Official Use Only Application #: CDBG 15-HO-33075

Amount of Social Security per month. $>. $. Amount of SS benefits past 12 months $>. $. Is applicant to receive Social Security until death? (check one). Yes. No.
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CDBG 15-HO-33075 AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION Autorización para divulgación de información Nombre del solicitante: __________________________________________________________________________________________ Nombre de los miembro del hogar: _____________________________________________________________________________

Yo, _______________________________________________________ (nombre legal), autorizo a cualquier agencias, oficinas, grupos, organización o empresas para liberar a la ciudad de Lexington, cualquier información o materiales que se consideren necesarios para completar y verificar la solicitud de participación o para mantener el hogar elegibilidad de ingresos en la ciudad de Lexington vivienda programa de rehabilitación. The information needed may include verification or inquiries regarding my identity, household members, employment, income, assets, allowances, and residence. Estas organización deben incluir, pero no se limitan a: instituciones financieras, la Comisión de seguridad de empleo; empleadores pasados o presentes; Administración del seguro social; bienestar y agencias de estampillas para comida; Administración de veteranos; Secretarios de Tribunal; empresas de servicios públicos; Pagadores de compensación de los trabajadores; sistemas de jubilación públicos y privados; organismos encargados de hacer cumplir la ley; y los proveedores de crédito. Se entendido y convenido que esta autorización o la información obtenida con su uso se puede dar a y utilizado por la ciudad de Lexington, Nebraska, en la administración y ejecución del programa la ciudad de Lexington vivienda rehabilitación – CDBG subvención # 15- HO-33075.

________________________________________________________ Firma del Solicitante

________________________________________________________ Co-solicitante Firmado

________________________________________________________ Date

________________________________________________________ Fecha

________________________________________________________ Número de seguro social

________________________________________________________ Número de seguro social

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CDBG 15-HO-33075 EMPLOYMENT INCOME VERIFICATION Verificación de Ingresos Solicitante

Agencia que ofrece información

Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)

Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:

MARQUE UNO Yo (nosotros), no son empleados y no han recibido ingresos en los últimos 12 meses. Yo (nosotros), autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante

________________________________________________________ Fecha

Confidential Verification of Employment Income Base Salary Per: Hour $_______________

Week $_______________

Average number of hours employee works per week: Earnings for the past 12 months:

Month $_______________

Year $_______________

________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Earnings projected for next 12 months: _________________________________________________________________________ Employed since: _________________________________________________________________________________________________ Position currently held: __________________________________________________________________________________________ Probability of continued employment: __________________________________________________________________________ Additional information or comments: _________________________________________________________________________ _________________________________________

_____________________________ ___________

Name, Title of Agency Representative

Signature of Agency Representative

Date

OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________

________________________

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CDBG 15-HO-33075 HOMEOWNERS INSURANCE VERIFICATION Verificación de Seguro de Propietario Solicitante

Agencia que ofrece información

Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)

Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:

Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante

________________________________________________________ Fecha

Confidential Verification of Homeowners Insurance Policy Number: Carrier:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Type of Coverage:

______________________________________________________________________________________________

Amount of Coverage: $_____________________________

Expiration Date:

__________________________________

Additional information or comments: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________

_____________________________ ___________

Name, Title of Agency Representative

Signature of Agency Representative, Date

OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________

________________________

Official Use Only Application #: Applicant Name:

__________________________________ (last, first)

CDBG 15-HO-33075 DEPOSITORY VERIFICATION Verificaion de Depositario Solicitante

Agencia que ofrece información

Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)

Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:

Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante

________________________________________________________ Firma de co-solicitante

________________________________________________________ Fecha

________________________________________________________ Fecha

Confidential Verification of Depository Balance Type of Account Checking Savings CD IRA Securities Other: Other: Total:

Current Balance $ $ $ $ $ $ $ $

Average Balance $ $ $ $ $ $ $ $

Total interest or dividend earned during the past 12 months on the account(s): ______________________________ Additional information or comments: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Name, Title of Agency Representative

__________________________________________ _____________ Signature of Agency Representative, Date

OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: ____________________________________________________________________

__________________________

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CDBG 15-HO-33075 SOCIAL SECURITY BENEFITS VERIFICATION Verificación de Beneficios de Seguridad Social Solicitante

Agencia que ofrece información

Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)

Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:

Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante

________________________________________________________ Firma de co-solicitante

________________________________________________________ Fecha

________________________________________________________ Fecha

Confidential Verification of Social Security Benefits Type of Account Amount of Social Security per month

Applicant $>

$

Amount of SS benefits past 12 months

$>

$

Is applicant to receive Social Security until death? (check one)

Co-Applicant

Yes

No

If no, how long and why? ________________________________________________________________________________________ Will the amount of Social Security remain the same? (check one) If no, how much will it change and why?

Yes

No

______________________________________________________________________

Additional information or comments: ___________________________________________________________________________ _________________________________________

_____________________________ ___________

Name, Title of Agency Representative

Signature of Agency Representative, Date

OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________

________________________

Official Use Only Application #: Applicant Name: __________________________________________________ (last, first)

CDBG 15-HO-33075 PENSION / BENEFITS VERIFICATION Solicitante

Agencia que ofrece información

Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)

Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:

Pensiones / Prestaciones Verificación Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante

________________________________________________________ Fecha

Confidential Verification of Pension / Benefits Amount of Pension per Month: $_______________________________________________________________________________ Amount of Pension for past 12 Months: $______________________________________________________________________ Is applicant to receive Pension until death? (check one)

Yes

No

If no, how long and why? ________________________________________________________________________________________ Will the amount of Pension remain the same? (check one)

Yes

No

If no, how much will it change and why? ______________________________________________________________________ Additional information or comments: __________________________________________________________________________

_________________________________________

_____________________________ ___________

Name, Title of Agency Representative

Signature of Agency Representative, Date

OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________

________________________

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CDBG 15-HO-33075 CHILD SUPPORT BENEFITS VERIFICATION Solicitante

Agencia que ofrece información

Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)

Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:

Verificación de Beneficios de Apoyo de Niño Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante

________________________________________________________ Fecha

Confidential Verification of Child Support Benefits Amount of Child Support per Month: $________________________________________________________________________ Amount of Child Support for past 12 Months: $_______________________________________________________________ For how many years do you anticipate receiving child support benefits? ____________________________________ Will the amount of benefits remain the same? (check one)

Yes

No

If no, how much will it change and why? _______________________________________________________________________ Additional information or comments: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________

_____________________________ ___________

Name, Title of Agency Representative

Signature of Agency Representative, Date

OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________

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