Mt. Angel Youth Sports PO Box 619 Mt Angel OR 97362

Membership Application for ​2018 5th/6th Football ​- ​Fee $​125 MEMBER INFORMATION Last name of youth: ____________________________ First name: _______________________ Middle: _____________________ Birthdate (mm/dd/yyyy): ______/______/__________ Gender: ​☐ ​Male ​☐ ​Female Address: ______________________________________City: _______________________ State: ___________ Zip: ___________ School: ______________________________________________________________ Grade: ________________________ PRIMARY CONTACT

SECONDARY CONTACT

Name: _____________________________________________

Name: _____________________________________________

Relationship to member: _______________________________

Relationship to member: _______________________________

Parent / Guardian: ​☐ Y ​ es ​☐ ​No Home address:______________________________________

Parent / Guardian: ​☐ Y ​ es ​☐ ​No Home address: _______________________________________

Cell Phone:_________________________________________ Cell Phone: _________________________________________ e-mail: ____________________________________________ e-mail: _____________________________________________ OTHER EMERGENCY CONTACT

​Medical

(other than family member)

Name: _____________________________________________ Relationship to member: _______________________________ Parent / Guardian: ​☐ Y ​ es ​☐ ​No Phone: _________________ ___________________________ e-mail:________________________ _____________________

Information

Dr. Name___________________________________________ Dr. Phone___________________________________________ Health Insurance Co. __________________________________ Ph.________________________ Policy #_________________ Group #________________ If No Insurance Check Here _____

Health problems (including allergies):______________________________________________________ Medications:__________________________________________________________________________

Disclaimer As a parent and/or guardian of the applying member (I), I agree that Mt Angel Youth Sports shall not be held responsible or liable in the event of harm or injury to the applying member. This also includes the applying member’s welfare and/or whereabouts. If I file a complaint against Mt Angel Youth Sports, I agree to pay for the applicable legal expenses on behalf of Mt Angel Youth Sports. Mt Angel Youth Sports has a high standard of behavior for both players and parents. We expect everyone to keep the highest level of conduct while at any Mt Angel Youth Sports function. Any participation in our program is dependent and affected by the participant’s attitude, attendance and cooperation at all functions. By signing this agreement I understand that I may be requested to leave the venue if I act other than in an appropriate manner. I agree to the Mt Angel Youth Sports refund policy. I hereby grant permission for my child to become a member of Mt Angel Youth Sports. I certify that I am the child’s parent and/or guardian and have full power, right, and authority to enter into this release on behalf of the child and understand all applicable terms, conditions, and provisions. Parent/Guardian Printed Name:_________________________________________________ Parent/Guardian Signature:________________________________________________Date:___________________

Mt. Angel Youth Sports PO Box 619 Mt Angel OR 97362

Membership Application for ​2018 5th/6th Football ​- Fee $​125 INFORMACIÓN MIEMBROS Apellido de la juventud: ____________________________ Nombre: ________________________ Secundaria: _____________________ Fecha de nacimiento (dd / mm / aaaa): ______ / ______ / __________ Sexo: ​☐​Masculino ​☐​Femenino Dirección: ______________________________________City: _______________________ Estado: ____________ Código Postal: ___________ Escuela: ______________________________________________________________ Grado: ________________________

CONTACTO PRIMARIO

CONTACTO SECUNDARIO

Nombre: ____________________________________________

Nombre: ____________________________________________

Relación con el miembro de: ____________________________

Relación con el miembro de: ____________________________

Padre / Tutor: ​☐ S ​ i ​☐ N ​ o Direccion de casa: ____________________________________

Padre / Tutor: ​☐ ​Si ​☐ ​No Direccion de casa: ____________________________________

Celular:_________________________________________

Celular: _________________________________________

e-mail: ____________________________________________

e-mail: _____________________________________________

OTRAS CONTACTO DE EMERGENCIA (Que no sea miembro de la familia)

Información médica

Nombre:____________________________________________ Relación con el miembro de____________________________

Dr. Name___________________________________________ Dr. Phone___________________________________________

Padre / Tutor: ​☐​Si ​☐​No

Health Insurance Co. _________________________________

Telefono:___________________________________________

Ph .________________________ Política #________________

e-mail:________________________ _____________________

Grupo #________________ Si No Seguro marque aquí _____

Los problemas de salud (incluyendo alergias)__________________________________________________________ Medicamentos:​__________________________________________________________________________________

Renuncia

Como padre y / o tutor del miembro de aplicación (I), estoy de acuerdo que Mt Angel Youth Sports no se hace responsable en caso de daño o lesión en el miembro de la aplicación. Esto también incluye el bienestar y / o el paradero del miembro de aplicación. Si presento una denuncia contra Mt Ángel Deportes Juveniles, estoy de acuerdo en pagar los gastos legales aplicables en nombre del Mt Ángel Deportes Juveniles. Mt Angel Youth Sports tiene un alto nivel de comportamiento de los jugadores y los padres. Esperamos a todos a mantener el más alto nivel de conducta mientras en cualquier función Deportes Juveniles Mt Ángel. Cualquier participación en nuestro programa es dependiente y afectados por la actitud, la asistencia de los participantes y la cooperación en todas las funciones. Al firmar este acuerdo Entiendo que se me podrá pedir a abandonar el lugar si actúo distinta de una manera apropiada. Acepto la política de reembolso Mt Ángel Deportes Juveniles. Por la presente doy permiso para que mi hijo a convertirse en un miembro de Mt Ángel Deportes Juveniles. Certifico que soy padre y / o tutor del niño y tienen todo el poder, derecho y autoridad para entrar en este comunicado en nombre del niño y comprender todas las aplicables términos, condiciones y disposiciones.

Padre / Tutor Nombre Impreso: _________________________________________________ Firma del padre / tutor: _____________________________________Fecha: ________________________________