Nombre del Paciente_________________________________________ Género: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento_________________________ Edad_______ Dirección________________________________Ciudad/Estado________________Zona Postal_______ Teléfono de Casa________________________________Celular_________________________________ E-mail _______________________________________________________________________________ Lugar de Empleo___________________________________ Teléfono de Trabajo __________________ Tareas_______________________________________________________________________________ Médico de Referencia (si aplicable)______________________ Médico Primaria_______________________ Contacto de Emergencia: Nombre___________________ Teléfono _____________Parentesco_______
QUEJA DEL DAÑO ACTUAL ¿Cuál es su queja principal? _________________________________________________________ ¿Cómo se produce el problema? __________________________________________________________ Fecha del Daño/Inicio__________________________________ Estaba inicio gradual? Sí____No____ ¿Lo que reduce o alivia los síntomas?______________________________________________________ ¿Lo que agrava o aumenta los síntomas?____________________________________________________ ¿Tuvo la cirugía para el presente daño? Sí ____No____ En caso afirmativo, por favor conteste las siguientes preguntas:
Fecha de Cirugía_________________________ Cirujano_____________________________________ ¿Está tomando medicamentos para esta condición? (prescrito o medicamento sin receta) Sí ____No____ En caso afirmativo, indique:______________________________________________________________ ¿Los medicamentos se ayudan? Sí ____No____Un Poco____ ¿Ha recibido tratamiento antes para esta condición? Sí ____No____ En caso afirmativo, especifique a continuación:
¿Cuando?____________________________ ¿Dónde?________________________________________ ¿Con Quién?______________________ El Tipo de Tratamiento_______________________________
Seguro De Desempleo. $. Divorciado(a). Serguro Social. $. Vuido(a). Trabajador Comp. $. Total Mensual. $. Refugio para los desamparados. Total Anual. $.
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Hombre Mujer - Estas Embarazada? Seguro Social. Referido Por? Doctor de cabecera Numero de telefono. Nombre de la farmacia Numero de telefono. Informacion del Trabajo. Nombre Direccion Numero. Cotacto de Emergencia. Nombre Numero de telefono. Nombre
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CASA Clemson Anderson Soccer Alliance. Spanish Translation Scholarship form. 1) Para Aplicar ala ayuda financiera, los padres o solicitante debe completar ...
puestos vacantes o asignación equivocadas. Las quejas pueden ser presentadas anónimamente. Sin embargo, si usted desea recibir una respuesta a su queja ...
March 2016. 1. Oficina de educación especial ... Educational Agency (LEA)), como la unidad intermedia, el distrito escolar, la escuela charter, la oficina regional ...
Oficina de educación especial. Información sobre quejas. Paquete y formulario. Marzo de 2016. Estimado(a) (padre/madre/tutor legal/persona que presenta la ...
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Dtd 7/2016. St. John Vianney Parish. Aplicación para Bautismo. Por favor escibir claramente. Criterios de Doncacion: General: $100. Apellido Familar: ...