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TECNOLOGÍA: MEJORE SU CONSULTA GRACIAS AL LÁSER JULIO-AGOSTO 2007

BAJO EL IMPERIO DIGITAL Una guía de la A a la Z para comprar sistemas de radiografía digital

ALCANCE ESOS OBJETIVOS Cómo formar un equipo ganador

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VOLUMEN 2

NÚMERO 6

REPORTAJES 8 EN PORTADA

Cerrar el trato

La OBE se abre paso

7 Evite los malentendidos haciendo que los pacientes firmen los planes de tratamiento recomendados.

Mi láser hizo crecer mi consulta

La Dra. Jane Gillette y un número creciente de odontólogos de todo EE.UU. están ayudando a que la odontología basada en la evidencia (OBE) salga de la academia para convertirse en la corriente dominante.

17 Gracias a la tecnología láser, puede realizar tratamientos sin remitir a sus pacientes a un especialista.

Compra informada 22 Todo lo que necesita saber si está buscando un sistema radiográfico digital directo.

Necesidades de rehabilitación maxilofacial en la CAM 27La prótesis maxilofacial ofrece una solución altamente satisfactoria que la cirugía maxilofacial no alcanzaría por sí sola. 17

35

Forme un equipo ganador 35 Los equipos dentales eficaces están consagrados a la atención del paciente, a la eficiencia y al crecimiento de la consulta.

Consentimiento informado 22

39 Tipos y límites de los requisitos legales que incluye la Ley odontológica.

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sumario EN ESTE NÚMERO

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Carta del Director Entorno

Marketing para pacientes “latentes”

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ACTUALIDAD Entrega de los Premios Dental Practice & JADA 2007 • Santiago Llorente, nuevo presidente de la SECOM • Vital Dent entrega sus IV Premios a la investigación • El Primer Día del Doctor reúne a 200 profesionales en Estepona

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NOVEDADES Clearfil Majesty™ Esthetic: el nuevo composite para restauraciones con una sola masa de color • Crésophène cambia su presentación

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EN NUESTRA WEB

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practice.es

Participe en las encuestas de Dental Practice a través de nuestra página web. Su opinión sobre los temas más candentes de la profesión resulta muy importante para nosotros, ya que contribuirá a conocer mejor la realidad de la odontoestomatología en nuestro país.

¿Cree que el auge de la odontología basada en la evidencia (OBE) va a introducir mejoras en el ámbito de la salud dental? DENTAL PRACTICE no hace necesariamente suyas las opiniones vertidas en los artículos firmados. DENTAL PRACTICE Edición española es una publicación de Spanish Publishers Associates (SPA), Antonio López, 249 (1º) 28041 Madrid, editada en colaboración con Advanstar Communications Inc. ® Copyright 2007 by Advanstar Communications Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by means, electronic or mechanical including by photocopy, recording or information storage and retrieval without permission in writing from the publisher, Advanstar Communication Inc. ® Copyright 2007 Edición española, Spanish Publishers Associates.

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cartadeldirector FELIPE AGUADO GÁLVEZ

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Editor Manuel García Abad Director Felipe Aguado Gálvez Coordinadora editorial Mercedes R. Casado

La unión uando estamos próximos a cumplir nuestro primer año de presencia en el sector dental español, creemos que Dental Practice ha conseguido afianzarse y ocupar un lugar relevante en la oferta informativa dirigida a los dentistas. Resulta bonito y fácil escribir cuando te ha precedido una ceremonia de entrega de premios y participas en un acto tan entrañable y emotivo. Unos premios que reconocen el trabajo y dedicación de personas y entidades cuya excelencia profesional ha merecido el voto y la confianza de nuestros lectores. Sólo hay algo mejor que entregar premios y es recibirlos uno mismo, pero, por encima de todo el equipo humano y profesional que ha hecho posible que estemos a punto de cumplir un año desde nuestra primera aparición –que ha culminado en esta ceremonia–, estáis vosotros, los lectores, que con vuestra participación tanto en materia de votaciones como en lo relativo al ritmo al que crecen las suscripciones nos enriquecéis cada día más. Hablar de las distintas personalidades, empresas o instituciones galardonadas sería muy

C

NUESTR0 LEMA Dental Practice tiene el compromiso de guiar al dentista hacia el mayor éxito en su práctica mediante la integración inteligente de visión de negocio, práctica clínica y avances tecnológicos.

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Redacción Eva Díaz Riobello

extenso. Somos conscientes y tenemos en mente tal vez prestar más atención a algún sector de la odontología que no ha estado contemplado en esta primera entrega de premios (ya lo desvelaremos en su momento). Nuestro mayor orgullo es haber visto a todos los sectores de la profesión en la ceremonia, así como la participación de numerosos profesionales “de a pie”. Deseamos que la participación, que es nuestro mayor estímulo, siga aumentando, así como vuestro interés por las publicaciones. Nada más que desearos unas felices vacaciones y dedicar el más sincero agradecimiento a nuestra empresa editora, S.P.A., sin cuya ayuda nada sería posible, así como al equipo de colaboradores y, en particular, a Mercedes Casado, por sobrellevar “mi” carga con tanta paciencia. A continuar así. I

Colaboradores Marcial García Rojo Pablo Gaya Vellosillo Antonio Segovia Navarro Traducción artículos edición original Reis Camilleri Maquetación Carlos González Hernández Producción José Luis Águeda Juárez Publicidad Madrid Antonio López, 249 (1º) 28041 Madrid Tel.: 91 500 20 77 Publicidad Barcelona Dolors Forroll Numancia 91-93 (local) Tel.: 93 419 89 35 [email protected] Administración Ana García Panizo Tel.: 91 500 20 77 Suscripciones Manuel Jurado Tel.: 91 500 20 77 [email protected]

Fotomecánica e impresión: Eurocolor © 2007 Spanish Publishers Associates, S.L. Antonio López, 249 (1º) - Edificio Vértice 28041 Madrid Tel.: 91 5002077 Fax: 91 5002075 E-mail: [email protected] Numancia 91-93. 08029 Barcelona Tel.: 91 4198935 Fax: 93 4307345

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S.V.: 27/06-R-CM ISSN: 1886-9262 D.L.: M-39401-2006

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La American Dental Association (ADA) desarrolla productos y recursos diseñados para ayudar al dentista a facilitar a sus pacientes todos los beneficios derivados del cuidado dental de la máxima calidad. Spanish Publishers Associates S. L. (SPA) representa en España los elementos educacionales originales de la American Dental Association,lo que le permite ofrecer al dentista español sus programas.

A través de SPA usted puede solicitar información sobre estos materiales formativos e incluso comprarlos en su edición original en inglés,al mismo precio de su catálogo.

Para información o pedidos, recorte y envíe este boletín por correo o fax a:

Spanish Publishers Associates C/Antonio López, 249 (4º). Madrid 28041 Fax.: 915002075 Telf.: 915002077

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Precio* Effective Infection Control.(libro + DVD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 € Introduction to Basic Concepts in Dental radiography.(carpeta anillas) . . . . . . . . .107 € Introduction to Dental Assisting.(cuadernillo + DVD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148€ * El precio indicado se incrementará en 6 € Basic Training II:for New Clinical Personnel.(carpeta anillas + CD) . . . . . . . . . . . . . .119€ en concepto de gastos de envío ADA Guide to Dental Therapeutics.(libro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 € (valido para toda España).

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primerapágina INFORME

Cerrar el trato Evite los malentendidos haciendo que los pacientes firmen los planes de tratamiento recomendados. s el último día del mes y la consulta va bien encaminada para alcanzar sus objetivos. Todo el equipo ha trabajado duro, y es casi seguro que recibirán un incentivo. Ojeando el calendario de visitas, Amanda, la coordinadora financiera, consulta rápidamente el software para recordar la conversación sobre pagos mantenida con un paciente que está a punto de marcharse, después de un trata-

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po inicial reservado en el programa del Dr. Steven es extenso ya que la mayor parte de su tratamiento se completa en esta visita preparatoria básica. Por eso solicitamos al menos la mitad del coste del tratamiento como pago inicial. Cuando hablamos en su última visita, ésa es la opción financiera que usted eligió”. El Sr. Heflin, cada vez más nervioso, responde: “Señorita, ¡no recuerdo haber dicho nada

“¿Quiere decir que espera que pague antes de completar mi tratamiento?” miento de cuatro horas para una corona y un puente. El paciente había acordado realizar un primer pago, consistente en la mitad del presupuesto fijado para los preparativos hasta completar el tratamiento. Cuando se sienta en el despacho, Amanda le dice: “Sr. Heflin, la inversión total de su tratamiento es de 4.500 euros. ¿Prefiere realizar el primer pago en efectivo, con un cheque o con tarjeta de crédito?”. El señor Heflin parece asustado y confundido mientras exclama: “¡No estoy preparado para pagar nada hoy! ¿Quiere usted decir que espera que pague antes de completar mi tratamiento dental?”.

Malentendido Sorprendida y perpleja, Amanda responde: “Sr. Heflin, el tiem-

parecido! Recuerdo haber hablado sobre las diferentes opciones de pago, pero no me comprometí a nada”. La situación se ha vuelto menos que deseable: es la palabra del paciente contra la del coordinador financiero. Amanda continúa: “Muchos pacientes han aprovechado las diferentes vías de financiación de nuestro socio financiero, Care Credit. Además de créditos sin intereses, también dispone de planes de pago que hacen asequible la atención dental, a través de cómodos plazos mensuales. La solicitud es simple, se aprueba en cuestión de minutos, ¡y puede pagar su tratamiento completo hoy mismo!”. El Sr. Heflin frunce el ceño indignado: “¡Me niego a pedir otro préstamo!”. Los esfuerzos de

Amanda no han servido de nada. Su entusiasmo se desinfla mientras se da cuenta de que la consulta no logrará sus objetivos este mes.

Acuerdo por escrito Sin un acuerdo por escrito no existe ningún recurso verificable, lo que coloca a la consulta en una posición frágil. Muchas P O R S U S A N K U L A K O W S K I clínicas solicitan la firma del paciente para confirmar la aceptación del tratamiento recomendado. Yo aconsejo ir más allá en este proceso, presentando un documento adicional en el que se enumeren todas las opciones financieras de la consulta. Después de explicar y revisar en profundidad cada opción disponible, se elige, confirma y verifica la mejor opción con la firma del paciente. Éste recibe una copia del documento, mienSusan Kulakowsky tras que la otra se archiva en su es consultora senior historial. En caso de que sea ney propietaria de DDS Consulting, cesario emprender cualquier acuna empresa de gestión ción legal, un acuerdo firmado con sede en el sur de Florida que es en sí mismo la documentación representa a Linda Miles necesaria para probar que el pa& Asociados. ciente tiene una deuda con la Es miembro de la Academia consulta. de Consultores Si Amanda hubiera confirmade Gestión Dental, del Instituto do el compromiso financiero ande Consultores tes de la visita, este conflicto de Gestión y de la Speaking podría haberse previsto. La deConsulting Network. cepción habría sido reemplazaPuede contactar con ella da por el orgullo de haber escribiéndole a la dirección: alcanzado los objetivos de la [email protected] sulta y por la recompensa de hao visitando su página web: ber realizado un buen trabajo en www.ddsmanagement. equipo. I com.

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La Odontología Basada en la Evidencia se perfila como una herramienta imprescindible para la mejor práctica odontológica. Este recurso, que va siendo habitual entre los profesionales norteamericanos, está adquiriendo también protagonismo entre los odontólogos españoles que pueden acceder a múltiples fuentes de literatura científica en las que, previo análisis crítico, hallar respuesta rápida a las cuestiones clínicas que surgen a diario en su práctica asistencial. 8

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FOTO: STEVEN G. SMITH

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OBE ( O D O N T O L O G Í A

B A S A D A

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E V I D E N C I A )

SE ABRE POR DANIEL MCCANN

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PASO

espués de languidecer en los márgenes de la profesión durante cerca de una década, la odontología basada en la evidencia (OBE) está ganando adeptos entre los profesionales generalistas. De hecho, en los próximos 10 años podría incluso redefinir la manera en que los dentistas evalúan y adoptan los nuevos tratamientos. Pregúntele si no a Brad Rindal, doctor en Cirugía Dental, y a sus colegas de un grupo de práctica colectiva en Minneapolis, que confiaron en la metodología OBE para idear una herramienta que evalúa el riesgo de caries; o a Kenneth Goldberg, doctor en Medicina Dental, de Cliffside Park, en Nueva Jersey, que siguió los principios de la OBE para encontrar un tratamiento de la caries mínimamente invasivo; o a Jane Gillette, doctora en Medicina Dental, de Boezman, Montana, cuyo protocolo de barniz de flúor en la consulta proviene de una extensa investigación en OBE. La OBE, que una vez fue considerada coto privado de los círculos académicos y de investigación, ha ido ganando ventaja paulatinamente dentro de la profesión, especialmente durante los últimos dos años. A esta rapidez ha contribuido significativamen-

te un reciente proyecto dirigido por el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR, en inglés) de EE.UU. Iniciadas hace dos años, las Redes de Investigación Basadas en la Experiencia (PBRN, en inglés) del NIDCR incluyen alrededor de 400 (y en aumento) consultas generalistas a lo largo de todo el país, que aplican la investigación basada en la evidencia a los problemas cotidianos que afrontan los dentistas. (Para más información, visite la página web www.nidcr.nih.gov y busque el término “PBRN”). “Las ideas [para los estudios] están siendo generadas por los profesionales”, explica Don DeNucci, director del programa PBRN del Instituto. “Mantenemos reuniones periódicas en las JULIO/AGOSTO 2007

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enportada ATENCIÓN AL PACIENTE que participan juntos en mesas redondas. Es muy estimulante sentarse y escucharles hablar acerca de los diferentes problemas que tienen en sus respectivas consultas, y a qué les gustaría que se prestase una mayor atención. [Los estudios están] atendiendo en principio a la odontología restaurativa, porque es lo que hace la mayoría de los dentistas: tratamientos endodónticos, limpieza de caries y así sucesivamente”.

mativa, de manera que tenemos que ser más selectivos con la información de que disponemos. Y el enfoque basado en la evidencia es un esfuerzo para proporcionar un análisis crítico de la información”. Ese análisis se centra en un esquema de clasificación para evaluar la fuerza de la evidencia en una escala creciente de objetividad (p. e., la validación científica) desde la experiencia de un clínico, en el nivel más bajo, has-

Odontología de Nueva York, y uno de los principales investigadores del proyecto PBRN del NIDCR. Sin embargo, el enfoque quirúrgico-empírico para validar un tratamiento es vulnerable a todo tipo de problemas, principalmente porque es inherentemente subjetivo. Algunas vías comunes para la transmisión de conocimiento, como los artículos de revistas y las conferencias sobre odontología impartidas por profesionales

“DEDICAMOS MUCHO TIEMPO A PALIAR LOS EFECTOS DEL PROCESO DE LA ENFERMEDAD, Y [NOS PREGUNTÁBAMOS] SI ESTÁBAMOS HACIENDO LO SUFICIENTE PARA CONTROLAR LA ENFERMEDAD EN SÍ MISMA, DE MODO QUE LA GENTE MEJORASE SU SALUD” Dr. Brad Rindal, doctor en Cirugía Dental, refiriéndose al desarrollo de una herramienta para evaluar el riesgo de caries.

