Uso para el Personal: Aplicación Completa
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Registro de Vacunas Ingreso a Client Track Formulario Médico Firmado Census Tract #___________________
GRUPO:
5/6
7/8
9/10/11 LIDERES
ANTES
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Contrato de Pagos Firmado Copias Hechas
DESPUÉS
AMBOS
Campamento de Verano 2016 ~ 6 de Junio al 29 de Julio NO HABRÁ CAMPAMENTO EL LUNES 4 DE JULIO Nombre del Campista:___________________Fecha de Nacimiento.____________Edad______ Domicilio: ____________________________________________ Teléfono: _________________________
Código Postal___________
Sexo: ___________ Raza: __________________
Nombre de la Madre: _______________________________ Celular______________________ Empleo: ______________________________
Teléfono del Empleo: ___________________
Nombre del Padre: _________________________________ Celular______________________ Empleo: _______________________________ El Campista vive con: (circulé uno)
Mamá
Teléfono del Empleo: ___________________ Papá
Ambos Padres Abuelo(a)
Otro
Alergias, incluyá alergias a comidas: ______________________________________________ Talla de Camiseta:
talla para jóven________________ o
talla para adulto_______________
Formulario de Autorización Estas personas estan autorizadas para recoger a:________________________________ (Nombre del niño(a)
Por favor recuerdelé a las personas que estarán recogiendo a su hijo(a) que se les pedirá una Identificación con foto. Nombre
Parentesco
Número de Teléfono
¿Hay alguién no autorizado para recoger a su hijo(a)?_____ ¿Quién?___________________
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
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Formulario de Autorización Médica Autorización para suministro de medicina ____ Yo autorizo que los siguientes medicamentos sean suministrados a mi hijo/a durante la asistencia al Centro Comunitario Mary Rigg. Estoy de acuerdo a no tomar represalia contra el Centro Comunitario Mary Rigg, sus empleados y agentes en caso de cualquier incidente (incluyendo muerte) que le suceda a mi hijo(a) relacionado con el suministro de estos medicamentos.
Medicamento #1
Medicamento #2
Nombre del Medicamento Nombre del Doctor que lo receta Número de Teléfono del Doctor Número de receta Dosis Horario de Suministro Día para comenzar la Medicina Día para terminar la Medicina (Todas las medicinas tienen que estar en el embase original con el nombre del niño/a escrito claramente.)
¿Tiene su hijo/a algun tipo de alergias?: _________________________________________
Información para Contactos de Emergencia ___ Si el padre/tutor no esta disponible en caso de emergencia, por favor notifique a: Nosotros requerimos identificación con foto. 1. ______________________ Parentesco: _______________ Teléfono: ________________ 2. ______________________ Parentesco: _______________ Teléfono: ________________ En caso de que mi hijo(a)____________________________ sufra un accidente, Yo autorizo que el Director del Centro o un representante autorizado suministre primeros auxilios o lleve a mi hijo(a) al hospital entendiendo que cualquier responsabilidad financiera es mi obligación y no la de Centro Comunitario Mary Rigg. Por lo que a mi respecta, no tomaré ninguna acción en contra de Centro Comunitario Mary Rigg, los empleados, o la agencia por ningun daño causado a mi hijo(a) en cualquiera de los programas asimismo de ida/vuleta de cualquier evento.
DESLINDE DE RESPONSABILIDAD PARA EXCURSIONES ____ Yo doy permiso para que mi hijo(a) asista a excursiones que se ofrecen como parte de este programa. Estoy de acuerdo en deslindar de responsabilidades al Centro Comunitario Mary Rigg, sus agentes, empleados y voluntarios de cualquier y toda responsabilidad derivada de dichas actividades, incluyendo cualquier accidente o lesión a la caravana y el costo del servicio médico.
