Adjuntar copia del rol de pagos): Nivel de educación del padre: Primaria ( ) Secundaria ( ) Universidad ( ) Posgrado ( ) Dirección del padre:

Teléfono del domicilio del padre: ( ) Celular: ( )

Teléfono del trabajo: ( )

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Nombre completo de la madre:

Lugar y fecha de nacimiento de la madre: ______________________________________ Ocupación de la madre: Empleador de la madre (Nombre de la organización): Salario de la madre (Adjuntar copia del rol de pagos): Nivel de educación de la madre: Primaria ( ) Secundaria ( ) Dirección de la madre:

Teléfono del domicilio de la madre: ( ) Celular: ( )

Universidad ( ) Posgrado ( )

__Teléfono del trabajo: ( )

Si usted no vive con sus padres por favor complete estos datos: Nombre completo de su representante legal: ____________________________________

Lugar y fecha de nacimiento de su representante legal: ___________________________ Ocupación de su representante legal: Empleador de su representante (Nombre de la organización): _____________________________ Salario de su representante legal (Adjuntar copia del rol de pagos): Nivel de educación de su representante: Primaria ( ) Secundaria ( ) Universidad ( ) Posgrado ( ) Dirección de su representante legal:

Teléfono del domicilio de su representante legal: ( ) ________Teléfono del trabajo: ( )_______ Celular: ( )

Educación: Nombre, dirección completa y número telefónico del colegio donde usted estudia (Incluya nombre de la calle, número, ciudad y provincia):

Año que cursa actualmente en el colegio (Adjunte una copia de sus calificaciones del presente año lectivo y del año anterior):

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Voluntariado/Servicio Social: Escriba el nombre de la(s) organización(es), tipo(s) de servicio social/iniciativas de voluntariado y/o proyectos sociales en los que usted participa y el tiempo que usted ha participado en cada una de estas actividades. Además describa las tareas que usted desempeña, con qué frecuencia participa en estas actividades y a cuántas personas benefician estas iniciativas. (Adjunte una carta de recomendación del director(a) de la(s) organización(es) con la(s) que usted colabora):

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Motivación para participar en el Programa Jóvenes Embajadores: ¿Por qué quiere ser un Joven Embajador? (Puede adjuntar páginas adicionales)

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus metas y sueños para el futuro, tanto en el campo académico como en el profesional? (Puede adjuntar páginas adicionales) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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Fecha (mes/día/año)

Ciudad y Provincia:

Firma del/la candidato(a):

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Firma de los padres o del representante legal:

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