Sobrecarga de información Una razón del creciente interés por la OBE es la (a veces conflictiva) proliferación sin precedentes de la información clínica disponible para los dentistas hoy en día: en revistas, seminarios, congresos dentales y, sobre todo, en Internet. Si a esto le añadimos el interminable flujo de nuevos productos y materiales, es fácil entender las preocupaciones de los dentistas sobre el exceso de datos. “En los últimos 20 años más o menos”, dice el Dr. Goldberg, “ha habido una explosión infor-

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ta las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos randomizados, considerados el estándar de oro en investigación. (Ver recuadro La jerarquía de la evidencia). Con su énfasis en el examen científico del conocimiento existente y emergente, los defensores de la OBE sostienen que la metodología representa un importante —e histórico— avance en la odontología. “[La odontología] aún es, en mucho aspectos, un oficio quirúrgico; aprendes haciéndolo, no estudiándolo”, comenta Jonathan Ship, profesor de Medicina Oral del Colegio Universitario de

privados, a veces se quedan cortas en lo que a rigor científico se refiere, según los expertos. “No podemos basarnos únicamente en [gente que dice] ‘Pienso’, ‘Creo’ o ‘A mí me funciona’”, dice Amid Ismail, profesor de la Escuela de Odontología de la Universidad de Michigan y ex miembro del Consejo de Asuntos Científicos de la American Dental Association (ADA). “Uno siempre tiene que esforzarse para conseguir la mejor evidencia”. Con la OBE, prosigue el Dr. Ship, “vas a utilizar la ciencia para dirigir tu consulta. La evidencia recabada objetivamente se

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LOS INVESTIGADORES HAN ESTABLECIDO UNA JERARQUÍA DE REVISIONES Y ESTUDIOS QUE AYUDAN A LOS PROFESIONALES A IDENTIFICAR LA “MEJOR EVIDENCIA” DISPONIBLE EN UN TRATAMIENTO CLÍNICO, EMPEZANDO POR LOS MÁS EFECTIVOS. ESTOS SON:

LA

JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA sistemáticas. Localizar, sintetizar y evaluar » Revisiones metódicamente los ensayos clínicos randomizados y proporcionar una panorámica objetiva. Una revisión cuantitativa que utiliza medidas » Metaanálisis. estadísticas para evaluar los estudios e identificar el impacto de una intervención. Ensayos clínicos randomizados. Estudios en los que los » pacientes son asignados aleatoriamente a grupos experimentales o de control (placebo), y tanto los pacientes como los investigadores desconocen quién está en cada grupo, minimizando así el sesgo.

apoya en una base más sólida que la evidencia recogida por un solo dentista con experiencia limitada. El problema que tiene un solo profesional en una consulta con un solo grupo de pacientes es que hay un sesgo: el médico está predispuesto, quiere que su tratamiento funcione; los pacientes están predispuestos, también quieren que la terapia funcione; y la consulta tiene una clientela determinada, un grupo de pacientes determinado, de modo que en todas partes existe un sesgo. Así que este concepto [de OBE] va a quitar el sesgo de la ecuación, de manera que usted pueda ver [los tratamientos] de manera objetiva y determinar qué hace que el trabajo sea fiable repetidamente, y qué no lo hace”. Si los criterios basados en la evidencia hubieran sido aplicados en el pasado, añade el Dr. Ship, podrían haber contribui-

Ensayos de cohortes. Ensayos longitudinales que comparan » >>grupos de pacientes tratados y no tratados para medir los efectos de una intervención; es importante para evaluar la eficacia a largo plazo. de expertos. La experiencia combinada de reconocidos » Panel expertos, que ayuda a reducir los sesgos individuales. de casos. Informes sobre un grupo específico de pacientes » Estudio sometidos a idénticos tratamientos, etc., pero sin controles. del profesional. Un informe de un tratamiento, etc., » Experiencia procedente de una única fuente, que puede o no estar sesgado y tener un valor científico limitado.

do a evitar tratamientos ahora ya desacreditados, como el reposicionamiento de la mordida de los pacientes (en boga hace 25 años) para aliviar los trastornos temporo-mandibulares. Además, “muchos [de los dispositivos] que hemos utilizado no superan la prueba de paso del tiempo. Si usted va a una típica consulta dental y abre el armario, en él encontrará miles de euros en equipamiento y materiales que nunca se utilizan de nuevo”. En la práctica, la OBE implica identificar un problema o cuestión que hay que responder, descubrir y evaluar la mejor evidencia clínica, aplicar los hallazgos —teniendo en cuenta los valores de los pacientes y la experiencia y habilidades del dentista— y evaluar la solución. El proceso empieza con una pregunta. Para el Dr. Rindal y sus

colegas del grupo de práctica colectiva de HealthPartners, radicado en Minneapolis, la pregunta era: ¿Podría una pauta de evaluación de riesgo de caries ayudar a los dentistas a gestionar —y, posiblemente, prevenir— mejor la enfermedad entre sus pacientes adultos? “Dedicamos mucho tiempo a paliar los efectos del proceso de la enfermedad, y [nos preguntábamos] si estábamos haciendo lo suficiente para controlar la enfermedad en sí misma, de modo que la gente mejorase su salud”. El Dr. Rindal y otros cinco dentistas de HealthPartners se pusieron a trabajar en 1996 en el desarrollo de una pauta de evaluación de riesgos. “Conseguimos una revisión de la bibliografía [sobre evaluación de riesgos] y nos sentamos en grupo a leer los artículos y discutir la evidencia... Buscábamos JULIO/AGOSTO 2007

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enportada ATENCIÓN AL PACIENTE la fuerza de la evidencia basándonos en el tipo de estudio de investigación que abordásemos; por ejemplo, buscábamos confrontar ensayos clínicos frente a informes de casos”. Al examinar la fuerza de cada estudio, sopesaban otros factores, como el número de pacientes implicados, cuánto duraba la investigación, qué controles se empleaban, si el estudio era aleatorio y sus resultados. “Nuestro propósito era desarrollar una herramienta para evaluar el riesgo de caries”, afirma el Dr. Rindal. “Cuando

mica y la exposición al flúor. “Nosotros no hacemos propaganda de ninguna fórmula; las guías sólo citan estos diferentes factores, y confiamos en el juicio del dentista para realizar la valoración”, señala el Dr. Rindal. Dependiendo de lo que el odontólogo encuentre, pueden seguirse una serie de estrategias preventivas, incluyendo recordatorios más frecuentes, esfuerzos educativos añadidos, sugerir cambios alimenticios, el uso tópico de flúor, aumentos de clorhexidina o xilitol. En términos de

tes en lo relativo a la mejora de la salud. Es evidente que los pacientes [de los médicos de salud oral] han mejorado... Pero todavía existen lagunas en nuestros conocimientos”.

Mínimamente invasivo El camino del Dr. Goldberg hacia la OBE comenzó a mediados de los 70, cuando apreció cambios en las pautas de las caries entre sus pacientes adultos jóvenes.“Sus caries no eran tan grandes como lo habían sido antes; no tenía que tratar tantas”, cuenta. El flúor no

“DESPUÉS BUSCARÍA UN ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Y RANDOMIZADO Y LO ESTUDIARÍA POR LA CAUSALIDAD Y LA VALIDEZ, ADEMÁS DE OTROS DETERMINANTES QUE DAN VALOR A UNA PARTE DE LA INVESTIGACIÓN” — Dr. Kenneth Goldberg

lees la bibliografía existente, ves que puedes hacer cosas como el test salival y el recuento bacteriológico, pero esto lleva mucho tiempo clínico. Y, aparte, ¿hasta qué punto son predictivos? Hallamos que el paciente puede tener una bacteria, pero eso no significa necesariamente que vaya a padecer la enfermedad”. Al cabo de un año aproximadamente, los odontólogos completaron su guía de riesgos y se la presentaron a sus colegas. El documento sugería que los dentistas que evaluaran el riesgo de caries de un paciente tuvieran en consideración una serie de factores, incluyendo la actividad de la caries ya existente, la experiencia previa, los niveles de placa, la presencia de xerostomía, los hábitos alimenticios, la enfermedad sisté-

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predicción de riesgos, las guías han demostrado ser efectivas. “La gente a la que se evaluó como de alto riesgo tenía, básicamente, unas seis veces más posibilidades de sufrir caries que la gente a la que se evaluó como de bajo riesgo”, apunta el Dr. Rindal. “Por tanto, es una herramienta válida; hace un buen trabajo”. Como resultado, HealthPartners ha incorporado desde entonces una herramienta de evaluación de riesgo para pacientes jóvenes. Los dentistas de HealthPartners aún están recopilando datos sobre el efecto que tienen las pautas en la salud oral de los pacientes. “Ésta es la cuestión final”, señala el Dr. Rindal, “¿supone esta pauta una diferencia?”. Obviamente, aquí existe una elevada conformidad de los pacien-

sólo había reducido la extensión de la caries, sino que también la había hecho mucho menos agresiva. “Estos pacientes”, recuerda que pensó, “probablemente no necesitarán ningún tratamiento de conductos y seguramente nunca usarán una corona”. En este punto, decidió reevaluar sus protocolos de tratamiento. Se preguntaba, por ejemplo, si debería ser tan agresivo al eliminar la caries como había sido hasta entonces. “Vi el cambio de pauta y dije: ‘No puedo tratar esto como siempre lo he hecho. Creo que no es apropiado’”. Entonces empezó a buscar bibliografía odontológica relativa a las técnicas y los productos que parecieran una mejor opción para hacer frente a las pautas cambiantes de la caries.

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RECURSOS Para saber más sobre la odontología basada en la evidencia, visite la página web de la American Dental Association: www.ada.org/prof/ resources/topics/evidencebased.asp; y la del Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (de EE.UU.): www.nidcr.nih.gov. Otras páginas web que ofrecen abundantes recursos y estudios basados en la evidencia sobre diferentes temas odontológicos, incluyen:

» The Cochrane Collaboration, www.cochrane.org. » The Journal of Evidence-Based Practice, www.mosby.com/jebdp. » Evidence-Based Dentistry Journal, www.nature.com/ebd. Aprendió de los estudios clínicos que detallaban la eficacia de eliminar mínimamente la caries y después cerrar la superficie oclusal, destruyendo así las bacterias restantes al cortar su suministro de oxígeno. También examinó la ciencia en que se basaban los productos de sellado. Lector empedernido de diarios profesionales, el Dr. Goldberg estaba familiarizado con los principios de la OBE y aplicaba la metodología en cada paso de su investigación. “Yo utilizaba la jerarquía de la investigación para evaluar los estudios”, explica. “Digamos que si viera un artículo en una de las revistas y fuese un informe sobre un caso; entonces localizaría un estudio de cohortes o de caso-control y buscaría una tendencia. Después buscaría un ensayo clínico controlado y randomizado y lo estudiaría por la causalidad y la validez, además de otros determinantes que dan valor a una parte de la investigación”. Dio un crédito añadido a los estudios de “largo recorrido”. “Después de estudiar todo el material, cuando me sentí cómodo con lo que iba a hacer por

estos pacientes, lo puse en práctica”, cuenta. Como seguimiento, evaluó la eficacia del tratamiento en cada visita posterior, guardando registros detallados de lo que había visto. “Y ahora, esta forma mínimamente invasiva de tratar las lesiones oclusales y utilizar selladores es el cambio más significativo que he incorporado a mi consulta”. En cuanto a la Dra. Gillette, su aplicación de un protocolo basado en la evidencia le llevó mucho menos tiempo que los de los Dres. Rindal y Goldberg. De hecho, su experiencia ilustra un enfoque que seguramente se volverá más común a medida que la investigación de OBE crezca. Como directora dental del Community Health Partners Dental Practice, un centro público de salud en Bozeman, Montana, la Dra. Gillette atiende a un elevado número de pacientes de cuatro años de edad, e incluso menores. Por ello, la prevención ha sido siempre una de sus principales prioridades. Hace alrededor de un año y medio, la Dra. Gillette se propuso descubrir cuál era el flúor de uso tópico más eficaz para estos pa-

cientes: gel, barniz, colutorio o pasta dental. Primero acudió a la Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), una organización internacional que recopila bases de datos de atención sanitaria basada en la evidencia. Incluidas en la biblioteca Cochrane hay revisiones sistemáticas realizadas por investigadores que evalúan científicamente y sintetizan todos los ensayos controlados y randomizados sobre una intervención específica. A continuación, los investigadores de Cochrane proporcionan una visión general objetiva de sus hallazgos. En efecto, las revisiones sistemáticas pueden ahorrar a los dentistas muchos preparativos y tiempo dedicados a la búsqueda y evaluación de estudios individuales. Aunque hasta ahora sólo se han llevado a cabo varios centenares de revisiones sistemáticas en odontología, su número está creciendo. Por suerte para la Dra. Gillette, ya existía una revisión sistemática de ensayos controlados randomizados que comparaba la eficacia de los diferentes tipos de flúor de aplicación tópica. De hecho, los científicos de Cochrane sometieron 113 estudios de este tipo a un metaanálisis, una técnica de investigación de síntesis para averiguar su fuerza y su validez estadística. En los ensayos participaron 65.000 niños. “Es decir, estás examinando a una población enorme en los estudios combinados”, señala la Dra. Gillette. Después de repasar todos los datos, el informe Cochrane concluyó que el barniz de flúor demostraba ser un 14% más efectivo en la preJULIO/AGOSTO 2007

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vención de caries que los colutorios, los geles o las pastas dentífricas. La Dra. Gillette halló resultados similares en una revisión sistemática realizada en el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR). Con estos datos tan inequívocos, la Dra. Gillette decidió incorporar protocolos de barniz de flúor en su consulta. Poco después, dio con otro estudio en la edición americana de la revista JADA (Journal of the American Dental Association, “Flúor de aplicación tópica profesional: recomendaciones clínicas basadas en la evidencia”, agosto 2006), que ratificó su decisión. “Lo que [los investigadores] determinaron a través de sus revisiones sistemáticas fue que el nivel de evidencia era 1A —la calidad más alta— en el uso del barniz de flúor cada seis meses en niños de 0 a 6 años con un riesgo entre moderado y alto”, explica la Dra. Gillette. “Así que estaba muy bien... [Cuando estás buscando estudios de OBE] creo que realmente tienes que examinar toda la investigación. Y, probablemente, la manera más fácil de hacerlo para los dentistas muy ocupados es dejar que otros hagan el trabajo duro, como la revisión sistemática, ya que nadie quiere tener que “aplicar el filtro” en cada estudio individual. Usted tampoco quiere examinar un solo estudio; creo que muchos dentistas se distraen con estas tareas. Lo que usted necesita de verdad es pensar más allá de lo que un solo estudio puede aportarle”. Además de sus investigaciones personales de OBE, los Dres. Rindal, Goldberg y Gillette también pertenecen al proyecto PBRN del NIDCR. La consulta del Dr. Goldberg participa en un estudio que busca las posibles causas de la hipersensibilidad posoperatoria tras la colocación de composites; la Dra. Gillette forma parte de la junta ejecutiva y revisa las propuestas de estudios; y el Dr. Rindal, aparte de reclutar odontólogos para el PBRN, participa en una investigación sobre cómo y cuándo deciden los dentistas tratar una caries. Otros proyectos PBRN —entre las decenas que ya están en marcha y muchos más que se están considerando— incluyen la investigación sobre la eficacia del tratamiento de conductos entre diabéticos y no diabéticos, las razones para el reemplazo/reparación de las restauraciones y un estudio de caso-control sobre osteonecrosis de la mandíbula. Llegados a este punto, muchos de los proyectos son estudios observacionales, seguidos de ensayos clínicos controlados. “Una vez completados los estudios”, dice el Dr. DeNucci, “los datos serán analizados, se escribirán los manuscritos y se presentarán para su publicación [en revistas y diarios dentales]”. I

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operatoriadental TÉCNICAS Y TECNOLOGÍA PARA EL ÉXITO CLÍNICO

MI ODISEA CON LOS

LÁSER Una serie de Dental Practice Éste es el tercero de una serie de cuatro episodios que describe los esfuerzos del Dr. Jonathan Bregman para integrar la tecnología láser en su consulta dental. El mes pasado describió cómo superó su escepticismo con respecto a los láser. Este mes, expone cómo las técnicas basadas en el láser han mejorado muchos de sus casos con tejidos duros y blandos. En septiembre: Lo que pueden hacer los láser por su balance financiero.

