Fecha: ________________________ RIF: J-07013380-5

PLANILLA DE FACTIBILIDAD TÉCNICA CNB POSTULADOS CORRESPONSALES NO BANCARIOS (CNB) Luego de haber conocido la información que le hemos suministrado sobre el Corresponsal No Bancario, nos gustaría conocer si está interesado en ser un Operador de Corresponsal No Bancario de Banesco. Sí

No

Especifique las razones: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Le pedimos nos suministre la información que a continuación se detalla. Recuerde que esta información es confidencial.

I - PERSONAL DE CONTACTO Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Teléfono Oficina / Celular:

Dirección del Comercio: E-mail: Estado Civil: Soltero Casado Vive en el Sector: Sí No

Sexo: Viudo

Tiempo viviendo en el sector:

F

M

Concubino Otros Nombre del Sector: Dirección: ________________________________ ________________________________

II - DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Razón Social: Nombre del Establecimiento: N° de R.I.F: Actividad Comercial: Artículos para la oficina Ropa, Accesorios, Perfumería, Zapatería Farmacias, Laboratorios Artículos para el hogar Spa, Gimnasio, Peluquería Ferreterías y Repuestos Supermercado, Abasto, Panadería, Rest. Serv. de Computación, Celulares Otros _____________________________________

Avenida/ Calle: Edificio / Residencia / Casa: Piso: N° Ofic./Local: Urbanización: Sector: Ciudad: Estado: Código Postal: Punto de Referencia: N° de Teléfonos: Correo Electrónico: Dirección de Correspondencia: ______________________________________________________________________

III - DIMENSIÓN DE NEGOCIO Tiempo en el Mercado: Horario de Trabajo: Tamaño del Local: (mts2) Es usted propietario del negocio: Sí No Cantidad de empleados: Cuanto es el ingreso de venta diario: Tarjetas: ______________________ Efectivo: ______________________ Cheque: ______________________ Promedio de clientes diarios: ______________________________________________ Especifique ___________________________________________________________ IV – DIMENSIÓN BANCARIA ¿Tiene algún financiamiento externo para su establecimiento? Actualmente Sí No ¿Tipo de financiamiento? Bancario Público Empresa Proveedores Otros (especifique) ________________________________________ ¿Identifique en las siguientes categorías los productos bancarios que dispone con BANESCO? Chequeras Tarjetas de Crédito Tarjeta de Débito Cuentas Corriente Cuenta de Ahorro Otros__________________________________________

¿Identifique en las siguientes categorías los productos bancarios que dispone con OTRO BANCO? Chequeras Tarjetas de Crédito Tarjeta de Débito Cuentas Corriente Cuenta de Ahorro Otros: __________________________________________ ¿Dispone usted de POS Comercial BANESCO? Sí No ¿A qué distancia tiene la Agencia de BANESCO más cercana? ______________________________________________________________________ V – INFORME DE APRECIACIÓN Funcionario que realizó la inspección: Representante del establecimiento Cargo: ____________________________ Cargo: _________________________ Código Ejecutivo Captador:___________ Fecha: _________________________ Fecha:____________________________ Firma: _________________________ Firma: ____________________________ Observaciones: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________