Firma del Padre/Madre/Tutor: __________________________________ Fecha: ___________
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
Encuesta para Padres acerca del Campamento de Verano 2016 Por favor contesté el siguiente cuestionario para darnos su opinión acerca del Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg. Esto nos ayudará a perfeccionar nuestro programa para darle a sus hijos las mejores experiencias posibles que les permitirá aprender, crecer y divertirse. 1. ¿Cuál es la razón principal por la que usted esta inscribiendo a su hijo(a) en el Campamento de Verano?(Por favor marqué todas las que apliquén) ____ ____ ____ ____ ____ ____
Conveniente (ubicación y horario) Accesible Lugar para dejar a mi hijo(a) mientras trabajo Lugar seguro y deivertido para mi hijo(a) El Personal es amable y servicial Otro: __________________________
2. ¿En que areas le gustaria que su hijo(a) mejorará para este verano? (Por favor marqué todas las que apliquén) ____ Matemáticas ____ Lectura ____ Escritura ____ Arte (pintura, dibujo) ____ Musica y teatro (canto, baile, actuación) ____ Ciencia ____ Voluntariado ____ Deportes y Recreación ____Trabajo en Equipo (Compartir y ser un buen jugador) ____ Estilo de vida saludable (comer bien, mantenerse activo) ____ Estrategias para manejar la ira o el conflicto ____ Otro_______________________________________
3. ¿Asistió su hijo Campamento de Verano de MRNC el año pasado? (Por favor circulé)
Sí
No
4. Si usted contestó sí a la pregunta 3, ¿hay áreas del programa que usted siente que se pueden mejorar?
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
POLÍTICA DE DISCIPLINA DEL CENTRO COMUNITARIO MARY RIGG Es muy importante que el desarrollo educativo, social, físico y emocional de un hijo/a se alimente a través de cariño, paciencia y comprensión. Sin embargo, mientras cuidemos de su hijo/a responderemos a la mala conducta. Además, no se les permite golpear, patear, escupir, el comportamiento verbal, hóstil y otros comportamientos que dañaran a otro niño/a, miembro del personal o voluntario. La disciplina será: • Apropiada para el nivel de comprensión del niño/a • Individualizada y constante para cada niño/a • Dirigida a la enseñanza de la conducta aceptable y el autocontrol del niño/a En respuesta a la mala conducta, haremos lo siguiente: • Respetaremos a su hijo/a y hablaremos con calma acerca de su comportamiento • Estableceremos reglas claras • Le recordaremosle a su hijo/a las normas y pautas de comportamiento • Utilizaremos un lenguaje positivo para explicar el comportamiento deseado • Le daremos opciones claras • Redirigiremos a su hijo/a a una nueva actividad ó un comportamiento más apropiado • Separaremos a su hijo/a del resto del grupo no más de un minuto por cada año de edad de su hijo si es necesario En respuesta a la conducta perjudicial o dañina continua, haremos lo siguiente: • Informaremos a los padres del problema de forma privada y en función de la mala conducta puede solicitarse una conferencia • Documentaremos la situación en forma redactada • Es posible la suspensión ó expulsión del niño/a del programa En respuesta a cualquier mal comportamiento no vamos a utilizar: • Las amenazas ó sobornos • El castigo físico • Privación a su hijo de los alimentos u otras necesidades básicas • Humillación ó aislamiento Mary Rigg se reserva el derecho de suspender o expulsar a su hijo del programa en cualquier momento durante los siguientes comportamientos: • Poner en peligro la salud y la seguridad de los demas niños, miembros del personal o voluntarios • Robar y/o dañar la propiedad y/o pertenencias • Salirse del establecimiento sin permiso • Continuamente se niega a seguir las reglas y pautas de comportamiento • El uso de malas palabras, vulgaridades, comportamiento obsceno y /o actitud lasciva • Posesion y /o el uso de tabaco, alcohol, drogas ilegales, petardos, armas de fuego, armas o explosivos Otras técnicas que se pueden utilizar con mi hijo: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Nombre del Niño/a_________________________________Edad______Fecha de nacimiento ________________ Afirmo que he recibido una copia de esta Política de Disciplina Firma del Padre/Madre/Tutor ______________________________________ Fecha________________________ Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