TECNOLOGÍA

mi

LÁSER

HIZO CRECER mi

CONSULTA

P O R J O N AT H A N A . B R E G M A N

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“Una de las razones

por las que compré mi láser dental fue para practicar una odontología sin agujas y con menos inyecciones”

D SIN AGUJAS: Desde que comenzó a utilizar las técnicas de odontología con láser, el Dr. Bregman no ha empleado anestesia local inyectable en ninguno de sus tratamientos con tejidos blandos. En su lugar, utiliza TAC GEL aplicado durante un minuto en combinación con el láser.

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Durante años, he tenido muchos pacientes que me han dicho esas palabras que todos escuchamos alguna vez: “Pero doctor, ¿no puede usted hacer esto por mí? Me siento cómodo y confío en usted. No quiero ir a otro dentista”. Ningún paciente quiere que lo remitan fuera de una clínica dental generalista. Cuantos más procedimientos podamos llevar a cabo de manera cómoda y completa, más felices haremos a los pacientes y, por lo tanto, más crecerán nuestras consultas. Vamos a dedicar un momento a repasar algunos conceptos básicos de la odontología láser empleada en tratamientos sobre tejidos blandos. Una de las razones principales por las que compré mi láser dental fue para practicar una odontología sin agujas o con menos agujas. Defino la expresión “sin agujas” como el hecho de no necesitar una inyección de anestesia local corriente para un tratamiento. Mientras que la expresión “menos agujas” implica una necesidad significativamente menor de utilizar anestesia local común gracias a que tengo la tecnología láser a mi disposición. Esta distinción es muy importante. Ningún láser en el mercado puede eliminar totalmente la necesidad de una inyección de anestesia local para todos los procedimientos dentales.

esde que adopté el láser para tratar los tejidos duros y blandos, llevo a cabo muchos procedimientos que antes remitía a las consultas de otros odontólogos. ¿Aún reenvío pacientes a mis colegas Láser Er,Cr:YSGG de otras especialidades? Desde luego. Dicho esto, llevo a cabo los proceValoro sus conocimientos y sus habi- dimientos sobre tejido blando en consulta, sin necesidad de agulidades, y les remito a muchos de mis mi jas, con mi láser Er,Cr:YSGG. Así pacientes. La incorporación de la es: no he usado inyecciones de odontología láser de ninguna mane- anestesia local en ninguno de esra reemplaza a estos valiosos profesio- tos procedimientos desde que las técnicas de la odontonales. Pero sí me permite realizar aprendí logía láser. ¿Qué es lo que utilizo? algunos tratamientos en mi propia Empleo TAC GEL (20% lidocaína consulta. o benzocaína, 4% tetracaína y 2%

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feniefrina), aplicado durante un minuto completo en combinación con el láser. Eso es todo. Como dije en mi primer artículo, a diferencia de cualquier otro láser del mercado, el Er,Cr:YSGG funciona a través de moléculas de agua activadas. Estas moléculas son atraídas por el agua de los tejidos blandos, de manera que las moléculas de agua y el modo en que el láser penetra en los tejidos gingivales provoca la ablación (corte o vaporización) de dichos tejidos. La ablación desemboca en una mínima (5-25) capa celular necrótica alrededor del tejido tratado, sin que sufran ningún daño los tejidos sanos colaterales. Debido a la acción de estas moléculas de agua activadas, los vasos sanguíneos y linfáticos se sellan y toda la zona queda esterilizada. El resultado final es mínimo, sin sangrado, poca o ninguna hinchazón y mínima incomodidad postratamiento. Lo que es más importante, la temperatura de la superficie de los tejidos tratados con láser se reduce a 2-3º F (-16º C). Otros láser empleados en odontología cortan los tejidos blandos fundiendo estos con su haz directo o con la punta caliente del láser (haya sido o no enfriada externamente). Con un láser de diodo, observamos que se produce una capa celular necrótica notablemente mayor (250 a 300), unida a un daño mayor en los tejidos circundantes. Se sabe que las unidades electroquirúrgicas, otro dispositivo para cortar tejidos blandos, producen la necrosis de entre 500 y 1.500 capas celulares. Otros dispositivos del mercado también pueden llevar a cabo estos procedimientos sobre tejidos blandos, pero, en mis manos, ninguno puede hacerlo de una manera tan predecible, eficaz y

siempre sin agujas como el láser Er,Cr:YSGG. Así que, ¿cómo me ayuda actualmente el láser a llevar a cabo procedimientos sobre tejidos blandos en casos que yo antes reenviaba a otros odontólogos? Mi primera razón para remitir fuera de mi consulta ciertos tratamientos sobre tejidos blandos puede ser la misma que la suya. En primer lugar, quería que “el malo” fuese otro. No quería ser el dentista responsable de que una

inflamación tras el tratamiento, frente al mayor grado de molestia e hinchazón que sufrían los pacientes tratados por especialistas con otra técnica diferente al láser. Descubrí estos dos hechos llevando a cabo mi propia mini-investigación clínica, cuando comencé a usar mi láser dental para procedimientos básicos sobre tejidos blandos. Interrogué a todos los pacientes tratados, con el fin de evaluar su nivel de comodidad durante e inmediatamente después del tra-

AYUDA CON LÁSER: Eliminación de caries/tejidos blandos, con control del sangrado, utilizando un Waterlase MD. Las flechas señalan las zonas en las que se violó el ancho biológico.

persona regresara a su trabajo con la boca inflamada y dolorida. Mejor dejar que otro pagase el pato. En segundo lugar, remitía a mis pacientes fuera cuando no estaba del todo seguro de poder llevar a cabo esos procedimientos tan bien como un especialista. Después descubrí dos cosas: primero, que utilizando el láser Er,Cr:YSGG podía realizar determinados procedimientos en apenas una fracción del tiempo que tardan los dentistas/especialistas sin láser. Y, segundo, que los pacientes tratados con láser experimentaban poco o ningún dolor o

tamiento. Casi sin excepción, todos respondieron que no habían sentido ninguna incomodidad. La mayoría dijo que era la visita dental más sencilla que había tenido nunca. Llamé a cada paciente la primera noche tras la operación, y les hice regresar entre una y dos semanas después para una evaluación postratamiento. Todos ellos, sin excepción, me comentaron que habían tenido poca o ninguna molestia e inflamación tras el tratamiento. Tenían que tomar paracetamol para combatir el dolor, pero muchos olvidaron literalmente que se habían sometido a una

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intervención. Para aquel entonces, yo estaba preparado para hacer más cosas con mi láser Er,Cr:YSGG.

Frenectomías Veamos un ejemplo de procedimiento sobre tejidos blandos que ya no remito al especialista: las frenectomías. Había dejado de realizar procedimientos de frenectomía labial y lingual muchos años antes. Con mis nuevas habilidades y mi láser dental, comencé a llevar a cabo de nuevo estos procedimientos con mucho éxito. Usaba TAC GEL tópico anestésico combinado con mi láser Er,Cr:YSGG. Todos los procedimientos eran sin agujas.

cos del empleo de la odontología láser para este tipo de tratamientos. El láser Er,Cr:YSGG utiliza moléculas de agua activadas e hidroxiapatita que provocan la ablación del tejido. Este láser es muy eficaz cortando tanto los tejidos duros como los blandos. Una vez más, se enfría la superficie (2-3º F). El efecto del enfriado es importante al tratar cualquier tejido oral. Como con los tejidos blandos, puedo llevar a cabo rápida y fácilmente muchos procedimientos en tejidos duros, con una hinchazón e incomodidad mínimas tras el tratamiento. ¿Utilizo anestesia local inyectable para un tratamiento con lá-

“Todos [mis pacientes], sin excepción, comentaron que habían sentido poca o ninguna molestia o inflamación tras el tratamiento” Seguí el mismo protocolo de mi anterior investigación, mencionada antes, y obtuve los mismos resultados. Ni los niños ni los adultos sentían molestias durante o después de las frenectomías. Los adultos retomaban de inmediato sus actividades laborales. Los niños podían volver al colegio enseguida y sus padres, incrédulos, regresaban al trabajo. Los pacientes aceptaban volver para la visita de seguimiento a cualquier hora del día, porque apenas sufrían limitaciones o incomodidad tras el tratamiento. Antes de abordar un ejemplo de procedimientos sobre tejidos duros, dediquemos un momento a revisar algunos aspectos bási-

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ser sobre los tejidos duros? Sí, la utilizo siempre con el hueso. Y, a veces, también la uso con esmalte o dentina. Es la razón por la que distingo entre practicar odontología láser “con menos agujas” cuando trabajo con esmalte y dentina. Para mí esto significa que utilizo la jeringuilla mucho menos; a menudo llevo a cabo mis procedimientos en esmalte/dentina/cemento sólo con la energía del láser, que provoca un efecto de adormecimiento. Ahora, ¿qué ocurre con los procedimiento sobre tejidos duros que he incluido en la oferta de mi consulta, superando los clásicos tratamientos de odontología generalista que todos llevamos a ca-

bo? El primero que voy a destacar se denomina “alargamiento de corona de hueso cerrado”. ¿Significa esto que ya no remito ningún caso de alargamiento de corona a mis colegas periodoncistas? No, les remito muchos pacientes cuando se trata de procedimientos complejos de alargamiento de corona y otros problemas difíciles. Lo que significa es que puedo reducir fácilmente el hueso para crear el ancho biológico ideal en esas pequeñas áreas alrededor del diente donde no existe ese margen de 3 mm en la cresta ósea. Al abordar dicha reducción ósea, no levanto un colgajo, sino que, en su lugar, trabajo con la punta del láser a lo largo de la superficie de la raíz para extraer la parte de hueso necesaria. ¿Es tan complicado creer que este procedimiento funciona? Asista a un curso de formación con láser y hágalo usted mismo. Revise la bibliografía existente. El Dr. Bradley Dean, odontólogo periodoncista que también utiliza el láser, ha escrito excelentes artículos sobre el tema. Siga un curso o lea los artículos del Dr. Larry Nurin, periodoncista en activo. Sí, funciona; funciona muy bien. ¿Cuántas veces hemos eliminado una restauración o caries profunda, o una corona antigua con un margen muy profundo que comprometía el ancho biológico? Si mi experiencia de 30 años de práctica clínica sirve como medida, la respuesta es “a menudo”. ¿Y qué decisión tomamos en ese momento? ¿Abandonar esa zona, sabiendo que está en juego la salud de esa área a largo plazo? No, espero que no. ¿Llegar hasta un determinado punto y remitir al pa-

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ciente a un periodoncista para que le someta a un alargamiento de corona? ¿Y qué tal si lo hace usted mismo con un láser dental como el que yo uso? Lo que hago rápida y sencillamente es reducir el hueso en aquellas áreas que miden menos de 3 mm desde el margen de la corona hasta la cresta ósea, utilizando mi Er,Cr:YSGG. Lo hago sin levantar un colgajo, y de ahí su denominación: alargamiento de corona de hueso cerrado. El procedimiento se completa como sigue: mientras puedo visualizar el margen de la corona y sacar una impresión precisa, completo todo excepto

el emplazamiento de la restauración provisional. El paciente vuelve en otra visita a que le coloque la corona/puente/cemento con los tejidos sanos porque se ha creado el ancho biológico ideal. La importancia de este procedimiento de hueso cerrado es bastante evidente. He eliminado la necesidad de llevar a cabo métodos de provisionalización; seguidos de tres o más visitas del paciente al periodoncista; seguido de mi obligación de concluir

la preparación, tomar las impresiones, rehacer lo provisional y, finalmente, pedirle al paciente que vuelva a mi consulta para concluir su tratamiento. Empleando el láser con el alargamiento de corona de hueso cerrado, le ahorro al paciente una gran cantidad de tiempo y dinero, al tiempo que le proporciono un servicio por el que paga satisfecho. En este proceso, he mejorado mi propia eficacia clínica y mi balance financiero. I

ACLARACIÓN: El Dr. Bregman utiliza un Waterlase MD de Biolase Technologies Inc. No es empleado de Biolase, pero ha recibido honorarios por realizar programas para esta compañía, así como organizaciones de láser. Esta serie es una crónica de su experiencia personal y no ha sido influida de ninguna forma por ninguna empresa fabricante de láser dental.

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RADIOGRAFÍA DIGITAL

Compra informada Lo que necesita saber si busca un sistema radiográfico digital directo.

hora que las imágenes tomadas con sensores digitales directos tienen al menos el mismo valor diagnóstico que la película fotográfica tradicional —y ofrecen muchos beneficios adicionales, tanto para el paciente como para la consulta— ha llegado el momento de considerar sePOR BRADLEY DYKSTRA riamente la idea de incorporarlas a su clínica. Las partes que integran un sistema radiográfico digital completo son: el sensor digital, el software para procesar y almacenar las imágenes, y el hardware, que incluye un ordenador, un monitor y un generador de rayos-x. La compañía que esté detrás del sistema también es un factor clave en la toma de decisiones.

