Nombre:______________________________________ Recomendado de:________________ Fecha:____________Telefono:____________________ Fecha de nacimiento:_____________ Direccion: _____________________________________________________________________ Correo eletronico: ______________________________________________________________ ***ESO NO ES UN CONTRACTO*** Acuerdo para nuestros servicios de Ortodoncia. Bienvenido al Instituto Nacional de Odontología. Aquí usted será par te de una familia de profesionales de la salud oral y si se llega a todas las citas, recibirá todos los beneficios que un tratamiento de ortodoncia puede ofrecer. Hay algunos ítems importantes que figuran más abajo, por lo tanto, por favor, lea cuidadosamente y sabe que puede confiar en nosotros. Sus amigos y familiares también son muy bienvenidos a unirse a nosotros también. Nosotros agendamos las citas y tu eliges si quieres venir por la manana o por la tarde. ''es siempre por orden de llegada el atendimiento''. Lunes a viernes de las 9am a 5:30pm - Sabados de las 9am a 2:30pm. Tema 1 : Hay 4 tipos de frenos para elegir nuestras opciones de tratamiento. El precio de la instalación de los frenos metalicos + x-ray + limpieza regular es de $200 , para los frenos de porcelana (estética) es de $300 , para los frenos de self-ligation metalico es $ 1,000 para los frenos de self-ligation porcelana ( estetica ) es $1,300 . Tema 2 : Precio de los pagos mensuales es $70 para los frenos regulares, porcelana (estéticos) es $100 , frenos self-ligation es $ 150 si es en la parte de arriba y abajo, si es solo en la parte de arriba o abajo es $ 120 el mensual hasta que termine el tratamiento. Tema 3 : reparaciones de frenos tendrá una garantía de 1 mes después de la instalación de los aparatos. Después de eso, tendrá un costo de $ 10 por cada reparación de los frenos regulares si los trae i si los pierde es $ 15 , por los frenos estéticos será $ 10 por cada reparación si los trae contigo y si los pierde es $ 20 , para los frenos de autoligado metalico será de 10 $ para cada reparación,si los trae y si los pierdio es $ 30 . Para los frenos autoligado porcelana sera de $ 10 si los trae si los pierde sera $ 40. Si el freno caer, por favor los agarre y trae-los en la proxima consulta. si lo pierdes tendar un costo a pagar por cada freno perdido. Más de 5 reparaciones de frenos se cobrarán 2 pagos mensuales. Si el paciente falta en un período de 3 meses consecutivos implicará $ 50 para reactivar los frenos más el pago mensual. Garantía de la reparación después de la primera cita de seguimiento es de 2 días si es en el mismo diente. Tema 4: Los costos que están en estos ítems se refieren exclusivamente a los procedimientos de ortodoncia y está sujeta a cambios en cualquier momento. La necesidad de tratamientos restaurativos o cirugía implicará costo adicional para usted. Deficiencias causadas en los frenos debido al uso incorrecto y la mala higiene aumentarán las probabilidades de caries y otras enfermedades orales que tendrán que ser tratado y que va a costar más para usted. Así que le recomendamos que obtenga su limpieza regular $30, o limpeza de encia $60 cada vez que venga a su cita de seguimiento mensual. Tambien ofrecemos limpeza de los frenos por $10.
Tema 5 : Los dientes no se alinearán si se olvida de citas. El paciente debe seguir las instrucciones de uso y conservación de los frenos, así como, llegando a las citas de seguimiento preferidos por 21 días(3 semanas) después de la última cita para acelerar el tratamiento. Es responsabilidad del paciente las consecuencias de la caries durante el tratamiento si hay un mal cuidado oral en el caso de las citas que faltan y no siguen las instrucciones para una buena higiene oral. Paciente tendrá un blanqueamiento libre en el final del tratamiento si el paciente viene en TODOS los seguimientos hasta que se realiza el tratamiento. Tema 6 : Para la remoción de los frenos se cobrará $ 150 . No hay cuota de cancelacion para el tratamiento pero si quieres remover los frenos antes que el Dentista autoriza que ya he terminado el tratamiento, la responsabilidad es tuya si los dientes vuelven a la posicion original. Tema 7 : Para la colocación de retención (después del tratamiento de Ortodoncia que se termino), se cobrará $150.00 cada uno. El paciente debe ser consciente, tendrá que venir de seguimientos en los primeros 6 meses después de la eliminación de los frenos regulares y tendra que pagar el costo de un mensual de $70 por cada seguimiento. Tema 8: Se requiere una radiografía panorámica antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses durante el tratamiento de ortodoncia. No está incluido en el precio de los pagos mensuales y es responsabilidad del paciente a pagar por ello. Está a $ 25 el de rayos X panorámico en el Instituto Nacional de Odontología. Tema 9 : Si usted trae amigos, vecinos, compañeros de cuarto, compañeros de clase o de cualquier miembro de la familia que usted ganará un pago mensual gratis por cada amigo recomendado por ustedes que iniciar el tratamiento con nosotros. Tema 10 : El tratamiento siempre empieza poniendo la parte de arriba o abajo los frenos dependendo del caso. Es recomendable para un tratamiento mas rapido el paciente regresar a cada 3 semanas o tambien hay la opcion de regresar a cada 4 semanas para un tratamiento regular. Toda vez que venir para los ajustes hay que pagar el mensual . Tema 11 : Después que usted este de acuerdo con este acuerdo, todos los ítems serán válidos para todos los aspectos legales. Tema 12: Estamos muy contentos de que usted decidió comenzar su tratamiento con nosotros. Este tratamiento es muy grave y se exigirá el seguimiento con nosotros. No vamos a saltarnos ninguno de los pasos, pero vamos a ser tan rápido como nos sea posible. Es por eso que cualquier pregunta que pueda tener, por favor nos piden. Por favor, tenga en cuenta que los dientes serán ligeramente móvil y dolor cada vez que vienen para el seguimiento. Los frenos pueden caer uno o más especialmente en el primer mes. Su boca puede resultar herido debido a alergias o traumas que pueden causar sangrado. Por favor, para tratar de mantener una excelente higiene. Existen dispositivos y cepillos especiales, hilo dental que usted puede utilizar para mejorar su higiene bucal. ¡Usalos, usalos a ellos! El primer mes es el más crítico y que estará listo para ayudarte en cualquier problema que pueda tener con sus frenos! Por favor, no comer alimentos duros en este mes.