10 Expectativas del Centro (10 para Ganar) (Por favor lean nuestras expectativas para los niños bajo nuestro cuidado y firmen en la parte de inferior) 1. Se Respetuoso – Tus Consejeros y amigos se merecen respeto. Recuerda que gritar es una grosería, utiliza palabras amables y cuando tus Consejeros te pidan dejar de hacer algo – ¡deja de hacerlo! Manten una buena actitud. Voltear tus ojos y contestar no es respetuoso. ¡Por favor limpia y recoge tú tiradero! 2. Se Honesto – Dí la verdad a tus Consejeros, amigos y compañeros de clase. Por favor, ¡no mientas! Es irrespetuoso y puede lastimar tu relación con los demas. En los juegos, acata las reglas. No hagas trampa y no permitas que otros lo hagan. 3. Se Responsable – Trae contigo todo los utiles necesarios para la escuela y/o el campamento. Por favor recoge y limpia tú tiradero. Cuando termines de usar un juego, materiales y utiles para la tarea, juguetes ó libros, ponlos de vuelta en su lugar. 4. Resuelve Problemas – Tus Consejeros están aquí para ayudarte. Sí no puedes resolver un problema sin gritar o sin lastimar a alguien, pidé ayuda. Cálmate antes de hablar. 5. Incluye a Todos – Cuándo estes jugando o haciendo alguna actividad y alguien te pida jugar contigo, busca la forma de incorporar a los demas. 6. Toma Buenas Decisiones – Tú sabes la diferencia entre lo bueno y lo malo. Manten una buena actitud y haz lo correcto aún cuando se te dificulte. 7. La Seguridad es Primero – Antes de hacer cualquier cosa preguntaté… ¿Hacer esto es seguro? Correr para formarte, saltar y brincar en los equipos de juego, lanzanr pelotas demaciado fuerte y aventar a otros no es algo seguro. 8. Modales – Camina en los pasillos, usa tu voz interna, manten tus manos y pies para contigo, mantente en la formación o en la linea (detras de un compañero) 9. Intenta Hacer Cosas Nuevas – ¡Nos gusta intentar hacer cosas que nunca hemos hecho antes! Se valiente e intenta hacer cosas nuevas. Esto incluye comidas y actividades que tu creas que no te gustarán. Nunca sabrás si algo te gustará a menos que lo intentes. 10. Divierteté – Ante todo y sobre todo… ¡DIVIERTETÉ!
POR FAVOR VEA AL REVERSO
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
Conducta en el autobús La primera linea va primero… deja que las personas sentadas al frente del autobús se bajen primero. Recuerda que el aventarse lastima y duele. Mantente en tú asiento. Manten tú cuerpo dentro del espacio de tú asiento. Mirando hacía el frente.
Seguridad en el Campo de Recreo Resbalate, no camines en la resbaladilla ní para abajo, ní para arriba. Espera tú turno y no empujes. Utiliza el equipo de juegos apropiadamente.
Fitness Zone (Área de Ejercicios) Sigue las reglas del Área de Ejercicios. Entra y sal por la puerta, no trepandote por el escenario ni metiendote por debajo de la red. No te sientes al bordo del scenario
Tareas y Tiempo de Enriquecimiento ¡Nosotros trabajamos antes de jugar! Las tareas tienen que estar completamente terminadas y tienen que ser revisadas por tú Consejero antes de que puedas jugar. Cuando termines de hacer tú tarea, leé un libro en silencio. Haz tú propio trabajo. Si alguien te hace alguna pregunta, no les des la respuesta. Enseñales a resolver problemas para que ellos encuentren sus propias respuestas. Sí tienes alguna actividad de enriquecimiento o actividades durante el día, se respetuoso con tú Consejero y presta la devida atención.
Conducta Dentro del Aula Utiliza siempre tú voz interna tanto en el aula como en los pasillos. Mientras estes en el Centro, tú eres responsable de tus pertenencias. Todas tus pertenencias van en tú cubo y deben permanecer ahí a menos que tú Consejero diga lo contrario. Tus amigos y tu son responsables de mantener la limpieza en las aulas. Sí sacas y utilizas algún material, por favor limpialo y devuelvelo a su lugar antes de irte ó antes de seguir con cualquier otra actividad. Cuando termines de almorzar o de comer, es tú responsabilidad limpiar tú área. Esto significa vaciar los líquidos en la cubeta y tirar la basura.
_____________________________ Firma del Estudiante
_________________________________ Firma del Padre/Madre/Tutor
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
Información y Pólizas ____He recivido, leído y entendido la Política de Recoger Tarde.
____ He recibido , leído, y entiendo la Política de Disciplina de Orientación . Revisaré mi copia con mi hijo(a). Entiendo y estoy de acuerdo con todos los términos presentados en este documento _____ He recibido, leído y entendido la Política de Piojos.
_____ He recibido, leído y entiendo la Política de Comunicados de Prensa. _____He recibido, leído y entendido las 10 Expectativas del Centro.