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Sensores Una pieza importante del sistema que hay que entender es el propio sensor. El sensor es lo que realiza la función que anteriormente desempeñaba la película tradicional y determina la calidad diagnós-

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tica potencial de la imagen obtenida. En el mercado hay disponibles dos tipos de sensores digitales directos: el dispositivo de carga doble (CCD) y el sistema semiconductor de metal-óxido complementario (CMOS). El CCD requiere una transferencia de carga desde el sensor hasta el ordenador. En principio es la mejor elección para obtener la mejor imagen y todavía es una buena tecnología. El CMOS está actualmente considerado por algunos como el sistema de elección. No requiere una transferencia de carga, lo que incrementa la fiabilidad y la vida útil del sensor. También requiere menos energía para captar la imagen y cuesta menos manejarlo. La verdad es que ambos sistemas trabajan bien y pueden, en potencia, proporcionarnos imágenes de gran calidad. La consideración más crítica al elegir un sensor es la calidad de la imagen sin procesar y la información que contiene. La imagen debe ser precisa, sin distorsiones (que se dan a menudo con las películas tradicionales), y tiene que ser lo suficientemente grande en pantalla como para comprobar si se ha captado el objetivo deseado. Debe contener mucha más información de la que inicialmente capta el ojo, y ahí es donde el software entra en acción. La calidad de la imagen sin procesar se determina a través de la combinación de la resolución espacial (pares de líneas por milímetro), la escala de dinamismo (capacidad de reproducir las áreas de luz y oscuridad en la misma película), el contraste (hasta qué punto distingue entre las distintas densidades de las áreas circundantes) y la exposición adecuada.

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HAZ DE RAYOS-X

ESCINTILADOR LUZ VISIBLE & RAYOS-X FIBRA ÓPTICA LUZ VISIBLE SENSOR

PROTECCIÓN EXTRA Para prevenir el deterioro por radiación de los sensores, los sistemas de calidad incorporan una capa óptica para capturar y detener todas las radiaciones que puedan penetrar en el escintilador.

La resolución espacial es una dimensión muy importante de la calidad de imagen, y a menudo se entiende mal; pero disponer de un principio guía está mejor que bien, llegados a un determinado punto. Este punto parece tener la misma resolución que se conseguía con la película tradicional, unos 20 pares de líneas por milímetro (pl/mm). Si queremos imágenes con la resolución que estamos acostumbrados a conseguir con nuestra película tradicional, la resolución del sensor debería ser también similar. Las resoluciones inferiores a 20 pl/mm con frecuencia proporcionan imágenes decepcionantes y no tienen el mismo valor diagnóstico que las imágenes con más resolución. La diferencia en la resolución cobra una gran importancia a la hora de buscar pequeños cambios o al visualizar imágenes en el monitor del ordenador, especialmente en los grandes. La imagen en un monitor de 17 pulgadas es 76 veces más gran-

de que una película de tamaño #2; en un monitor de 31 pulgadas, es 232 veces más grande. Las imágenes tomadas con baja resolución a menudo empiezan a pixelarse en estos niveles. El nivel correcto de exposición es el otro factor clave para obtener imágenes diagnósticas de calidad. No importa lo bueno que sea el sensor, si la imagen no se expone adecuadamente. Es importante que la imagen en la pantalla proporcione un feedback instantáneo sobre si está correctamente expuesta. A partir de aquí, es fácil realizar la corrección adecuada y seguir adelante. Ningún software puede compensar las imágenes que han sido expuestas inadecuadamente. Para la longevidad del sensor, y para garantizar la obtención de imágenes de calidad continua, es importante que el sensor esté protegido. Para proteger los sensores del deterioro provocado por la radiación, un buen sistema es el que incorpora una capa óptica que

captura y detiene cualquier radiación que penetre en el escintilador. Usted querrá asegurarse de que su sistema tenga una fibra óptica protectora que detenga cualquier radiación no transferida a la luz por el escintilador. Probablemente, también querrá examinar el área activa del cabezal del sensor con la dimensión global de dicho cabezal. Muchos sistemas tienen áreas activas de alrededor de un 60%; obviamente, cuanto mayor sea el porcentaje, mejor. El área activa debe corresponderse exactamente con los tamaños de nuestra película tradicional. Elegir tamaños de sensor similares a la película tradicional es esencial: un solo tamaño no encaja con todo. Para obtener con éxito las imágenes requeridas, los sensores deben encajar en todas las zonas de la boca. Para bocas anteriores y pequeñas hace falta un tamaño #1, mientras que el tamaño #2 facilita una mayor imagen de diagnóstico de las áreas posteriores y va bien para los pacientes de boca grande. El tamaño #0 es útil si usted cuenta con muchos niños entre sus pacientes. No hay necesidad de tener un sensor en cada gabinete operatorio. A menudo es más sencillo empezar sólo con los tamaños #1 y #2. Pueden trasladarse fácil-

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LA IMAGEN LO ES TODO: Ningún software puede compensar las imágenes expuestas inadecuadamente.

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VERSATILIDAD VISUAL: El preprogramado de imágenes permite al dentista ver las enfermedades en una gran variedad de maneras, lo que puede ser inestimable para un diagnóstico preciso.

mente de un sitio a otro. Eventualmente, siempre puede añadir más si lo necesita. Asimismo, el punto de acoplamiento y la integridad del acoplamiento del cordón son importantes en el uso del sensor a largo plazo. Cuando el cordón está unido a la parte trasera del sensor, permite una colocación más sencilla y la capacidad de gi-

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rar el sensor para facilitar las aletas de mordida verticales. Además, la capacidad de usar medidas apropiadas de control de infecciones en el propio sensor es crucial. El sensor debe estar completamente sellado y ser sumergible. Aunque disponga de barreras protectoras desechables, éstas pueden estar en riesgo a veces y los cabezales necesitan es-

tar totalmente esterilizados, mediante inmersión o pulverización. Al igual que para elegir entre sensores directos con o sin cable (sensor sin cables es el nombre utilizado a menudo para el sistema de plancha de fósforo), yo prefiero tener un cordón largo, ya que el sensor sin cables es más fácil de extraviar, lo que supone una pérdida muy costosa. El software de imágenes es otro componente importante de un sistema eficaz. Debe integrarse bien con el software de gestión de la consulta, para permitir la transición a los registros digitales. Seguramente usted querrá asegurarse de no tener que hacer click más de una vez sobre un icono en el archivo digital de un paciente para obtener o ver sus radiografías. Lo que realmente diferencia a un sistema es su capacidad de examinar la imagen en diferentes formatos, rápida y fácilmente, ya que se centra en diversas áreas y proyecta las imágenes en un amplio rango de sombras grises disponibles. Esto es importante, porque generalmente el ojo humano distingue menos de 50 de las alrededor de 4.000 gamas de gris producidas por un sistema de 12 bits en cualquier momento dado. Contar con un sistema de preprogramado que permite visualizar la imagen en modo periodontal (destacando los cálculos y los tejidos blandos), endodóntico (centrándose en el hueso periapical y en las sombras grises de las raíces) o en modo DEJ (centrándose en el interfaz DEJ) es inestimable al poder hacer que lo invisible se vuelva rápidamente visible, aumentando la capacidad diagnós-

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tica. La característica más útil que he encontrado en todos estos sistemas es la capacidad de leer analíticamente radiografías de aletas de mordida, e indicar la presencia y la profundidad de las caries interproximales. Es como obtener una segunda opinión inmediata para examinar cada zona sospechosa de tener una potencial lesión interproximal. El formato en que se toma y se almacena la imagen es otro punto a favor en la lista. Probablemente usted querrá estar seguro de que las imágenes son compatibles con DICOM. DICOM es el acrónimo de Imágenes y Comunicaciones Digitales en Medicina (Digital Imaging and Communications in Medicine), que fue adoptado por la American Dental Association (ADA) para garantizar la mejor posibilidad de entre los diferentes sistemas que se comunican entre sí (es decir, los otros sistemas que tienen la capacidad de leer sus radiografías y viceversa).

Hardware El hardware del ordenador y los monitores es el elemento más fácil de corregir. Lo único que necesita hacer aquí es no escatimar en la potencia del ordenador o en la capacidad de resolución de los monitores. Exceda los requisitos mínimos del vendedor tanto como sea razonablemente posible. Los generadores de radiación generalmente tampoco son un punto crítico. He tenido generadores de 25-30 años que funcionaban bien. Para determinar si el suyo funciona adecuadamente, pruebe sus cabezales de rayos-x con sensores potenciales y compruebe la calidad de la imagen. También es importante entender el efecto de los kilovoltios (kV) del generador al obtener la calidad de imagen. Debe tener como mínimo unos 65-70 kV para producir el contraste correcto en las imágenes. Es un proceso simple, pero a la vez crítico, que precisa la revisión por parte de técnicos, para garantizar que el sistema esté calibrado y optimizado para radiografías digitales. Finalmente, a pesar de que no es una parte del sistema en sí misma, la compañía fabricante es muy importante. Determina la garantía, la ampliación de garantía y los contratos de servicios, que en última instancia dictan cuáles serán sus actuales costes anuales. Al final, la compañía que está tras el sistema y la calidad del mismo son mucho más importantes que la inversión inicial. I El Dr. Bradley Dykstra ejerce en Hudsonville, Michigan. Su interés por la gestión de consultas le llevó a obtener una licenciatura superior en MBA; además, lleva a cabo labores como conferenciante y consultor a través de su compañía, Anchor Dental Consulting. Puede contactar con él escribiéndole a: [email protected].

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Necesidades de rehabilitación maxilofacial en la Comunidad de Madrid de 1993 a 2005 Hoy en día, la prótesis maxilofacial ofrece una solución altamente satisfactoria en el tratamiento de los defectos y deformaciones faciales. Sin embargo, las encuestas demuestran que sigue siendo infrautilizada. 3. Mantener la salud de los tejidos remanentes. En ocasiones, las intervenciones quirúrgicas de las malformaciones POR MAR RICO van seguidas de raY JAIME DEL RÍO HIGHSMITH dio y/o quimioterapia que afectarán rehabilitación anatómica, estéti- a los tejidos, haciéndolos más ca y funcional de áreas orgáni- friables y menos resistentes a cualquier agresión. cas perdidas o defectuosas meEn la actualidad, la mayoría de diante la aplicación de sustitulos defectos y deformidades faciatos protésicos1. Comprende, por lo tanto, tres les producidas por las diferentes patologías que afectan al macizo objetivos principales: 1. Rehabilitación estética. En maxilofacial se solucionan memuchas ocasiones, es el objetivo diante cirugía maxilofacial o cirugía plástica restauradora; sin principal, puesto que va a sufrir embargo, la prótesis maxilofagraves consecuencias psicológicas y sociales producidas por su cial comprende un campo de acción mucho más anormalidad. 2. Restaurar o mejorar las fun- amplio que englociones fisiológicas perdidas: la baría el seguimienmasticación, la fonación, la deto del paciente, no glución o incluso la respiración, sólo después de ya que se pueden establecer co- haber realizado la cimunicaciones que alteren el parugía, sino también durante y con so del aire o, incluso, producir- antelación a la misma. Así, habría se movimientos anormales al un primer período prequirúrgico en el que se procedería a la prepamodificarse las inserciones musculares. ración del paciente para la intere define la prótesis maxilofacial como el arte y la ciencia de la reconstrucción y

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vención por medio de diferentes técnicas, entre ellas la confección de aparatos protésicos de ayuda de cirugía, con el fin de intentar disminuir el riesgo de futuras complicaciones y contribuir a la simplificación de la intervención; un segundo período paraquirúrgico que comprendería el uso de prótesis maxilofaciales durante la operación como ayuda al procedimiento; y un tercer período posquirúrgico que ya tendría carácter restaurador de la estética y de la función. No obstante, aunque la cirugía es el tra-

tamiento de elección, existen situaciones en las que la prótesis maxi-

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lofacial pasa a desempeñar un papel fundamental. Entre estas situaciones destacarían1: - Cuando se desea mantener en observación el área del defecto durante un largo período de tiempo. - Cuando el riego sanguíneo correspondiente al área del defecto está disminuido o alterado

plicar conseguir una apariencia estética agradable y, para algunos, ésta es la principal misión de estas prótesis. Para otros, sin embargo, lo más importante es restaurar la función porque, si la prótesis no tiene una función adecuada, no tiene razón de ser. Ambas opiniones son respeta-

Existen situaciones en las que la prótesis maxilofacial desempeña un papel fundamental por irradiación, haciendo impracticable la reparación de los pedículos tubulares. - En los casos en los que el área del defecto es muy grande para ser reparada con tejidos del propio paciente. - En los pacientes que, por la edad, no pueden ser sometidos a varias intervenciones quirúrgicas de cirugía plástica. - Cuando el estado del paciente entraña un grave riesgo quirúrgico. En un estudio realizado por el Dr. Argerakis2 se observó que un alto porcentaje de personas recobraba un estilo de vida normal al cabo de un año de tratamiento; en concreto, tres cuartas partes de los encuestados reconocieron haberse recuperado psicológicamente gracias a la ayuda de este tipo de prótesis, sin olvidar el apoyo que deben recibir del personal hospitalario, familia y amigos. A la hora de determinar cuál de los objetivos perseguidos por la prótesis maxilofacial tendría más importancia, existen diferentes puntos de vista. La restauración de la forma va a im-

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bles, pero desde nuestro punto de vista lo primero que se debe estudiar son las apetencias psicológicas del paciente y, de este modo, determinar las características individuales de la prótesis1. Es importante destacar que estos datos deben ser tenidos en cuenta antes del inicio de la intervención quirúrgica propiamente dicha, porque en muchas ocasiones, tanto durante la realización de ésta como al confeccionar la prótesis, hay que sacrificar la forma por la función o, por el contrario, hacer que predomine la estética en detrimento de la función.

dentro de la normalidad con sus compañeros de trabajo, amigos y familia sin sentirse en minusvalía2. Cuando logremos cumplir todos estos objetivos, conseguiremos la reincorporación del paciente a la sociedad y con ello determinamos la razón de ser de la prótesis maxilofacial. Son numerosos los factores que influyen en la duración y éxito de las prótesis. Dentro de estos cabe destacar el tamaño del defecto, la ausencia o presencia de dientes, la presencia o no de trismo, si existe xerostomía y, por otro lado, la recurrencia de la enfermedad, terapia coadyuvante y motivación del paciente. Todos estos factores influyen en la calidad de vida posoperatoria del paciente3. Estas prótesis se han utilizado para el tratamiento de distintos defectos, pero sus aplicaciones más importantes han tenido lugar en el tratamiento de fisuras palatinas, grandes traumatismos de las bases óseas, en los pacientes oncológicos y en el uso de radioterapia como tratamiento coadyuvante. El tratamiento del fisurado palatino ha ido evolucionando, con-

Lo primero que se debe estudiar son las apetencias psicológicas del paciente y determinar las características individuales de la prótesis Entre los objetivos propuestos, el principal debe ser la reintegración del individuo a su sociedad habitual, de manera que vuelva a desarrollar una vida

feccionándose prótesis obturadoras que tapan el defecto y, a la vez, establecen una rehabilitación funcional de las funciones masticatorias, fonatorias y respiratorias, ge-

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neralmente con prótesis completas o huecas que resulten cómodas para el paciente y sean ligeras de peso a la vez que estables4. En lo referente a los traumatismos, se han producido grandes avances en la cirugía reconstructiva mediante colgajos e injertos, lo cual ha venido acompañado de grandes progresos en el campo de los materiales utilizados para la reconstrucción de fracturas, así como en las diferentes prótesis utilizadas en el tratamiento coadyuvante de las alternativas terapéuticas. El tratamiento radioterápico y los efectos secundarios que lo acompañan han supuesto un gran reto para la creación y confección de nuevos ingenios protésicos, con los que intentar minimizar los efectos indeseables producidos durante la radiación. Así, se han creado prótesis con las que controlar y dirigir el haz de rayos hacia los puntos deseados, al tiempo que intentan separar y proteger los tejidos sanos adyacentes a las zonas a irradiar. En el campo de la oncología, se han utilizado prótesis maxilofaciales tras la resección quirúrgica tumoral como tratamiento coadyuvante a la cirugía, tanto de forma previa, como durante y después de la intervención, para favorecer la cicatrización y el posoperatorio del paciente.

