El Descubrimiento de Propiedad derecho a escoger el proveedor de servicios de su cuidado de salud. Nosotros estamos contentos que usted ha escogido al Pioneer Valley Surgicenter, LLC. En nombre de todos los Médicos, dueños/compañeros;

Gracias! Paul Farkas, MD Marc Goldman, MD Douglas Hyde, MD Barry Jacobs, MD David Kalman, MD Kenneth Koenigs, MD Richard n, MD Theodore Mason, MD David Pleet, MD Jerry Schreibstein, MD Barry Slitzky, MD Peter Weinstein, MD Jeffrey Wint, MD Bruce Wintman, MD John Zeroogian, MD

"Usted ene el Derecho a Saber" Como paciente es su derecho de obtener cierta información proporcionada a usted antes de su cirugia por escrito o oralmente. En un con nuo esfuerzo por mantener la complacencia y educar a los pacientes, el Pioneer Valley Surgicenter, LLC, les ofrece la información siguiente referiente a:

El Procedimiento de Agravio(s) Los Derechos y Responsabilidades del Paciente El Descubrimiento de Propiedad

3550 Main St. Ste 103 Springfield, MA 01107 Telefono: 413-788-9700 Facsimil: 413-788-9744 [email protected]

Favor de leer este documento antes de su procedimiento. Si surgen algunas preguntas, usted puede comuniquarse con su medico directame o puede hablar con Linda Rahm, la administradora del centro. PIONEER VALLEY SURGICENTER, LLC 3550 Main St. Ste 103, Springfield, MA 01107 Telefono: 413-788-9700 Facsimil: 413-788-9744

Antes de su operacion, recibira una llamada telefonica en la cual la enfermera le preguntare si usted ha recibido una copia de esta informacion. Durante su registracion (en el die de su procedimiento) le pediran nuevamente que confirmes si usted recibio por escrito u oralmente la informacion. Directivas de Antemano Como pacientes todos tienen el derecho de tomar las decisiones preferientes sobre su cuidado de salud. Los Doctores preguntan si usted aceptara su tratamiento, mientras discutan sobre los riesgos y los beneficios y trabajaran con usted para llegar a una decision? Pero que pasa si usted no puede tomar sus propias decisiones? Aunque no se requiere tener una Directiva de Antemano, Elle si "habla" por usted, para asegurar que sus creencias, ya sean de religion y/o personal se respeten. En el caso que usted no tenga una Directiva de Antemano y no pudas hablar por ti mismo/a o estas incapazitado, entonces su pariente mes cercano podra tomar las decisiones del cuidado de su salud. Como requerido por la Ley de Massachusetts y OBRA, el Acto de Determinacion del Paciente de 1990, informacion estara disponible a nuestros pacientes sobre sus derechos para ejecutar las directivas. Es nuestra poliza de tratar a todos los pacientes igualmente en la provision del cuidado medico. Enuestro intento para sostener la vida con esfuerzos extraordinarios si surgiiere la necesidad al menos que seamos dirigidos por una Directiva de Antemano que este legalmente ejecutada y sea dirigida por el designado Apoderado del Cuidado de Salud. Aceptaremos las Directivas de Antemano mientras su registracion. Las personas nombradas en dichas directivas deben estar prontamente disponibles pare ser contactados. Esto as solamente informative, come requerido por la ley. Los pacientes deben consulter con su abogado, medico u otros consejeros antes de tomar cualquier decisión. Si usted no tiene una Directiva de Antemano, nosotros podemos proporcionarle la mas detallada informacion y opciones de formulario(s) que le puedan asistir a escribir su directiva de antemano. Usted tambien puede obtener informacion adicional y formularios en: Massachusetts Medical Society @ www.massmed.org 860 Winter Street Waltham Woods Corporate Center Waltham, MA 02451-1411 781-893-4610 Compassion & Choices @ www.compassionandchoices.org 800-247-7421

Los Agravios y Procedimientos de Agravios Aunque nosotros nos esforzamos por mantener un ambiente medico que sea profesional y docil, puede que surgan problemas. El Procedimiento de Agravio as un medio de inquirir sobre los problemas que un paciente o patrocinador haiga declarado, evaluando el problema por todas las perspectivas e identificando si alguna acción pueda resolver dichos problemas y prevenir que ocurran nuevamente. Para abreviar, cuando se hace una queja, el representante de Facilidad, (Administrador) trazara la conversacion en un Informe de Agravio consecuentemente seguido por una investigacion. Cada esfuerzo es hecho para la resolucion puntual. Toda documentacion y comunicación se mantendra con el Informe de Agravio. Cualquier paciente y/o persona abogante, visitante, empleado, medico, o vendedor puede llenar un agravio usando el procedimiento del Centro como un modo formal para expresar sus preocupaciones y quejas, resolver las disputas acerca de acciones del personal o procedimientos, o traer a atención a la posibilidad de las violaciones de los derechos del paciente. Ninguna persona sea castigada o reprochada por usar El Procedimiento de Agravio del Paciente. Se recomienda que los pacientes usen el procedimiento de agravio come una manera formal y apropiada de expresar sus preocupaciones o quejas al personal, y asi resolver las disputas, en lugar de tener conductas desapropiadas. Nosotros deseamos escuchar sus comentarios. Cualquier agravio, comentarios y quejas saran dirigidas por la Administradora, Linda Rahm. Detalles en su totalidad y una copia de nuestra Poliza de Agravio y Procedimientos y por igual un Formulario de Agravio, pueden obtenerse comunicandose con el centro. Para comunicarse con un representante del centre o con Linda Rahm, la Administradora, llame 413-788-9700 o envie una correspondencia al: Linda Rahm C/O Pioneer Valley Surgicenter, LLC 3550 Main St. Ste 103 Springfield, MA 01107