______Entiendo que si mi número de teléfono cambia, proveeré al Director con mi nuevo número. ______Entiendo que el campamento comienza a las 9:00 a.m. todos los días y que el éxito de la experiencia del Campamento de Verano requiere asistencia regular. Me comprometo en traer a mi campista a tiempo. _____Yo Entiendo que si mi campista llega tarde, seré responsable de llevarlo(a) a su grupo de campamento donde quiera que se encuentren incluyendo viajes fuera del establecimiento. Entiendo que si mi campista llega tarde la mayoria del tiempo, el/ella puede perder su lugar en el campamento. _____Yo entiendo que el Centro Comunitario Mary Rigg no se hace responsable por ningún artículo perdido, robado o dañado mientras el campista esté inscrito en el programa. Por favor, no permita que su hijo traiga juguetes , artículos de colección , teléfonos celulares o dispositivos electrónicos al campamento. _____ Yo entiendo que estoy obligado a respetar el contrato de pago con el Centro Comunitario Mary Rigg. Entiendo que mi hijo(a) puede perder su lugar en el campamento sí no se recive mi pago semanal.
________________________________ Nombre del niño(a) ____________________________________ Firma del Padre/Madre/Tutor
______________________________ Fecha
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
Información y Pólizas Póliza para Recoger y Pago Tardio El horario del Campamento de Verano es de Lunes a Viernes, de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Si su hijo(a) esta registrado(a) SOLO para el Campamento de Verano, usted tendrá que recogerlo a las 4:00 p.m. Si el niño(a) es recogido después de las 4:00 p.m. una cuota de $1.00 por minuto por niño(a) será aplicada hasta que el niño(a) sea recogido. Si el niño(a) esta registrado para el programa de Después del Campamento, el niño(a) tendrá que ser recogido a las 5:45 p.m.de lo contrario una cuota de $1.00 por minuto por niño(a) será aplicada hasta que el niño(a) sea recogido.
Política de Piojos Los empleados del Centro Comunitario Mary Rigg establecierón esta poliza de piojos porque queremos proveer un ambiente saludable para sus niños. Es un desafio en el cual necesitamos de su entera cooperación para prevenirlo y/o eliminarlo. Se harán reviciones al azar para descartar que haya piojos y liendres. Los padres de los niños que tengan piojos o liendres van a ser llamados para recojer a sus hijos(as). Por favor sea responsable, los niños NO SERÁN admitidos hasta que se hallan eliminado todos los piojos y liendres. .
Comunicados de Prensa Yo, por medio de la presente doy total consentimiento para que los empleados o agentes del Centro Comunitario Mary Rigg tomen cintas de vídeo o de grabación digital mia y / o de mi(s) hijo(s), que los utilicen en cualquier y todos los medios de comunicación ahora o en el futuro, exclusivamente con la finalidad de promociones educativas y de mercadotecnia del centro y para la evaluación de programas. Además doy mi consentimiento para que mi nombre e identidad puedan ser revelados en cualquier obra, texto descriptivo o comentario . Yo por la presente libero a los agentes y empleados del Centro Comunitario Mary Rigg todos los derechos para exhibir esta cualquier obra en forma impresa y electronica, pública o privada, para comercializar y vender copias. Renuncio a cualquier derecho, reclamo o interés que pueda tener para controlar el uso de mi identidad o semejanza de lo que sea el medio utilizado . Entiendo que no obtendré remuneración económica o de otro tipo por la grabación, ya sea para la transmisión y/o la reproducción inicial o posterior. Entiendo que el Centro Comunitario Mary Rigg ayudará a proteger mi identidad y la de mis hijo(s) cambiando los nombres y apellidos del niño(s) y / o adultos de cualquier y todas las publicaciones. También entiendo que el Centro Comunitario Mary Rigg no es responsable de cualquier gasto o responsabilidad incurrida como resultado de mi participación en esta grabación, incluyendo los gastos médicos debido a alguna enfermedad o lesión sufrida como resultado.
Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
Child Immunization Record (Bottom of this form must be signed by a Health Care Provider) Child’s Name: _______________________________ Date of Birth:__________________ Parent’s Name: ______________________________Phone:_______________________ Address: ______________________________________________________________ Street Address City State Zip Record Dates of Immunization It is not necessary to fill in the blanks, but we must have a current shot record attached. 1 Hep B DtaP/DTP/Td Hib MMR IPV Variella (Chicken Pox) PCV/Prevanar
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5 X X X X X X
Child has documented history of Varicella (Chicken Pox) ____No If yes, age:_______
____Yes
Please check the appropriate response ________ Child has received complete age-appropriate immunizations. ________ Child is currently in process of receiving complete age-appropriate immunizations.
Signature:
Date: Health Care Providers Signature
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Campamento de Verano del Centro Comunitario Mary Rigg 2016