Material y métodos Para la realización de este artículo se utilizó, fundamentalmente, una tesina de licenciatura titulada Estudio de las necesidades de prótesis maxilofacial en la Comunidad de Madrid5, que utilizó material bibliográfico con el que se confeccionó el guión y una actualización de los conocimientos. Además, se utilizó un cuestionario de trabajo6 que se entregó a los Jefes de Servicio de Cirugía Maxilofacial de Hospitales de la Comunidad de Madrid para calcular las necesidades de prótesis maxilofacial de la Comunidad. Posteriormente, del año 2003 al 2005, dicho cuestionario volvió a ser entregado a los mismos hospitales para poder realizar la revisión del tema. Con el fin de obtener datos lo más fiables posible acerca de los pacientes subsidiarios de prótesis maxilofacial, se valoró cuales iban a ser los hospitales donde centrar el estudio. Para esta valoración se consultaron las listas de hospitales editadas por el Ministerio de Sanidad y la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid. Dichos hospitales son: • Ciudad Sanitaria “La Paz” • Ciudad Sanitaria “Doce de Octubre” • Hospital Gregorio Marañón • Hospital de La Princesa • Hospital Militar del Aire • Hospital Ramón y Cajal

TABLA 1

DATOS DE 1992

Total de casos Cáncer maxilofacial Subsidiarios de prótesis maxilofacial Subsidiarios de prótesis inmediata Subsidiarios de radioterapia Alteraciones congénitas maxilofaciales Subsidiarias de prótesis maxilofacial Traumatismos maxilofaciales con perdida de sustancia

459 27 114 306 98 42 60

El Hospital Universitario Clínico San Carlos desconoce o no especifica el dispositivo utilizado en el tratamiento radioterápico coadyuvante.

• Hospital Universitario San Carlos • Hospital Militar Gómez Ulla En las encuestas, se procedió a la recopilación y análisis de los datos plasmados en el trabajo de 1992, comparándolos con los resultados obtenidos diez años más tarde, con el fin de hacer una actualización de las necesidades de prótesis maxilofacial en la Comunidad de Madrid (Tabla 1). Para la confección del cuestionario se hizo un estudio base previo para recopilar información que ayudase a determinar los objetivos y datos que se pretendía obtener con cada pregunta.

Resultados Los resultados obtenidos referentes al año 1992 fueron los siguientes: en conjunto, durante 1992, fueron tratados en estos hospitales un total de 459 enfermos oncológicos que necesitaron una resección amplia en el territorio maxilofacial, destacando la Ciudad Sanitaria La Paz y el Hospital Doce de Octubre, con 120 pacientes cada uno, como los centros donde se observó mayor número de pacientes de estas características. En estos enfermos, tras el tratamiento resectivo, lo primero que se intentó realizar fue una re-

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2003-2005

La Paz

Cáncer No subsanables Subsidiarios de prótesis Radioterapia Alt. congénitas Subsidiarias de prótesis Traumatismos subsidiarios de prótesis

609 3 18 222 20

construcción quirúrgica inmediata por medio de injertos y colgajos, pero para 27 pacientes, es decir, para un 5,8%, la intervención supuso una pérdida de sustancia no subsanable por medios quirúrgicos. En la Ciudad Sanitaria La Paz, la mayoría de estos pacientes sufrió una intervención quirúrgica no inmediata (Tablas 2 y 3). De todos los pacientes sometidos a cirugía resectiva, un 24,8% necesitó el uso de prótesis de forma inmediata o definitiva. El uso de radioterapia de manera coadyuvante fue necesario en 306 casos. Algunos de los centros matizaron que no tenían información de dispositivos protésicos coadyuvantes en radioterapia, ya que se derivaba a los pacientes a los servicios de Radioterapia. Las alteraciones congénitas del área maxilofacial tratadas en estos hospitales durante el año 1992 fueron un total de 98, de las cuales 42 necesitaron como complemento al tratamiento quirúrgico el uso de próteTABLA 3

Cáncer No subsanables con cirugía Subsanables con prótesis Radioterapia Alteraciones congénitas Subsidiarios de prótesis Traumatismos

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HOSPITALES Ramón 12 Clínico Princesa y Cajal Oct. 200 90 85 80 130 60 80

60 13 6 6 -

48 0 1 48 3 2 6

90 1 72 63 2

sis maxilofaciales. El mayor número de tratamientos de alteraciones congénitas se produjo en el H. Ramón y Cajal con un total de 32 casos, seguido del H. Gregorio Marañón con 6 casos y del H. La Princesa y el Gómez Ulla con 2 casos cada uno. En cuanto a traumatismos maxilofaciales que requieren del uso de prótesis maxilofacial como complemento terapéutico, se observaron un total de 60 casos, de los cuales en 2 se utilizaron prótesis faciales y en otros 2 obturadores para el cierre de comunicaciones. En la Ciudad Sanitaria La Paz refieren que un 50% de los casos eran subsidiarios del uso de prótesis convencionales, porcentaje que disminuye a un 40% en el caso del H. Gregorio Marañón. Haciendo un recuento de todos los pacientes que, por una u otra causa, serían subsidiarios de prótesis maxilofacial, se obtiene un total de 272 enfermos que se distribuyen de la siguiente forma: AÑO 1992

PERÍODO 2003-2005

459 27 113,8 98 42 (42,85%) 60

1077 97 167 259 360 68 (18,88%) 108

Gregorio Marañón

Gómez Ulla

TOTAL

50 6 6 17 0 0 0

20 0 0 20 0 0 0

1077 97 167 259 361 68 108

• Pacientes oncológicos con grandes resecciones: 114 casos. • Pacientes subsidiarios de dispositivos radioterápicos: 56 casos. • Pacientes con alteraciones congénitas: 42 casos. • Pacientes con traumatismos maxilofaciales: 60 casos. Todos los servicios de Cirugía Maxilofacial consultados están de acuerdo en que sería de gran utilidad la existencia de un servicio especializado en prótesis maxilofacial donde tratar a este tipo de pacientes. En cuanto a los resultados obtenidos en la revisión realizada ent re los años 2003 y 2005, fueron los siguientes: el total de pacientes oncológicos que necesitaron amplias resecciones llegó a los 1.077 casos, destacando aquí el Hospital Universitario La Paz, con 609 casos, y, en segundo lugar, el Hospital Ramón y Cajal con 200. Para 97 de los pacientes oncológicos totales, es decir, un 9%, la pérdida de sustancia no fue subsanable con técnicas quirúrgicas. La colocación de prótesis maxilofacial se realizó en 167 pacientes (15,5%), destacando el Hospital Ramón y Cajal con 85 casos y el Hospital de La Princesa con 72. El tratamiento coadyuvante con radioterapia fue necesario en un 24%.

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Las alteraciones congénitas del área maxilofacial se presentaron en un total de 360 pacientes, de los cuales 68 necesitaron prótesis maxilofacial como complemento al tratamiento quirúrgico. En este aspecto es importante mencionar que el Hospital Universitario La Paz, con un total de 222 pacientes con alteraciones congénitas, no supo dar datos referentes a la utilización de prótesis posterior. Por otra parte, el Hospital Ramón y Cajal fue el que atendió el mayor número de casos de prótesis maxilofacial, realizando 60 de los 68 totales. En cuanto a los traumatismos que necesitaron prótesis maxilofacial como complemento a la cirugía, se dieron en un total de 108 pacientes. No se especificó el tipo de prótesis utilizada. Por último, la mayoría de los hospitales volvió a coincidir en que sería de gran utilidad la creación de un servicio especializado de prótesis maxilofacial.

año 1992 con los obtenidos diez años más tarde, vemos que la cantidad de pacientes oncológicos sometidos a cirugía experimenta un ligero descenso, mientras que, en opinión de los cirujanos maxilofaciales, la pérdida de sustancia no subsanable por métodos quirúrgicos aumentó en un 9% de los casos. A esta cifra debemos añadir que el Hospital Universitario La Paz, habiendo aportado 609 pacientes oncológicos de los 1.077 totales, no facilitó datos suficientes en el cuestionario, lo que hace pensar que dicho porcentaje podría ser aún mayor. De la misma manera, existe un menor porcentaje de casos subsidiarios de prótesis maxilofaciales, siendo en 1992 un 25% de los pacientes oncológicos y tan sólo un 15,5% durante los años 2003 a 2005. En

Análisis y discusión

la actualidad, no hay duda de que los métodos quirúrgicos de reconstrucción constituyen el tratamiento de elección para los cirujanos maxilofaciales en los casos de grandes resecciones por procesos tumorales en el área maxilofacial. Pero esto, sin duda, puede crear graves inconvenientes en el caso de tumores recidivantes que es necesario vigilar con frecuencia, para eliminar cualquier vestigio de recidiva. Sería necesario esperar un tiempo prudente oncológicamente para proceder a la reconstrucción quirúrgica definitiva7. Esto viene apoyado por las opiniones recogidas en la Ciudad Sanitaria La Paz, donde se matiza que en los enfermos on-

Cuando se analizó el tipo de procesos cuyo tratamiento requería el uso de prótesis maxilofaciales, se observó que la causa principal son las grandes resecciones de tejidos producidas en las intervenciones quirúrgicas de procesos tumorales, con un total de 459 casos durante 1992 y de 1.077 entre los años 2003 y 2005. Si se hace una recopilación de los datos estadísticos de la incidencia de los tumores maxilofaciales que pueden afectar a la población de Madrid, se encuentran resultados desalentadores, ya que existe una falta de unificación de criterios que puedan llevar a una conclusión. Comparando los datos del

cológicos no se hace reconstrucción de forma inmediata por métodos quirúrgicos, sino que existe un tiempo de espera prudencial para la cirugía reparadora definitiva. Por tanto, sería razonable pensar que el volumen de pacientes que necesitan un dispositivo temporal que permita restablecer las funciones es bastante elevado, añadiendo, además, el aumento de este tipo de tumores por la mayor incidencia de los factores de riesgo en la población española y, en consecuencia, en la madrileña. Otra consideración es que la creación de servicios especializados en prótesis maxilofacial en la Comunidad de Madrid atraería a muchos enfermos oncológicos con defectos y deformidades de otras zonas de la geografía española, como de hecho

El principal objetivo debe ser la reintegración del individuo a su sociedad habitual ya sucede en el servicio de Anaplastología del Hospital Ramón y Cajal. Los traumatismos maxilofaciales también constituyen una causa frecuente del uso de este tipo de dispositivos, sobre todo las prótesis faciales. Los accidentes de tráfico son actualmente una de las principales causas de hospitalización de pacientes con traumatismos en el área maxilofacial. Sin embargo, no hay que olvidar el número creciente de otras causas de traumatismos maxilofaciales como son los deportes, las peleas, las heridas por arma de fuego, las heridas por mordedura o, incluso, los intentos de suicidio.

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Revisando los datos obtenidos en las encuestas de 2003 a 2005 y comparándolos con los de 1992, vemos que hay una pequeña disminución relativa de los pacien-

El Hospital Ramón y Cajal atendió el mayor número de casos de prótesis maxilofacial.

tes traumatizados que utilicen prótesis después de la cirugía. No obstante, llama la atención que, durante ese período de tres años, tan sólo 108 pacientes con traumatismos maxilofaciales necesitasen como complemento terapéutico el uso de prótesis maxilofaciales, ya que existe una gran cantidad de dispositivos protésicos que, combinados con la cirugía, facilitan enormemente el tratamiento de estos pacientes. Probablemente el bajo uso de estos dispositivos se deba a una falta de conocimientos o coordinación entre los diferentes servicios de cirugía, prótesis, etc., más que a una falta de necesidades reales. En el campo de las alteraciones congénitas, es difícil encontrar datos actualizados del problema en la Comunidad de Madrid. Díaz Torres7 divide a los enfermos cuya patología proviene de malformaciones del área maxilofacial en dos grupos: enfermos con defectos en los que existe una pérdida de la región anatómica y enfermos con grandes defectos cráneofaciales que van a ser intervenidos.

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Las alteraciones congénitas extraorales como la atrofia o hemitrofia facial constituyen una causa frecuente de requerimientos de prótesis faciales. Entre las lesiones congénitas intraorales, las fisuras labio-palatinas son el principal problema que se presenta en los servicios de cirugía. El tratamiento quirúrgico actual de estas fisuras está bastante avanzado; no obstante, existen discrepancias acerca de cuál es el momento idóneo en el que se debe hacer. Independientemente de cuál sea el momento adecuado, hasta que se produzca la intervención quirúrgica, el niño sufrirá un defecto que en muchas ocasiones le impedirá una correcta alimentación tan importante a esas edades, además de otros problemas posibles. Vidulich8 es partidario de la construcción de placas palatinas que favorezcan la deglución y la lactancia de los niños hasta llegar el momento idóneo de la cirugía. En la Comunidad de Madrid se vieron durante el año 1992 un total de 98 casos, 42 de los cuales (es decir, un 42,8%) requirieron el uso de prótesis maxilofaciales

posterior con prótesis, mientras que el Hospital Gregorio Marañón no aportó datos acerca de las malformaciones, ya que trataba a pocos niños, lo que resta fiabilidad a estos datos para extraer conclusiones y hace imposible la valoración adecuada de la disminución que se ha encontrado en la necesidad de prótesis. Dentro de este apartado podríamos incluir la Cirugía Ortognática como resolución a muchos de estos casos, pero sin olvidar que para realizarla correctamente es necesario confeccionar modelos de estudio donde comprobar con anterioridad a la intervención los efectos que la misma tendrá sobre los maxilares y la oclusión, y para fabricar férulas que estabilicen la oclusión una vez realizada la corrección. Podemos comprobar entonces la gran interrelación que debe existir entre el protésico maxilofacial y el cirujano para llegar a una resolución del caso con éxito. Otro tema que parece también interesante es el gran número de pacientes oncológicos que necesitaron tratamiento radioterápi-

En los enfermos oncológicos no se hace reconstrucción de forma inmediata sino que existe un tiempo de espera prudencial como complemento al tratamiento quirúrgico. De 2003 a 2005, hubo un total de 361 casos, de los cuales 68 (el 18,8%) utilizaron como complemento la prótesis maxilofacial. Es importante tener en cuenta que el Hospital La Paz, con un total de 222 casos, tenía pocos datos sobre el tratamiento

co coadyuvante tras la resección del tumor. Durante el año 1992, un total de 306 de los 459 casos (un 66,6%) necesitaron el uso de radioterapia; sin embargo, tan sólo en 56 casos se emplearon dispositivos protésicos de protección de zonas adyacentes o de ayuda para dirigir la radiación, lo cual

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parece un número bajo en comparación con las grandes posibilidades que ofrecen estos dispositivos. De 2003 a 2005, la necesidad de radioterapia fue del 24%. En cuanto a los dispositivos protésicos utilizados, 63 pacientes utilizaron estos medios, lo que re-

