Prevención de errores de medicación en los Servicios de Urgencias Hector Alonso Ramos Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Las Palmas de Gran Canaria

Ainara Campino Villegas Hospital Universitario Cruces Barakaldo - Bizkaia

I di Indice 

Sistemas de notificación de incidentes

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Estrategias específicas sobre objetivos prioritarios:  Medicamentos de alto riesgo  Antídotos  Administración intravenosa directa  Sistemas de administración oral de fármacos



Seguridad del sistema de utilización de medicamentos en los servicios de urgencias

Programa g de notificación de incidentes Ainara Campino Villegas Adjunta Servicio de Farmacia Hospital Universitario Cruces Barakaldo-BIzkaia

¿Qué Q é es cultura lt de d seguridad? id d?

Serie de valores, actitudes y comportamientos que nos tienen que dirigir hacia la integración de la gestión tió de d riesgos i en nuestra t actividad ti id d di diaria i

¿Qué Q é es cultura lt de d seguridad? id d? DE: Error como problema individual Búsqueda de culpable Secreto y silencio REACTIVO

A: Error como oportunidad de mejora Análisis de causas Comunicación abierta y transparente REACTIVO + PROACTIVO

“No se trata de buscar quién, sino de ANALIZAR DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

Organigrama Director gerente

Comisión de Seguridad del paciente

Grupos de trabajo servicio de farmacia

Profesionales sanitarios del servicio de farmacia

Grupo p de trabajo j de servicio de urgencias

Profesionales sanitarios del servicio de urgencias

Otros g grupos p de trabajo

Otros profesionales sanitarios

¿Qué? ¿Cuándo? ¿ ¿Dónde?

¿Qué Q é contribuyó ?

Características del sistema de notificación 

Sistema anónimo



Accesibilidad desde todos los ordenadores



Facilidad de cumplimentación



S Seguimiento i i t d de notificaciones tifi i

Claves para el éxito de un sistema de notificación (I) 

Cultura de seguridad

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Grupos de trabajo multidisciplinares



Sistema de notificación sencillo y accesible



Compromiso de feed-back

Claves para el éxito de un sistema de notificación (II)

Claves para el éxito de un sistema de notificación (III) ¿alguien se lee las recomendaciones que hacemos? ¿le importa ¿ p a alguien g nuestro trabajo?

Grupos de trabajo servicio de farmacia

Profesionales sanitarios del servicio de farmacia

Director gerente

Comisión de Seguridad del paciente

Grupo de trabajo de servicio de urgencias

Profesionales sanitarios del servicio de urgencias

¿sirve para algo lo que he notificado? ¿para que notificar si no veo cambios?

Otros grupos de trabajo

Otros profesionales sanitarios

Estrategias específicas sobre objetivos prioritarios Ainara Campino Villegas Adjunta Servicio de Farmacia Hospital Universitario Cruces Barakaldo-BIzkaia

Medicamentos de alto riesgo

Insulina (I) Medicamento incorrecto

Dosis incorrecta

Uso abreviaturas

Envases similares

Vía de administración incorrecta

Incidencias en la prescripción(I)

Incidencias en la prescripción(II)

I id Incidencias i en la l prescripción i ió

I id Incidencias i en dispensación/almacenamiento/administración di ió / l i t / d i i t ió (I)

I id Incidencias i en dispensación/almacenamiento/administración di ió / l i t / d i i t ió (II)

Incidencias en dispensación/almacenamiento/administración (III) 

Ventajas: 



Cada paciente tiene un dispositivo

Desventajas:   

Etiqueta identificativa del paciente en cada dispositivo Mayor espacio de almacenamiento en el control de enfermería f í Riesgos de pinchazos, dosis incorrectas,… si el dispositivo lo tiene el p paciente en su mesilla

I id Incidencias i dispensación/almacenamiento/administración(IV) di ió / l i t / d i i t ió (IV) 

Ventajas:  



Desventajas:  



No es necesaria la identificación con etiqueta individualizada Menor espacio de almacenamiento. Mejor gestión del medicamento

Manipulación de una presentación que no está diseñada para ello ( bolígrafos) ¿mayor riesgo de pinchazos?

I id Incidencias i en dispensación/almacenamiento/administración(V) di ió / l i t / d i i t ió (V)

SEGURIDAD DEL PACIENTE VS SEGURIDAD DEL TRABAJADOR

Potasio (I)

Medicamento incorrecto

Uso abreviaturas

Dosis incorrecta

Envases similares

Vía de administración incorrecta

Potasio (II)

Potasio (III)



Sistema de almacenamiento seguro

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Protocolizar el uso de potasio premezclado   

¿número de presentaciones diferentes? ¿almacenamiento? ¿ stock de potasio intravenoso concentrado?

Terapia anticoagulante 

Almacenamiento diferenciado de las diferentes dosis de heparina de bajo peso molecular



Retirada de la presentación de heparina 5%

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Graduación de jeringas de enoxaparina



Protocolo de actuación en urgencias del paciente anticoagulado

Agonistas adrenérgicos (I)

Agonistas adrenérgicos (II)

A tíd t Antídotos

¿Qué tener?

¿Cuánto tener?

Efectos Ef t adversos

¿Cuánto tener? Lista A, antídotos y otros fármacos q que deben estar inmediatamente. Stock mínimo suficiente para tratar a dos pacientes durante 48 h. Fármacos inmediatamente disponibles y fármacos disponibles en 1 hora. hora Stock mínimo suficiente para tratar a un individuo de 70 kg en las primeras 24 horas

Necesidades N id d d de dos d pacientes i t de d 70 kg durante 24 horas

Ad i i t Administración ió intravenosa i t directa di t

V t j de Ventajas d la l administración d i i t ió intravenosa i t di directa t (I)

 Sencillo, seguro y eficiente 

Optimización de recursos



Rápido



Disminución de eventos adversos



Calidad asistencial

V t j de Ventajas d la l administración d i i t ió intravenosa i t directa di t (II)

Proceso sencillo

Ahorro de tiempo

Atención al paciente Ausencia de equipos de infusión

Movilidad

Comodidad

Administración de múltiples medicamentos con la pauta adecuada

Simplificación

V t j de Ventajas d la l administración d i i t ió intravenosa i t directa di t (III) 

Volumen l reducido d id :



Detección de efectos adversos

Pacientes ancianos o con restricción de volumen

Paciente monitorizado durante toda la administración (2-5 (2 5 min) Al permanecer durante toda la administración junto al paciente, se refuerza la capacidad del personal de enfermería para detectar y notificar las posibles reacciones i adversas d que puedan d aparecer

Jeringas de uso oral

Errores por administración de medicamentos orales líquidos por vía intravenosa (2009) (2009).Recomendaciones Recomendaciones para la prevención de errores de medicación (2012) ISMP - España



Proporcionar jeringas orales / enterales a todas las unidades asistenciales y exigir su utilización



Revisar las conexiones de los equipos y jeringas disponibles



Aumentar el conocimiento y concienciación frente a los riesgos



Recordar otras prácticas de seguridad fundamentales en la administración de los medicamentos

No se trata N t t sólo ól de d comprar, sii no de d formar f e informar i f a los l profesionales sanitarios para evitar los errores

Conclusiones

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COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES



FORMACIÓN EN SEGURIDAD



INFORMACIÓN



FEED BACK FEED-BACK

ESKERRIK ASKO! ¡ MUCHAS GRACIAS!