Plainfield Community School Corporation 985 Longfellow Lane Plainfield, IN 46168 www.plainfield.k12.in.us 317-839-2578 P 317-838-3664 F 

PCSC PARTICIPATES IN C.H.I.R.P. Children and Hoosiers Immunization Registry Program (C.H.I.R.P.) is the free and innovative online system that stores and updates immunizations records of both children and adults in Indiana. It is confidential and free. BENEFITS OF C.H.I.R.P. 

Providers can determine when a patient is due or overdue for vaccinations based on up-to-date guidelines.

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Providers reduce under and over immunization by viewing immunization records from multiple providers.

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Providers can print Official Immunization Cards for day care, school, camp, or employment.

I give the Plainfield Community School Corporation Nurses permission to register my child’s immunization records onto the Indiana State Department of Health’s Children and Hoosiers Immunization Registry Program (C.H.I.R.P.). The information that may be needed is student’s name, date of birth, address, phone number, and parent’s name. I understand that my child’s information will be available to the immunization registry of another state, a healthcare provider, a local health department, an elementary or secondary school that is attended by the individual, a child care center and the office of Medicaid policy and planning or a contractor of the office of Medicaid policy and planning. I also understand that other entities may be added to this list through amendment to I.C. 16-38-5-3. I understand that the information in the registry may be used to verify that my child has received proper immunizations. I understand that it can also be used to inform me of my child of my child’s immunization status or that an immunization is due according to recommended immunization schedules.

I hereby consent to the release of such information.

______________________________________________________________ Parent/Guardian Signature

________________________________ Date

__________________________________________________________________________________________________ Printed Name of Parent/Guardian ______________________________________________________________ Child’s Name

________________________________ Child’s Date of Birth

2016 – 2017 School Year IN State Department of Health School Immunization Requirements Updated November 2015

3 to 5 years old K – 2nd Grade

3 Hep B (Hepatitis B) 4 DTaP (Diphtheria, Tetanus & Pertussis) 3 Polio (Inactivated Polio) 1 MMR (Measles, Mumps, Rubella) 1 Varicella 2 Varicella 3 Hep B 2 Hep A (Hepatitis A) 5 DTaP 4 Polio 2 MMR 3 Hep B 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

2 Varicella

Grades 6 to 11

3 Hep B 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

2 Varicella 1 Tdap (Tetanus & Pertussis) 1 MCV4 (Meningococcal conjugate)

Grade 12

3 Hep B 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

2 Varicella 1 Tdap 2 MCV4

Grades 3 to 5

Hep B The minimum age for the 3rd dose of Hepatitis B is 24 weeks of age. DTaP Four doses of DTaP/DTP/DT are acceptable if 4th dose was administered on or after child’s 4th birthday. Polio Three doses of Polio are acceptable for all grade levels if the third dose was given on or after the 4th birthday and at least 6 months after the previous dose with only one type of vaccine used (all OPV or all IPV). For students in grades kindergarten through 6th grade the final dose must be administered on or after the 4th birthday, and be administered at least 6 months after the previous dose. Live Vaccines (MMR, Varicella & LAIV) Live vaccines that are not administered on the same day must be administered a minimum of 28 days apart. The second dose should be repeated if the doses are separated by less than 28 days. Varicella Physician documentation of disease history, including month and year, is proof of immunity for children entering preschool through 8th grade. Parental report of disease history is acceptable for grades 9-12. Tdap There is no minimum interval from the last Td dose. MCV4 Individuals who receive dose 1 on or after their 16th birthday only need 1 dose of MCV4. Hep A The minimum interval between 1st and 2nd dose of Hepatitis A is 6 calendar months For children who have delayed immunizations, please refer to the 2016 CDC “Catch-up Immunization Schedule” to determine adequately immunizing doses. All minimum intervals and ages for each vaccination as specified per 2016 CDC guidelines must be met for a dose to be valid. A copy of these guidelines can be found at http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/

Año académico 2016 - 2017 Departamento de Salud del Estado de Indiana Requisitos de Vacunación de la Escuela Actualizado en noviembre de 2015 De 3 a 5 años 3 Hep B (Hepatitis B) 4 DTaP (Difteria, tétanos y tos ferina) 3 Polio (Poliomelitis inactivada) 1 MMR (Sarampión, paperas, rubéola) 1 Varicela 2 Varicela Jardín de infantes y 2.º grado 3 Hep B 2 Hep A (Hepatitis A) 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

De 3.º a 5.º grado

3 Hep B 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

De 6.º a 11.º grado 3 Hep B 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

12.º grado 3 Hep B 5 DTaP 4 Polio 2 MMR

2 Varicela

2 Varicela 1 Tdap (Tétano y pertusis) 1 MCV4 (Meningocócica conjugada) 2 Varicela 1 Tdap 2 MCV4

Hep B La edad mínima para la 3.ª dosis de Hepatitis B es 24 semanas de edad. DTaP Cuatro dosis de DTaP/DTP/DT son aceptables si la 4.ª dosis se administró en el 4.º cumpleaños del niño o después de esa fecha. Polio Tres dosis de polio son aceptables para todos los niveles de grados si la tercera dosis se administró en el 4.º cumpleaños o después de esa fecha, o bien, al menos 6 meses después de la dosis anterior con un solo tipo de vacuna utilizada (todas OPV o todas IPV). Para los alumnos que estén en el jardín de infantes hasta 5.º grado, la dosis final se debe administrar en el 4.º cumpleaños o después de esa fecha, y debe administrarse al menos 6 meses después de la dosis anterior. Para los alumnos que estén en el jardín de infantes hasta 5.º grado, la dosis final debe administrarse en el 4.º cumpleaños o después de esa fecha, y debe administrarse al menos 6 meses después de la dosis anterior. Vacunas vivas (MMR, Varicela y LAIV) Las vacunas vivas que no se administran el mismo día se deben administrar con una diferencia mínima de 28 días. La segunda dosis debe repetirse si las dosis se administraron con una diferencia de menos de 28 días. Varicela La documentación médica de los antecedentes de enfermedades, incluidos el mes y el año, es la prueba de inmunidad para los niños que ingresan en preescolar hasta 7.º grado. El informe de los padres sobre antecedentes de enfermedades es aceptable para los grados 8.º a 12.º. Tdap No hay ningún intervalo mínimo desde la última dosis de Td. MCV4 Las personas que reciben la 1ª dosis en su 16º cumpleaños o después de esa fecha solo necesitan 1 dosis de MCV4. Hep A El intervalo mínimo entre la 1.ª y la 2.ª dosis de Hepatitis A es de 6 meses calendario. Para los niños que se han retrasado con su vacunación, consulte el “Programa de Actualización de Vacunas” del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de 2015, a fin de determinar las dosis de vacunación de forma adecuada. Para que una dosis sea válida, deben cumplirse todas las edades e intervalos mínimos para cada vacuna especificados según la Guía del CDC de 2015. Una copia de estas guías puede encontrarse en http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/.