El aumento de la esperanza de vida que se ha conseguido con los avances de la cirugía de los tumores maxilofaciales durante estos tres años debe llevar aparejado un aumento de la calidad de la misma, cuestión muchas veces dejada de lado al pensar que, una

La construcción de una prótesis maxilofacial es una alternativa de gran valor en un alto porcentaje de los casos presenta un ligero aumento de dicha utilización. Se debe mencionar aquí que el Hospital Clínico San Carlos y el Hospital Universitario La Paz, con un total de 66 de los 259 tratamientos totales con radioterapia, desconocen o no especifican el dispositivo utilizado, lo cual podría aumentar aún más la utilización de dispositivos protésicos. Teniendo en cuenta que en un artículo sobre la radioterapia escrito por Pierquin y Cols.9 se afirma que la utilización de protectores plomados intraorales durante la irradiación puede reducir un 40% la dosis ayudando a disminuir el número de complicaciones, al analizar las contestaciones en el cuestionario se observa la discrepancia existente en torno al uso de estos dispositivos. También es importante tener en cuenta que, en algunos centros, se argumenta el desconocimiento sobre el tema cuando el enfermo es tratado en otro servicio. Es por esto por lo que una buena integración interprofesional llevaría a un mejor aprovechamiento de los recursos que pone a nuestro alcance la prótesis maxilofacial.

vez lograda la supervivencia del enfermo, sus problemas acaban ahí10. Es necesario ayudar al enfermo a reintegrarse con normalidad a la sociedad y, en este sentido, la prótesis maxilofacial juega un importante papel, pero no exclusivo, ya que puede aportar recursos de gran utilidad para ayudar en otras terapéuticas. En estos tres años, todos los centros consultados han seguido contestando de modo afirmativo a la pregunta de si sería útil la creación de centros especializados de prótesis maxilofacial. Sin embargo, esto parece estar en contradicción con la opinión de los encuestados de que pocos de sus enfermos serían subsidiarios de colocación de prótesis. Si se tiene en cuenta el desconocimiento que existe sobre el tema y el efecto dominó que produce la creación de centros exclusivos en toda España, el incremento de pacientes que deseasen mitigar sus problemas de este tipo sería notable. Los primeros pasos en la creación de centros especializados de prótesis maxilofacial ya se han producido. Concretamente, en 1979, el Dr.

Díaz Torres creó un servicio de Anaplastología en el Hospital Ramón y Cajal dedicado exclusivamente a estos temas. Es posible que la dedicación exclusiva de los profesionales a tratar estos problemas produzca un avance en los requerimientos estéticos que muchas veces demandan estos enfermos. Es difícil que un cirujano plástico consiga reproducir orejas, ojos, narices, etc., exclusivamente con el uso de injertos11. Hoy en día se aprecia cómo los grandes avances producidos en el campo de la implantología han permitido colocar prótesis faciales ancladas en fijaciones osteointegradas en los huesos remanentes. La utilidad de muchos de los dispositivos protésicos creados como ayuda, tanto en las intervenciones quirúrgicas, como en la radioterapia y en otros campos, simplificaría muchos de los problemas con los que a la larga se encuentra el paciente y pro-

El Hospital Universitario La Paz presentó un total de 222 pacientes con alteraciones congénitas.

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operatoriadental bablemente facilitaría el trabajo de todos los profesionales participantes en la rehabilitación de estos enfermos. Como novedad al estudio de 1992, entre los años 2003 y 2005 se entregó el mismo cuestionario al Hospital de S. Joao en Oporto (Portugal) para hacer una pequeña comparación de la situación de la prótesis maxilofacial en los dos países. Los datos revelaron que en Portugal la primera causa de ingreso en el servicio de Cirugía Maxilofacial eran los traumatismos, con un total de 60 pacientes con tratamiento protésico complementario a la cirugía en los tres años del estudio. Como segunda causa aparecían las alteraciones congénitas, de las cuales, a juicio de los encuestados, el 50% de los casos precisaría prótesis posterior. Se percibe aquí una notable diferencia con la situación en España, en la que la necesidad de prótesis no alcanzaba la cuarta parte de los casos. Por último, los tratamientos quirúrgicos en pacientes oncológicos de 2003 a 2005 fueron un total de 25, de los cuales el 100% precisaría prótesis definitiva. Nuevamente aparece una diferencia apreciable con la situación española. En cualquier caso hay que tener en cuenta que los datos portugueses se refieren a un solo centro, lo que puede restarles representatividad del total del país.

Conclusiones Debido al aumento de casos de tumores y traumatismos maxilofaciales por accidentes de tráfico que se producen en la actualidad en la Comunidad de Madrid y en el resto de España, la demanda de tratamientos con prótesis maxilofaciales debería haber experi-

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mentado un considerable aumento, hecho que no se ve reflejado en los cuestionarios, posiblemente debido a los avances producidos en la Cirugía Maxilofacial durante estos últimos diez años y al relativo desconocimiento de las posibilidades actuales del tratamiento protésico. Sin embargo, a pesar de las buenas reconstrucciones que se pueden conseguir por medio de la cirugía, no siempre es posible paliar todos lo problemas con este tipo de tratamientos; por eso, la construcción de una prótesis maxilofacial es una alternativa de gran valor en un alto porcentaje de los casos. Además, los grandes avances producidos en el campo de los materiales hacen posible la construcción de prótesis maxilofaciales más cómodas y estéticas que pueden ser utilizadas por el paciente con facilidad12, lo cual permite la reintegración del paciente a la sociedad. Es necesario realizar estudios de seguimiento en estos pacientes que permitan hacer una valoración periódica de sus necesidades, estableciendo una serie de criterios que permitan unificar los estudios. Se ha comprobado además que no existe una buena coordinación entre los profesionales que participan en la rehabilitación de estos enfermos, por lo que sería conveniente crear equipos maxilofaciales especializados que permitiesen integrar todos los medios de los que se dispone para tratar estos casos. Por último, cabe destacar que un mayor conocimiento de todos los dispositivos protésicos por parte del personal sanitario responsable de la rehabilitación de estos enfermos llevaría a una simplificación de muchos de los trata-

mientos, así como a una mejora importante en la calidad de vida de este tipo de pacientes.I El Dr. Jaime del Río Highsmith es catedrático de Prótesis Dental y Maxilofacial y es miembro del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). La Dra. Mar Rico es licenciada en Odontología (UCM).

REFERENCIAS 1. Rahn AO, Boucher LJ. Prótesis maxilofaciales. Principios y conceptos. 1ª Ed. Barcelona: Ediciones Toray 1973; 1-7. 2. Argerakis GP. Consideraciones psicosociales posterapéuticas en los enfermos con cáncer de cabeza y cuello. Clin Odont De Norteam 1990; 2: 267-86. 3. Huryn JM, Piro JD et al. Ossteointegrated implants and functional prosthetic rehabilitation in microvascular fibula free flan reconstructed mandibles. Am J Surg 1992; 165:667. 4. Winkler S. Prótesis completa. México DF. 1982; 548-60. 5. Calvo Azpeitia JA. Estudio de las necesidades de prótesis maxilofacial en la Comunidad de Madrid. Tesina de licenciatura. 1993. 6. Resultados de las cuestionarios de trabajo entregados a los hospitales. 7. Díaz Torres JM. Anaplastología. Tesis Doctoral. 1981. 8. Vidulich de Rezende JR, Piras de Oliveira JA, Brito e Dias R. Prótese buco-maxilo-facial. Conceitos básicos e prácticas de laboratório. Sao Paulo. Ed Sarvier 1986. 9. Pierquin B, Wilson JF, Chassegne D. Modern brachtherapy. París. Masson 1987. 10. Raspall G. Tumores de cara, boca, cabeza y cuello. Atlas clínico. Barcelona. Salvat Editores 1986. 11. Díaz Torres JM. Anaplastología. En: Quetglas J. Traumatología facial. Madrid. Cirugía plástica iberoamericana 1983; 615-9. 12. Zarb GA, Bergman B, Clyton JA, McKay HF. Tratamiento prostodóncico para el paciente parcialmente desdentado. Buenos Aires. Ed Mundi S.A.I.C y F 1985; 565-75.

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consulta ESTRATEGIA EMPRESARIAL

Los equipos dentales eficaces están consagrados a la atención ejemplar del paciente, así como a la productividad, la eficiencia y el crecimiento de la consulta. POR IMTIAZ MANJI

regunte a cualquier odontólogo con una consulta de éxito cuál es su mayor recurso, y todos le darán la misma respuesta: la plantilla de la clínica.Los miembros del personal de las consultas de renombre comparten la definición que tiene su odontólogo jefe de éxito clínico, entienden y manifiestan las conductas que contribuyen a este éxito, y miden su propio rendimiento para mantenerse en el nivel más alto. Su objetivo es aprender y crecer como equipo, buscando constantemente nuevas maneras de garantizar una atención de calidad y el éxito financiero.Cualquier dentista querría un equipo con estas cualidades,pero los equipos de las mejores consultas no son así por azar. Trabajan al más alto nivel porque tienen un buen líder que dedica tiempo y energía a crear concienciación,interés y responsabilidad en torno a los factores adecuados: la atención al paciente, la productividad, la eficiencia y el crecimiento. Pero en el mundo real de las consultas, ofrecer a su equipo esta clase de formación es un reto. Cuando usted está concentrado en atender las bocas de sus pacientes,

P

PLANTILLA

FORME UN EQUIPO

ganador

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SU consulta PLANTILLA no puede estar al mismo tiempo en la recepción con su administrativa mientras ella programa la visita de un paciente, ni con su ayudante mientras presenta un caso importante, ni con su higienista mientras ésta discute el precio de la repetición de un tratamiento. Los dentistas de las mejores clínicas reconocen la necesidad de dedicar tiempo fuera del horario de visitas a la comunicación regular con el personal, porque es un tiempo consagrado a crear conciencia, interés y responsabilidad en torno a los factores que optimizan el tiempo dedicado a los pacientes. Por eso mantienen reuniones concertadas regularmente para compartir los objetivos de la consulta, y para definir y crear coherencia en torno a lo que constituye el éxito de la consulta y con los pacientes.

Su plan para el éxito Cualquier estrategia de comunicación eficaz tiene que empezar con un panorama general y terminar con los comportamientos diarios que requiere cada miembro del equipo. Antes de cualquier reunión formal con su personal, el líder de una consulta de éxito se toma un tiempo para desarrollar su plan estratégico. Se pregunta a sí mismo: ¿qué reinversiones en su equipo, instalaciones, tecnología o equipamiento pueden permitirle proporcionar una atención óptima a sus pacientes y generar los ingresos ideales para generar crecimiento y futuras reinversiones? ¿Qué ingresos se necesitan este año para hacer esas reinversiones? A continuación, crea su estrategia económica: un calendario específico de metas, objetivos de in-

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Los equipos de las mejores consultas comparten la definición de éxito de su odontólogo jefe gresos y gastos que muestren el crecimiento necesario para respaldar estas reinversiones y mantener la consulta económicamente solvente. Como el equipo tiene una capacidad limitada de afectar al crecimiento mediante el control de gastos, este objetivo es responsabilidad del líder y del administrador financiero. La energía del equipo puede centrarse en aquello sobre lo que tienen control: el calendario de visitas y los objetivos de ingresos.

Plan de productividad ¿Cuántas horas necesita trabajar cada profesional, y qué índice de horas? Echemos un vistazo a este proceso de planificación en la prác-

tica: nuestro dentista ficticio trabaja 180 días al año, a 350 euros la hora, por un total de 504.000 euros al año. Tras establecer su plan estratégico, se da cuenta de que necesita generar un total de 600.000 € en ingresos el año siguiente, para poder permitirse las reinversiones que quiere y experimentar un crecimiento financiero. Esto significa que necesita incrementar sus tarifas por hora en un 20%, hasta los 417 €. ¿Cómo conseguirá este aumento? Con el siguiente paso en el proceso de planificación estratégica: la estrategia del éxito. Los líderes de las mejores consultas escogen un área en la que su equipo se centra (sin descuidar sus responsabilidades dia-

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SU consulta PLANTILLA rias). Estas son las áreas que tienen más impacto en el crecimiento de la consulta. Un cambio aquí producirá resultados tangibles en el calendario de citas y en los objetivos económicos.

Dominar la aceptación de casos El dentista de nuestro ejemplo sabe que él y su equipo necesitan dominar la aceptación de casos si quieren llevar a cabo el aumento de tarifas, así que decide centrarse en esto durante el primer trimestre. En este período de tiempo, el equipo se dedicará por completo a dominar la aceptación de casos, consagrándose a la atención del paciente, la productividad de la consulta, la eficiencia y el crecimiento. En el segundo, tercer y cuarto trimestre, pasará por el mismo proceso en lo relativo a la programación de visitas, la fidelización y la invitación de nuevos pacientes. Tras determinar sus objetivos trimestrales, los dentistas líderes desarrollan objetivos mensuales específicos para cada miembro del equipo, basados en sus principales responsabilidades y compromisos. A continuación, los líderes ponen en práctica un sistema de seguimiento de las conductas diarias en la consulta que son necesarias para alcanzar dichos objetivos. Al optar por centrarse en la aceptación de casos durante el primer trimestre, nuestro dentista ficticio debería fijar objetivos mensuales para : • el índice de aceptación de casos: total euros aceptados/total euros presentados; • el valor medio de los casos presentados: euros totales presentados/número total de casos aceptados;

• el valor medio de los casos aceptados: euros totales aceptados/número total de casos aceptados. A diario, querrá que el equipo haga el seguimiento de: • el número total de casos presentados, aceptados y rechazados; y • el valor total en euros de todos los casos aceptados, presentados y rechazados. El papel fundamental del líder de una consulta de éxito es crear coherencia y atención contándole al equipo una historia convincente de lo ideal que puede llegar a ser la consulta, y, a continuación, mostrarles los pasos necesarios para conseguirlo. Para que el equipo se involucre y se comprometa con una causa, deben ver primero una panorámica general y entender cómo contribuyen a ella como individuos. ¿Cuál es el rol de cada persona? ¿Cómo encaja la persecución de objetivos más altos en los roles del

resto del equipo? ¿Sobre qué tienen control los miembros del personal? ¿Cuál es el resultado de su influencia? El plan estratégico responde a estas preguntas y se convierte en una agenda incorporada para lograr unas reuniones sistemáticas y efectivas centradas en las oportunidades de la consulta.

