Official Use Only Application #: Applicant Name: ____________________________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION Autorización para divulgación de información Nombre del solicitante: __________________________________________________________________________________________ Nombre de los miembro del hogar: _____________________________________________________________________________
Yo, _______________________________________________________ (nombre legal), autorizo a cualquier agencias, oficinas, grupos, organización o empresas para liberar a la ciudad de Lexington, cualquier información o materiales que se consideren necesarios para completar y verificar la solicitud de participación o para mantener el hogar elegibilidad de ingresos en la ciudad de Lexington vivienda programa de rehabilitación. The information needed may include verification or inquiries regarding my identity, household members, employment, income, assets, allowances, and residence. Estas organización deben incluir, pero no se limitan a: instituciones financieras, la Comisión de seguridad de empleo; empleadores pasados o presentes; Administración del seguro social; bienestar y agencias de estampillas para comida; Administración de veteranos; Secretarios de Tribunal; empresas de servicios públicos; Pagadores de compensación de los trabajadores; sistemas de jubilación públicos y privados; organismos encargados de hacer cumplir la ley; y los proveedores de crédito. Se entendido y convenido que esta autorización o la información obtenida con su uso se puede dar a y utilizado por la ciudad de Lexington, Nebraska, en la administración y ejecución del programa la ciudad de Lexington vivienda rehabilitación – CDBG subvención # 15- HO-33075.
________________________________________________________ Firma del Solicitante
________________________________________________________ Co-solicitante Firmado
________________________________________________________ Date
________________________________________________________ Fecha
________________________________________________________ Número de seguro social
________________________________________________________ Número de seguro social
Official Use Only Application #: Applicant Name: __________________________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 EMPLOYMENT INCOME VERIFICATION Verificación de Ingresos Solicitante
Agencia que ofrece información
Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)
Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:
MARQUE UNO Yo (nosotros), no son empleados y no han recibido ingresos en los últimos 12 meses. Yo (nosotros), autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante
________________________________________________________ Fecha
Confidential Verification of Employment Income Base Salary Per: Hour $_______________
Week $_______________
Average number of hours employee works per week: Earnings for the past 12 months:
Month $_______________
Year $_______________
________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Earnings projected for next 12 months: _________________________________________________________________________ Employed since: _________________________________________________________________________________________________ Position currently held: __________________________________________________________________________________________ Probability of continued employment: __________________________________________________________________________ Additional information or comments: _________________________________________________________________________ _________________________________________
_____________________________ ___________
Name, Title of Agency Representative
Signature of Agency Representative
Date
OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________
________________________
Official Use Only Application #: Applicant Name: __________________________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 HOMEOWNERS INSURANCE VERIFICATION Verificación de Seguro de Propietario Solicitante
Agencia que ofrece información
Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)
Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:
Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante
________________________________________________________ Fecha
Confidential Verification of Homeowners Insurance Policy Number: Carrier:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Type of Coverage:
______________________________________________________________________________________________
Amount of Coverage: $_____________________________
Expiration Date:
__________________________________
Additional information or comments: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
_____________________________ ___________
Name, Title of Agency Representative
Signature of Agency Representative, Date
OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________
________________________
Official Use Only Application #: Applicant Name:
__________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 DEPOSITORY VERIFICATION Verificaion de Depositario Solicitante
Agencia que ofrece información
Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)
Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:
Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante
________________________________________________________ Firma de co-solicitante
________________________________________________________ Fecha
________________________________________________________ Fecha
Confidential Verification of Depository Balance Type of Account Checking Savings CD IRA Securities Other: Other: Total:
Current Balance $ $ $ $ $ $ $ $
Average Balance $ $ $ $ $ $ $ $
Total interest or dividend earned during the past 12 months on the account(s): ______________________________ Additional information or comments: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Name, Title of Agency Representative
__________________________________________ _____________ Signature of Agency Representative, Date
OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: ____________________________________________________________________
__________________________
Official Use Only Application #: Applicant Name: __________________________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 SOCIAL SECURITY BENEFITS VERIFICATION Verificación de Beneficios de Seguridad Social Solicitante
Agencia que ofrece información
Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)
Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:
Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante
________________________________________________________ Firma de co-solicitante
________________________________________________________ Fecha
________________________________________________________ Fecha
Confidential Verification of Social Security Benefits Type of Account Amount of Social Security per month
Applicant $>
$
Amount of SS benefits past 12 months
$>
$
Is applicant to receive Social Security until death? (check one)
Co-Applicant
Yes
No
If no, how long and why? ________________________________________________________________________________________ Will the amount of Social Security remain the same? (check one) If no, how much will it change and why?
Yes
No
______________________________________________________________________
Additional information or comments: ___________________________________________________________________________ _________________________________________
_____________________________ ___________
Name, Title of Agency Representative
Signature of Agency Representative, Date
OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________
________________________
Official Use Only Application #: Applicant Name: __________________________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 PENSION / BENEFITS VERIFICATION Solicitante
Agencia que ofrece información
Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)
Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:
Pensiones / Prestaciones Verificación Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante
________________________________________________________ Fecha
Confidential Verification of Pension / Benefits Amount of Pension per Month: $_______________________________________________________________________________ Amount of Pension for past 12 Months: $______________________________________________________________________ Is applicant to receive Pension until death? (check one)
Yes
No
If no, how long and why? ________________________________________________________________________________________ Will the amount of Pension remain the same? (check one)
Yes
No
If no, how much will it change and why? ______________________________________________________________________ Additional information or comments: __________________________________________________________________________
_________________________________________
_____________________________ ___________
Name, Title of Agency Representative
Signature of Agency Representative, Date
OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________
________________________
Official Use Only Application #: Applicant Name: __________________________________________________ (last, first)
CDBG 15-HO-33075 CHILD SUPPORT BENEFITS VERIFICATION Solicitante
Agencia que ofrece información
Nombre: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Número de seguro social (s)
Agencia: Dirección: Ciudad/estado: Teléfono: Correo electrónico:
Verificación de Beneficios de Apoyo de Niño Yo (nosotros) autorizo a la ciudad, o algún agente designado por la ciudad, acceso a toda la información solicitada, incluyendo pero no limitado a, que se enumeran a continuación. ________________________________________________________ Firma del solicitante
________________________________________________________ Fecha
Confidential Verification of Child Support Benefits Amount of Child Support per Month: $________________________________________________________________________ Amount of Child Support for past 12 Months: $_______________________________________________________________ For how many years do you anticipate receiving child support benefits? ____________________________________ Will the amount of benefits remain the same? (check one)
Yes
No
If no, how much will it change and why? _______________________________________________________________________ Additional information or comments: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
_____________________________ ___________
Name, Title of Agency Representative
Signature of Agency Representative, Date
OR Oral Verification by Staff Name, Title _____________________________________________________________________ Signature, Date: _____________________________________________________________________
________________________