Tema 13 : En caso de no gustar del color de las ligas despues de un , dos o otro dia que no sea de la proxima consulta, lo cambiaremos de color de tu liga con un costo de $ 10 . Tema 14: El tratamiento siempre va a empezar con la instalacion de los frenos en la parte de arriba o abajo dependendo del caso pero nunca la instalacion de los dos juntos . Recomendamos para un tratamiento mas rapido que el paciente regrese a cada 3 semanas pero tambien tenemos la opcion para el apciente regresar en 4 semanas para un tratamiento regular. Cada cita tendra que ser pago el mensual . Tema 15: Si ya traes los frenos que empezo en otra clinica el tratamiento para continuar el tratamiento aqui debes pagar los $200 para los frenos metalicos y $300 para los frenos de porcelana.
Tema 16 : El precio de la cuota mensual se puede cambiar cualquier hora y obtendrá con antecipacion un aviso de 60 días antes de este cambio.
Tema 17 : El ultimo horario para agendar su cita es 5pm. Si tardas mas de 20 minutos, tendras que pagar una cuota con el valor de tu mensual. Si ese horario no es conveniente para usted, eres bienvenido para venir los sabados. Tema 18: Si por alguna rason no empieza el tratamiento despues de tomar los Rayos X, tendria que pagar $50 . Estas preguntas son para su beneficio y aseguran que el tratamiento tendrá en cuenta su estado de salud pasado y presente.Algunas preguntas pueden parecer ajenas a su condición dental, pero están todos asociados con el cuidado de la salud bucal. Por favor responda a cada pregunta. Esta información es confidencial. Compruebe aplicable (Sí o No) 1. ¿Está bajo tratamiento médico? Y ( ) N ( ) 2. ¿Ha tenido alguna enfermedad del corazón? Y ( ) N ( ) 3.Usted se tome la presión arterial con frecuencia? Y ( ) N ( ) 4. Usted tiene diabetes? Y ( ) N ( ) 5.Usted tiene a nadie en su familia con la diabetes? Y ( ) N ( ) 6.Usted sangra mucho cuando te hacen daño? Y ( ) N ( ) 7.Usted tenía hepatitis? Y ( ) N ( ) 8.Estas tomando cualquier medicamento en este momento? Y ( ) N ( ) 9. Muele los dientes? Y ( ) N ( ) 10. ¿Tiene el VIH? Y ( ) N ( ) 11. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a la anestesia dental? Y ( ) N ( ) 12. ¿Tiene alguno de estos hábitos: morderse las uñas, respiración bucal, chuparse el dedo? Y ( ) N ( ) 13. ¿Le gustaría declarar nada a juzgar que es importante? Acuerdo Tratamiento y Arbitraje En cuanto a la atención y los servicios dentales proporcionados o ser proporcionado en el Instituto Nacional de Odontología, se ha acordado que los dentistas que asisten proporcionarán cuidados y servicios dentales para el paciente, para el mejor en sus habilidades y conocimiento que la atención dental a la luz de las circunstancias es posible y práctico. Se acordó que, debido a las diferencias en la constitución humana y la respuesta, no es ninguna manera posible para justificar el resultado de cualquiera de los servicios dentales o médicos. Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia dental que cualquier servicio dental prestado bajo este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fuera incorrecta, negligente o incompetente será determinado por la sumisión a arbitraje conforme
a lo dispuesto por la Ley de California y no por una demanda o recurso a la corte proceso salvo que la Ley de California ofrece la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes en el presente contrato por entrar en él están renunciando a su derecho constitucional a que dichas disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar están aceptando el uso del arbitraje. Dentro de los quince días siguientes a un paciente o dentista tratante deberá dar aviso a la otra arbitraje exigente de dicha controversia, las partes en la controversia designarán cada uno a un dentista con licencia como árbitro neutral, y dar aviso a la selección de allí a las partes. Los árbitros deberán celebrar una audiencia dentro de un plazo razonable. Todas las notificaciones u otros documentos requeridos para ser servidos por correo de los Estados Unidos. El arbitraje se realizará de acuerdo con y gobernado por la prestación del título 9 de la Ley de Enjuiciamiento Civil de California. AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE CUALQUIER PROBLEMA DE DENTALNEGLIGENCIA DECIDIDO POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED están renunciando a su derecho aUN JURADO O TRIBUNAL DE PRUEBA.
Autorizo por Instituto Nacional Dental para comunicarse conmigo a través de mensaje de texto, y yo estoy donando mis fotos y videos. Fecha______________Firma del patient_______________________________________ Padre o guardián___________________________________________________________