Reuniones que funcionan Los líderes de las mejores consultas mantienen cuatro tipos diferentes de reuniones: anuales, trimestrales, mensuales y diarias. Aunque cada una sirve a un único propósito, cada reunión sigue una pauta similar, dando al equipo la claridad necesaria para mejorar la calidad de la atención, la productividad de la consulta, la eficiencia y el crecimiento. LA REUNIÓN ANUAL. La reunión anual es un día de retiro completo fuera de la consulta, en el que usted desarrolla su plan estratégico para el año siguiente, creando esa coherencia vital sobre las oportu-

Una estrategia de comunicación eficaz empieza con una panorámica general y termina con las conductas diarias que necesita cada miembro del equipo JULIO/AGOSTO 2007

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SU consulta PLANTILLA nidades de la consulta, el valor de dichas oportunidades y las acciones necesarias para crearlas. Aquí es donde usted le cuenta a su equipo la historia sobre lo que cree que puede llegar a ser la consulta. Pueden ser unas instalaciones de ensueño con la mejor tecnología y equipamiento. Puede ser un entorno de valor en el que los pacientes acepten el tratamiento ideal. Por tanto, ¿cómo definimos el éxito con respecto a la consulta y los pacientes para el año entrante? Revise el rendimiento del año anterior, comparando el calendario y los objetivos de beneficios, así como los logros y metas individuales de cada miembro del equipo. ¿En dónde tuvo éxito el personal? ¿Qué áreas necesitan mejorar? Destaque cualquier logro importante, p. e., un incremento en los casos más atractivos, el valor de estos, etc. ¿Qué crecimiento ha tenido lugar (económico y no económico)? Estas exposiciones ponen de relieve las contribuciones tangibles que están haciendo los miembros del equipo, ilustrando de ese modo el impacto directo que tienen sobre el éxito de la consulta. Presente su calendario y sus objetivos para el próximo año, cuatrimestre y mes, y adjudique a su equipo metas individuales para cada fase. ¿En qué conductas específicas se centrará el equipo para conseguirlas? LA REUNIÓN TRIMESTRAL. En esta reunión, usted y su equipo analizarán meticulosamente las estrategias que están utilizando para impulsar el crecimiento en ese trimestre. ¿Cómo alcanzamos los objetivos que hemos establecido, paso a paso? Este encuentro es donde usted examina qué conductas han dado buenos resultados y planea vías para que se vuelvan automá-

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ticas. Revise el rendimiento del último trimestre, comparando el calendario del último trimestre y los objetivos de producción, así como las metas y resultados de cada miembro del equipo. ¿Está usted en el buen camino para cumplir los objetivos anuales? Celebre el éxito que ha experimentado durante el trimestre. Presente el calendario y los objetivos de producción para el próximo mes y trimestre, y asigne al equipo sus objetivos individuales. LA REUNIÓN MENSUAL. Su propósito es echar un vistazo a los objetivos específicos de cada miembro de la plantilla, revisando las responsabilidades y los estándares de rendimiento que usted ha identificado para cada rol más allá del objetivo cuatrimestral. ¿Cuáles son los factores correctos para cada integrante del equipo? ¿Cómo debe trabajar cada uno? Revise las actuaciones del mes anterior, comparándolas con las de otros meses, y analice si se han cumplido los objetivos de las mismas. ¿Está usted listo para reunirse cada cuatro meses y cada año, para la exposición de objetivos? Si no es así, ¿qué cambios hay que introducir en las conductas? Presente de nuevo el calendario y los objetivos de ingresos para el mes siguiente, y asigne a su equipo objetivos individuales. LA REUNIÓN DIARIA. Mientras que las demás reuniones sirven para crear un compromiso y un acuerdo sobre lo que es correcto, en esta reunión, usted y su equipo buscan oportunidades para influir en el comportamiento de los pacientes: para estimular su participación al más alto nivel. Con cada paciente, pregúntense: ¿Cómo puedo optimizar actualmente la experiencia de este paciente en mi consulta?

¿Cómo puedo proporcionarle el mayor nivel de atención? ¿Qué podemos hacer con este paciente ahora, que proteja nuestra capacidad futura de proporcionar la mejor atención y generar buenos ingresos? (P. e., en el caso de los pacientes con cita previa para un tratamiento de higiene, asegúrese de que abandonan la clínica habiendo pagado todo, o con un acuerdo financiero aceptable, etc.). Su consulta debe contar con un sistema para hacer el seguimiento de estas conductas paciente a paciente, mientras éste se halla en la clínica. Esto es esencial para cualquier consulta dental. Llamar continuamente la atención de los miembros del equipo hacia el cuidado ejemplar del paciente, la productividad de la consulta, la eficiencia y el crecimiento refuerza lo que es importante. Esto garantiza que, por muy atareado que esté el equipo durante el día, la concienciación, el interés y la responsabilidad por estos factores adecuados seguirán siendo una prioridad. Los líderes de las mejores consultas miden su propio éxito por el que permiten conseguir a los demás. Proporcionando a su equipo esta visión, poniéndoles de acuerdo en lo que es más correcto para cada paciente y utilizando un sistema de comunicación estratégico, enseñará a sus empleados las herramientas que necesitan para ser el mejor de los equipos. Imtiaz Manji es copropietario y presidente ejecutivo del grupo de compañías Mercer, que proporciona servicios de consultoría para clínicas dentales. Es el creador de los populares talleres El liderazgo en odontología y Transiciones en odontología.

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SU consulta LEY ODONTOLÓGICA

Consentimiento informado El autor detalla los tipos —y los límites— de los requisitos legales. l consentimiento informado es un requisito legal sobre el derecho del paciente a controlar su propio cuerpo. En 1972, el Tribunal de Apelación estadounidense reconoció en Washington el derecho de autodePOR PETER SFIKAS terminación del paciente y observó que el profesional sanitario debe revelar todos los riesgos al paciente antes de aprobar su tratamiento1. Esto significa que, si no informa bien al paciente y lleva a cabo la operación, habrá cometido una “agresión médica”, que se define como el contacto o intervención ilegal a otra persona. Las leyes estatales varían con respecto a lo que se considera el estándar de aplicación del consentimiento informado. En algunos estados, la prueba [de que se ha aplicado] es si el profesional de la salud ha revelado los riesgos que cualquier médico sensato revelaría en circunstancias similares2. Otros estados fijan el estándar proporcionando la informaPeter Skifas ción que un paciente razonable ha trabajado consideraría importante saber como Abogado General para la American Dental sobre el tratamiento propuesto3. Association desde junio Dado que las leyes difieren, los de 1995 hasta octubre odontólogos deberían asegurarse de 2006. Es miembro del Consejo Americano de comprender completamente de Abogados las obligaciones que tienen bajo y ha escrito e impartido clases y conferencias sus respectivas leyes estatales. sobre los aspectos Tanto si su estado lo requiere legales de la odontología. como si no, usted debería obte-

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ner una copia escrita de su consentimiento informado. La razón es obvia. Si se produce cualquier litigio relativo a la información que usted proporcionó, deben figurar evidencias escritas que corroboren su posición. Una vez cuente con un formulario adecuado, habrá reducido significativamente las posibilidades de que lo lleven a juicio por “agresión odontológica”.

Consentimiento informado vs. malpraxis Sin embargo, el consentimiento informado no disminuye el potencial de una demanda por malpraxis dental. En un caso de este tipo, el paciente debe demostrar: (1) el estándar de atención por el que se mide el tratamiento practicado por el dentista; (2) un incumplimiento de dicho estándar y (3) que el incumplimiento causó daños al paciente4. Así, incluso si usted ha obtenido un consentimiento informado, es irrelevante en lo que se refiere a la malpraxis. Los tribunales evalúan una demanda por agresión odontológica de manera diferente a una demanda por malpraxis médica. En un caso relevante, un paciente declaró que el consentimiento informado no había sido lo suficientemente completo como para justificar la cirugía que se le practicó en una mano. Pero no alegó que esto constituía una agresión

médica, sino que cursó una demanda por malpraxis. El tribunal estableció que el paciente podría haber actuado amparándose en la teoría de la agresión, ya que no habría afectado a la demanda por malpraxis. (La Ley las considera “demandas alternativas”, pero el paciente sólo puede recibir compensaciones por una de las dos).

Estándar de atención Tras revisar las pruebas, la corte de apelación resolvió que el médico era responsable de malpraxis5. Aunque en este caso había un médico implicado, el mismo fundamento se aplicaría en un caso de malpraxis odontológica. Los dentistas son vulnerables tanto a las demandas de agresión como a las de malpraxis. Obtener consentimiento informado de los pacientes ayuda a proteger a los dentistas contra las demandas por agresión, pero no excluye una acción legal por mala praxis. Por eso es importante para los odontólogos cumplir el estándar apropiado de atención. I Este artículo no constituye asesoramiento legal; es únicamente informativo. 1 Canterbury v. Spence, 404 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972). 2 Ramos v. Pyati, 534 N.E. 2d 472 (III. App. 1989). 3 Kethup v. Howard, 543 S.E. 2d 271 (Georgia App. 2000). 4 Ramos at 475. 5 Ramos at 479.

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entorno TECNOLOGÍA

Marketing para pacientes “latentes” La tecnología ha revolucionado la consulta dental, pero la mayoría de las clínicas todavía están en la prehistoria cuando se trata de buscar formas para atraer de nuevo a la consulta a los pacientes latentes. Atraer nuevos pacientes requiere tiempo, recursos y dinero, y no existe garantía de éxito. Pero seguramente descubrirá que usted ya tiene decenas de “nuevos” pacientes en su clínica. Son los denominados pacientes inactivos o latentes. ¿Cuándo fue la última vez que llevó a cabo un análisis del número de nombres de pacientes registrados en su software comparado con el número de pacientes activos que ve regularmente? Si sólo atiende al 30% de los primeros, tiene usted que emplear más tiempo con los pacientes que todavía conserva, pero que no ve. Tómese 15 minutos para examinar en profundidad sus historiales. ¿Qué ha ocurrido con los miles de pacientes que no han aparecido por su consulta desde hace un año? Estos pacientes son oro. Hágase un favor y realice un esfuerzo coordinado para contactar de nuevo con ellos, siguiendo los tres pasos indicados en el recuadro. Reactivar a los pacientes latentes no implica dejar de promocionarse entre los nuevos, pero es una manera coste-efectiva de conectar con cientos de ellos que ya han acudido a su consulta. Usted ya tiene una relación con los pacientes que no han acudido recientemente, así que recuérdeles lo que puede hacer por ellos. Tony McManus es socio de Elexity, una compañía que identifica y reactiva pacientes. Contacte con él en su página web: www.elexity.com.

» Paso 1 Identifique a sus pacientes latentes.

» Paso 2 Localícelos, dígales por teléfono o por correo electrónico que les ha echado en falta y ofrézcales incentivos para que acudan a su consulta.

» Paso 3 Proporcione a aquellos que acudan algo que les instruya sobre los servicios que usted ofrece, y envíeles esa información por E-mail a los que no respondan a su contacto inicial. No asuma que los pacientes conocen a fondo lo que usted hace y cómo se distingue de la competencia.

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actualidad EL ACTO FUE PRESIDIDO POR ANDRÉS CASTRO BANDE, DIRECTOR GENERAL DE LA AGENCIA LAÍN ENTRALGO DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Entrega de los Premios Dental Practice & JADA 2007 l evento fue presidido por Andrés Castro Bande, director general de la Agencia Laín Entralgo; Manuel García Abad, editor de Dental Practice; Felipe Aguado, director de publicaciones dentales de Spanish Publishers Associates; y Antonio Bascones, director asociado de JADA. Manuel García Abad abrió el acto dando la enhorabuena a los premiados y explicó que, aunque las ediciones españolas de Dental Practice y JADA aún no han cumplido un año,“se ha decidido instituir es-

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Las revistas Dental Practice y JADA (Journal of the American Dental Association), editadas por Spanish Publishers Associates, celebraron el pasado mes de junio en Madrid la entrega anual de sus premios Dental Practice & JADA 2007, cuyo objetivo es reconocer y distinguir a los profesionales y entidades que más han destacado durante 2006 por su actividad en las distintas áreas de la salud bucodental en España.

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De izqda. a dcha., Antonio Bascones, Andrés Castro Bande, Manuel García Abad y Felipe Aguado.

Felipe Aguado entrega el premio al mejor Servicio Hospitalario de Estomatología a Guillermo Casares, de la antigua sección ATM del HGU Gregorio Marañón.

Isabel Martín Montaner recoge el galardón a la mejor Entidad Pública en Apoyo a la Salud Dental, de manos de Manuel García Abad.

Andrés Castro Bande entrega el premio a la Mejor Aseguradora del Sector Dental a Julio Marcos Herráiz, de Sanitas.

Antonio Bascones entrega a Mariano Sanz, de la Facultad de Odontología (UCM), el premio al Proyecto de Investigación.

Rocío Cerero recibe el galardón a la Sociedad Española de Medicina Oral de manos de Andrés Castro Bande.

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actualidad tos premios porque creemos que las entidades del sector lo están haciendo bien y es necesario reconocer su labor, algo que seguiremos haciendo en el futuro”. A continuación, Felipe Aguado destacó la elevada participación de los lectores en la selección de los premiados y señaló que los galardonados de esta edición “representan lo que debe ser el sector dental, que tiene que estar unido para que finalmente el beneficiado sea el propio sector y, por supuesto, el paciente”. Por su parte, Andrés Castro Bande apuntó que “distinguir a las entidades más destacadas de 2006 no es una decisión fácil”. Por esta razón, felicitó a todos los premiados y expresó su deseo de que este reconocimiento “les inspirará para hacer su labor un poco mejor”

Entidades galardonadas

RELACIÓN DE GALARDONADOS SERVICIO HOSPITALARIO DE ESTOMATOLOGÍA

Antigua Sección ATM Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

ENTIDAD PÚBLICA EN APOYO A LA SALUD DENTAL

Programa de Atención Dental Infantil (Navarra)

ASEGURADORA DEL SECTOR DENTAL

Sanitas S.A.

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Facultad de Odontología-UCM

SOCIEDAD CIENTÍFICA

Sociedad Española de Medicina Oral

INNOVACIÓN TECNOLÓGICA DENTAL

Ufi Gel SC (Voco)

MEJOR LABOR EN TECNOLOGÍA PROTÉSICA

Prótesis S.A.

CAMPAÑA DE DIVULGACIÓN

Pfizer Consumer Healthcare

ARTÍCULO ESPAÑOL DENTAL PRACTICE-EDICIÓN ESPAÑOLA

“Alteraciones en la trayectoria eruptiva de los caninos”. Dras. Barbería, Cardoso, Maroto y Villalón

ARTÍCULO ESPAÑOL JADA-EDICIÓN ESPAÑOLA

“La propiocepción en implantoprótesis”. Dres. López-Higuera y del Río Highsmith

El fallo de los Premios Dental Practice & JADA 2007 es decidido por los votos de los lectores a través de las páginas web de las dos revistas. En esta edición, la antigua Sección ATM del Servicio de Estomatología

del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid ha recibido el premio al mejor Servicio Hospitalario de Estomatología, que fue recogido por el Dr. Guillermo Casares,

quien agradeció a los jefes de Servicio, Dres. Barrios, González y Solo de Zaldívar su apoyo incondicional a la ATM y a la revista por “el gran empuje que supone recibir este galardón”.

Manuel García Abad hace entrega del premio de Innovación Tecnológica Dental a Manuel Martínez Gómez, de Voco.

La presidenta de Prótesis S.A., Ángeles Gómez, recoge el galardón a la Mejor Labor en Tecnología Protésica, entregado por Felipe Aguado.

El Dr. Antonio Bascones otorga a Natividad Godayol, de Pfizer Consumer Healthcare, el premio a la mejor Campaña de Divulgación.