Usted puede obtener información adicional y tambien puede archivar una queja al: El Estado: DPH Secretary of Health and Human Services www.mass.gov 617-624-6000 Commonwealth of Massachusetts, Board of Registration in Medicine 200 Harvard Mill Square, Ste 330 Wakefield, MA 01880 781-876-8200 or TTY 781-876-8395 www.massmedboard.org/consumer/complaint.shtm Medicare: Comunicase al Medicare electrónicamente al www.medicare.gov Llama al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Derechos y Responsabilidades del Paciente En el Pioneer Valley Surgi Center el respetar la individualidad de cada paciente es nuestra meta primaria. Para lograr esta meta, nosotros hemos determinado que se debe proteger y conservar los derechos y responsabilidade de cada paciente.

Usted Tiene el Derecho A: 1. Un tratamiento sin importar la raza, sexo, orientacion sexual o gênero, edad, origen nacional o cultural, economico o religioso, la enfermedad comunicativa, invalidez, incluyendo VIH y SIDA, Estatus de Veterano de la Era de Vietnam o la fuente del pago de cuidado. 2. El cuidado considerable y respetuoso. 3. Conocer el nombre del cirujano que tiene la responsabilidad primaria de coordinar el cuidado al paciente y los nombres y relaciones profesionales de otros practicantes que saran involucrados con el cuidado al paciente. 4. Recibir informacion del cirujano sobre la enfermedad, curso de tratamiento y las perspectivas para la recuperacion en têrminos que el paciente puede entender. Cuando es medicamente desaconsejado dar tal información al paciente, la informacion se proporciona a una persona designada por el paciente o a la persona legalmente autorizada. 5. Recibir la informacion necesaria sobre cualquiera sea el tratamiento o procedimiento para poder dar el consentimiento o para negarse a dicho tratamiento. Excepto en casos de emergencias, esta informacion incluira una descripcio de todo el procedimiento(s) o tratamiento(s) el riesgo(s) medicamente significante sobre este tratamiento, un alternante del curso de tratamiento o ningun tratamiento y el riesgo(s) sobre cada uno, y el nombre de la persona que Ilevaria a cabo el tratamiento(s) o procedimiento(s). 6. Participar activamente en la decision con respecto a su cuidado medico, a la magnitud, que la ley permite. 7. Negarse al tratamiento. 8. La consideracion completa acerca de la privacidad del paciente del programa del cuidado medico. La discussion de su caso, consultacion, examen y tratamiento son confidenciales y serain dirigidos discretamente. El paciente tiene el derecho a ser aconsejado acerca de la razón para la presencia de cualquier otro individual. 9. Un tratamiento confidencial de todas las comunicaciones y expedientes que pertienen al cuidado del paciente. Un permiso por escrito se obtendra antes de que los expedientes medicos llegena hacer disponibles a cualquiera no relacionado con el cuidado del paciente. 10. Las contestaciones razonables a cualquier peticion razonable del paciente para los servicios. 11. La continuidad razonable de cuidado y de saber de antemano el tiempo y lugar de la cita(s), por igueal, el practicante que proporcionara el cuidado. 12. Ser informado que si el cirujano le propone de realizar ciertas experimentacion que podria afectar el cuidado o tratamiento al paciente. El paciente tiene el derecho de negarse a participar en los proyectos de investigacion medicas. 13. Ser tambien informado por su cirujano, o designado, sobre los requisitos de cuidado de sal continuos. 14. Examinar y recibir una explicacion referiente a las facturas al paciente sin importar la fuente forma de pago. 15. Requir que todos los derechos del paciente sean explicados a la persona que tiene la responsabilidad legal para tomar las decisiones que consideran el cuidado medico en nombre del paciente. 16. Expresar cualquier agravio o sugerencias verbalmente o por escrito. 17. Tenga en efecto una Directiva de Avanzada de Medico que involucra cosas como un Testamento en Vida y/o un Poder de Abogado que se identificarà come apropiado bajo las Regulaciones del Estado y Federal.

Responsabilidades al Pacientes: 18. De proporcionar la informacion exacta y completa sobre materias que relacionan al paciente y su historial de salud para recibir un tratamiento medico eficaz. 19. Ser responsable de informar al paciente claramente para que comprenda el curso completado de accion y quê se espera de ellos. 20. Cooperar con todo el personal del Valley Pioneer Surgicenter y hacer las preguntas si es que las direcciones y/o los procedimientos no los entienden claramente. 21. Ser considerado de otros pacientes, el personal del centro y observar la POLIZA DE NO FUMAR y ser respetuoso de Ias propiedades de otras personas y al igual que las del centro. 22. Asistir a los medicos, enfermeras, y el personal medico en sus esfuerzos para cuidado al paciente, siguir las instrucciones y el orden medico. 23. Para asumir Ia responsabilidad financiera de pagar por todos los servicios rendidos ya sea a traves de pagadores de tercera parte como (el seguro de compania de el/ella) o responsabilisandose personalmente para el pago de cualquier servicio no cubierto por la poliza del seguro de el/ella. 24. En no tomar drogas/medicamentos que no sean recetado por el medico del paciente, y administrado por el personal de Valley Pioneer Surgicenter. Si usted tiene cualquier pregunta o comentarios con respecto a la materia conteniente usted debe comunicarse con el representante de la oficina comerical del Valley Pioneer Surgicenter.