La Dra. Elena Barbería recibe el premio al mejor Artículo español publicado en Dental Practice-Edición española, de manos de Andrés Castro Bande.

Manuel García Abad entrega el premio al mejor Artículo español publicado en JADA-Edición española al Dr. Miguel Ángel López-Higuera.

El acto reunió a numerosas personalidades del ámbito de la salud y de la investigación dental.

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actualidad

Manuel García Abad, Isabel Martín Montaner y Enrique González, director editorial del Grupo Drug Farma.

De izqda. a dcha., Luis Alberto Moreno, Antonio Bascones, Carlos Serrano y Rocío Cerero.

Honorio Bando, Manuel García Abad y Gonzalo San Segundo, director asociado de Medical Economics.

De izqda. a dcha., Fidel San Román, Jaime del Río, Natalia Martínez Rodríguez, José Mª MartínezGonzález y Olaya Estévez.

De izqda. a dcha., Felipe Aguado, Paloma Planells, de la Facultad de Odontología de la UCM, Mª Angustias Palomar y Rafael López Linares, ambos de la Universidad Rey Juan Carlos.

De izqda. a dcha., Angeles Gómez, de Prótesis S.A., Bárbara Highsmith, Felipe Aguado y Alberto Cervera, director de Ledosa.

De izqda. a dcha., Miguel Lucas Tomás, Antonio González, Guillermo Casares, Fernando del Río, catedrático emérito de la UCM, Pilar Botia, Rubén Ortiz, Cristina Pardilla, de Winterthur, y Felipe Aguado.

Los profesores Miguel Lucas y Fernando del Río.

Tras la entrega de premios, los numerosos asistentes pudieron disfrutar de un cóctel al aire libre.

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El premio a la Entidad Pública en Apoyo a la Salud Dental recayó en el Programa de Atención Dental Infantil (PADI) de la Comunidad Foral de Navarra y fue recogido por Isabel Martín Montaner, directora de Atención Primaria de esta comunidad. SANITAS fue distinguida como mejor Aseguradora del Sector Dental. Al recibir el galardón, Julio Marcos Herráiz, director de Nuevos Servicios de esta compañía, señaló que el objetivo fundamental de Sanitas es “poner todos los medios para proporcionar a las personas no sólo salud, sino también calidad de vida. Premios como éste nos persuaden para perseguir nuestros objetivos con más tenacidad si cabe”. A su vez, la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid recibió el premio al Proyecto de Investigación más destacado, que fue recogido por Mariano Sanz, decano de la facultad. Éste consideró el galardón “un magnífico estímulo para seguir trabajando en investigación, con la doble misión de crear proyectos y crear conocimientos”. Mientras, la Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO) obtuvo el premio a la Sociedad Científica más destacada en 2006, que fue recogido por su vicepresidenta, Rocío Cerero. En el apartado de Innovación Tecnológica Dental, fue distinguido el producto Ufi Gel SC, de Voco. Manuel Martínez Gómez, director de ventas de Voco España, quiso dar las gracias “a todas las personas que contribuyen a las labores terapéuticas y de investigación de nuestro país” y aseguró que “con la entrega de este galardón por parte de revistas tan prestigiosas, en Voco vemos recompensado el trabajo por nuestros objetivos”.

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actualidad La compañía Prótesis S.A. recibió el galardón a la Mejor Labor en Tecnología Protésica. Su presidenta, Ángeles Gómez, afirmó que el premio “supone un reconocimiento a una empresa familiar y a sus más de 1.100 empleados que, después de 20 años, nos permiten seguir estando en la vanguardia tecnológica”. Por su parte, Natividad Godayol, responsable de Marketing de Pfizer Consumer Healthcare, recogió el premio a la mejor Campaña de Divulgación en el área dental, otorgado a dicha entidad. Por último, se premiaron los mejores artículos españoles publicados en las ediciones nacionales de estas revistas. El artículo ganador de Dental Practice-Edición Española fue “Sospecha temprana de alteraciones en la trayectoria eruptiva de los caninos”, de las Dras. Barbería, Cardoso, Maroto y Villalón. La Dra. Elena Barbería agradeció el galardón y recordó que “el artículo se refería al ámbito infantil, que no suele ser el más premiado”. Por este motivo, quiso compartir el premio con el PADI de Navarra, al pertenecer ambos al mismo ámbito. Finalmente, el artículo “La propiocepción en implantoprótesis”, de los Dres. López-Higuera y del Río Highsmith, fue distinguido como el mejor de entre los publicados en la revista JADAEdición Española. El Dr. Miguel Ángel López-Higuera agradeció al Departamento de Prótesis de la UCM haberle dado la oportunidad de dedicarse a la investigación y valoró el premio por tratarse de “un estímulo que nos insta a seguir investigando”. Al término de la ceremonia, los asistentes pudieron disfrutar de un cóctel. I

De izqda. a dcha., los Dres. Pesquera, Benito, González, Casares, Jiménez y Obeso.

Antonio Bascones, junto a Natividad Godayol, de Pfizer Consumer Healthcare, y Enrique González.

Elena Barbería (en el centro) junto a las coautoras del artículo premiado y miembros de su cátedra de la Facultad de Odontología de la UCM.

Luis Bertrand Baswitz, flanqueado por Fernando García Marín y su esposa.

De izqda. a dcha., Mª Ángeles Muñoz, Felipe Aguado, Laura Hidalgo Huerta, Fernando Turell Huelín, director médico de Dentyred, Mª Carmen Marangón Mesa, Alberto García y Marina Gil Flores.

Manuel Martínez Gómez, de Voco, Felipe Aguado y Antonio Bascones.

De izqda. a dcha., Felipe Aguado, Juan Araujo Ortiz, Francisco Antonio García Gómez, de la Universidad Juan Carlos I, Carlos Martínez, de la Universidad Alfonso X El Sabio, Marina Gil Flores y Elvira Ruiz Castro, del Hospital Gregorio Marañón.

De izqda. a dcha., Mª Carmen Marangón, Felipe Aguado, Luis Bertrand, Fernando Turell y Laura Hidalgo.

De izqda. a dcha., Marisa Casares, Sol Archanco, presidenta del Colegio de Higienistas de Madrid, Maika Lorenzo, gerente del mismo colegio, y Felipe Aguado.

De izqda. a dcha., Luis Marmolejos, Luis Gautreau, Felipe Aguado, Erwin Chimecki, Rafael Rubiera y Rabel Morey.

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actualidad

Santiago Llorente Pendás, nuevo presidente de la SECOM l Dr. Santiago Llorente, del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Central de Asturias, ha sido nombrado nuevo presidente de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM) durante el último Congreso Nacional de la especialidad celebrado recientemente en Tenerife. Entre sus metas como presidente, Llorente ha señalado que los objetivos prioritarios en los que se centrará son la difusión de la especialidad en la sociedad y la realización de un Libro Blanco de la Cirugía Oral y Ma-

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xilofacial. Según aclaró el nuevo presidente, “para conocer las necesidades reales de nuestra especialidad, creemos que es clave hacer el Libro Blanco de la misma, que nos va a permitir cuantificar cuáles son estas necesidades y poder actuar de una forma más reglada y no sólo intuitiva”.

Residentes y formación Otra apuesta que mantendrá la nueva Junta directiva será el fomento de la formación entre sus socios. En este sentido, el nuevo presidente señaló que la apuesta en cuestiones de formación

será doble durante los próximos dos años. Por un lado, desde la SECOM se intentará impulsar la investigación y seguir con el programa de Formación Continuada de la sociedad. Por otra parte, la nueva Junta ha destacado la necesidad de aumentar el número de médicos residentes dentro de la especialidad en nuestro país. “El objetivo final es cubrir todo el ámbito territorial español, ya que en este momento existen provincias que no tienen servicios reglados de cirugía oral y maxilofacial en la sanidad pública”, reconoció Llorente. I

Vital Dent entrega sus IV Premios a la investigación a Fundación Vital Dent ha entregado los IV Premios a la Investigación en odontoestomatología. El acto, que tuvo lugar en el Museo Reina Sofía, fue presidido por el director general de la Agencia Laín Entralgo, Andrés Castro Bande. En esta convocatoria, el Premio a la Investigación Básica, dotado con 40.000 euros, ha recaído en un grupo de investigación de la Facultad de Farmacia de Madrid, formado por Enrique López-Cabarcos, Luis Blanco, Faleh Tamimi y Jesús Torres, por su estudio “Optimización de cementos de brushita para regeneración ósea”. A su vez, los Dres. Guillermo Ibaseta y Nieves Mínguez obtuvieron el Premio a la Investigación Clínica, dotado con 35.000 euros, por su “Estudio exploratorio del perfil facial en una muestra de pacientes acon-

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droplásicos”. En el apartado de Revisión Bibliográfica, los Dres. Fernando Luengo y Alfonso Caballero, son los premiados con 10.000 euros por su trabajo “Evidencia actual sobre la utilización del plasma enriquecido en plaquetas como fuente autóloga de factores de crecimiento en la regeneración ósea”.

tíficos del ámbito odontológico de nuestro país. En su próxima edición, el premio tendrá carácter internacional por lo que podrán participar trabajos procedentes de Italia, Portugal y EE.UU. I

Compromiso con la innovación Este premio forma parte del compromiso de la Fundación Vital Dent con la investigación, el desarrollo y la innovación del sector. Su objetivo es distinguir anualmente los mejores trabajos cien-

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De izqda. a dcha., Faleh Tamimi, Miguel Ángel Pérez Puerto, Guillermo Ibaseta, Enrique López-Cabarcos y Luis Blanco.

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NUESTRA ENCUESTA VÍA INTERNET

practice.es

Fue organizado por Clínicas Dental Line

El Primer Día del Doctor reúne a 200 profesionales en Estepona n total de 200 profesionales de toda España se dieron cita el pasado 15 de junio en Estepona (Málaga) en el Primer Día del Doctor, organizado por Clínicas Dental Line. La jornada contó con la colaboración de empresas del sector como Klockner, Sirona, DVD, Ortotec Dental y Dentsply. Según explicó el director general de Dental Line, Carlos Carrascosa, el Primer Día del Doctor “es un homenaje y una muestra de respeto tanto a los odontólogos como a la profesión en sí. Ganarnos el respeto del secDe izqda. a dcha., el Dr. Norberto Manzanares, Francisco José Pérez tor implica empezar Rubio, Dr. Armando Badet, por reconocer a nuesDr. Francisco Rábago, José Miguel tros propios doctores”. Falcón y Carlos Carrascosa. Carrascosa añadió que la cita será anual; y avanzó que se está trabajando para celebrar un congreso científico más amplio, “ya que también estará abierto a otros profesionales como los higienistas”.

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El médico, “piedra angular” El máximo interés del encuentro se centró en las ponencias. La primera estuvo a cargo de Daniel Carmona y versó sobre la tecnología de vanguardia aplicada a la odontología. A continuación, se celebraron dos conferencias impartidas por los Dres. Armando Badet y Norberto Manzanares. El primero disertó sobre Biomecánica y oclusión en carga inmediata, mientras que el segundo presentó el análisis de diversos casos reales sobre Estética y carga inmediata en Prótesis sobre Implantes. La jornada fue organizada desde la Dirección Médica de Clínicas Dental Line, cuyo máximo responsable es el Dr. Francisco Rábago. Éste declaró que el encuentro “es de especial relevancia, ya que el doctor es la piedra angular de nuestro proyecto y juntos trabajamos en beneficio de la profesión; así como de la salud y satisfacción de los pacientes”. I

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EDICIÓN ESPAÑOLA

Puede colaborar activamente en la elaboración de Dental Practice participando en nuestras encuestas on line y debatiendo los temas más candentes de la profesión odontológica. Contribuya con sus respuestas a difundir y reflejar la realidad práctica de la medicina dental en España. Entre en www.dentalpractice.es y deje su opinión.

¿Cree que mejorar la atención al paciente puede compensar hasta cierto punto el hecho de carecer de unas instalaciones y una tecnología punteras? Sí, los pacientes valoran más una atención dental exhaustiva.

Es un elemento importante, aunque no reemplaza a las nuevas tecnologías.

No puede. La buena atención dental depende de un equipamiento e instalaciones adecuadas.

Puede compensarlo, pero la suma de ambos factores es lo que garantiza el éxito.

La mayoría de los participantes de la encuesta, un 32,2%, piensa que mejorar la atención que proporcionamos a los pacientes puede compensar en cierta medida la carencia de unas instalaciones y una tecnología de vanguardia, pero señala que la clave del éxito es la combinación de ambos factores. Para un 23,1% de los encuestados, una buena atención no puede suplir las ventajas de un excelente equipamiento, frente a un 16,3% que opina que los pacientes valoran más un buen trato personal y una atención dental exhaustiva, que una tecnología punta. Por último, un 28,4% considera que proporcionar una buena atención al paciente es importante, pero insuficiente para garantizarle unos cuidados óptimos.

Las encuestas vía Internet de Dental Practice facilitan datos que reflejan la participación de los lectores y, por tanto, no tienen validez estadística.

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novedades ÚLTIMAS TENDENCIAS

Para una fácil restauración estética

Clearfil Majesty™ Esthetic: el nuevo composite para restauraciones con una sola masa de color Las restauraciones estéticas tradicionales de composite tienen que ser colocadas en diferentes masas de color (p. e., color dentina y color esmalte) para obtener un aspecto natural. Con Clearfil Majesty™ Esthetic esto es diferente. El material tiene unas propiedades especiales de difusión de la luz similares a la estructura del tejido dental. El composite se adapta al color de los dientes contiguos por lo que, en la mayoría de los casos, sólo es necesaria una sola masa por restauración. Entre las características de Clearfil Majesty™ Esthetic destacan una excelente estética con una sola masa de color, difusión de la luz y translucidez similar al diente natural, nueve colores estándar (más ocho colores complementarios para casos complejos), mínimo cambio de color (transparencia) después de la polimerización; fácil modelado y pulido rápido. INFORMACIÓN: MAB Dental, S.L.U. Teléf.: 93 363 85 55. www.mabdental.es

Crésophène cambia su presentación Crésophène, reconocido antiséptico de uso endodóntico, cambia el envase de 13 ml de solución para desinfección de conductos; también modifica su tapón, que contiene el logotipo de la firma Septodont en un amarillo intenso, para identificarlo con los otros productos Septodont que también se usan en tratamientos de endodoncia (Racestyptine/verde, Largal ultra/azul, Endosolv/rojo). La compañía quiere agradecer a los consumidores de Crésophène su confianza en el producto y emplazarles a la lectura de nuevos artículos científicos que continúan mostrando el beneficio de este reconocido antiséptico de Septodont, entre ellos el titulado “Tratamiento de un primer premolar inferior complejo” (Fuentes Candelas C. Endodoncia vol. 25 nº 1. Enero-Marzo 07; 20-4). En este caso clínico de endodoncia con alta dificultad, el empleo de Crésophène favoreció el éxito del tratamiento a pesar de la complejidad del mismo. INFORMACIÓN: MAB Dental, S.L.U. Teléf.: 93 363 85 55. www.mabdental.es

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