Neuroanestesia
Monitorización neurológica Casos Clínicos
Vista del Polígono de Willis
Comité de Neuroanestesia Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Examen con el DTC.
Neuroanestesia
Monitorización neurológica Casos Clínicos
Comité de Neuroanestesia Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Neuroanestesia
NEUROANESTESIA Monitorización neurológica Casos Clínicos Comite de Neuroanestesia Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Editor(es): Dra. Eliana Posada Alzate Dr. Ricardo Plata Dr. Jorge H. Mejía M. Dr Juan Diego Ciro. Dra. María Claudia Niño de Mejía Dr. José Gaspar del rio Dr. Luis fernando Botero Dra. Olga Hernandez
Diseño y Diagramación
Jesús Alberto Galindo Prada
[email protected]
Derechos Reservados Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso
2
previo del autor y editor.
Neuroanestesia
Tabla De Contenido
Taller Teórico Práctico
5
Monitoreo Neurológico Multimodal
6
Pretest
8
Monitoreo de la Presión Intracraneana
11
Monitorización de la Oxigenación Tisular Cerebral
19
Monitorización de la Saturación del Bulbo Yugular
23
Video Monitoreo Electroencefalográfico Continuo
27
Elementos Básicos De Doppler Transcraneal (Dtc).*
33
Casos Clinicos Hemorragia Subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral
43
Manejo Anestésico Del Accidente Cerebro Vascular
49
Cirugía Mayor de Columna
55
Trauma Cráneo Encefálico
61
3
Neuroanestesia
APÉNDICE #1
69
Medición de la Presión Intracraneana
APÉNDICE # 2
77
Presión Tisular de Oxígeno Cerebral.
APÉNDICE # 3
85
Saturación del Bulbo Yugular
Estación de Destreza # 1 A
91
PIC EN MANIQUÍ DE SIMULACIÓN
Estación de Destreza # 1b
95
PIC EN MODELO ANIMAL
Estación de Destreza # 2 A
99
PbtO2 SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
Estación de Destreza # 2 B
101
PbtO2 EN MODELO ANIMAL.
Estación de Destreza # 3 A BULBO YUGULAR SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
Estación de Destreza # 3 B BULBO YUGULAR EN ANIMALES.
4
105
Neuroanestesia
Neuroanestesia
Taller Teórico Práctico
5
Neuroanestesia
Monitoreo Neurológico Multimodal.
Objetivos: 1.
3.
Presentar y realizar prácticas en
ma clínico, de cuatro de las pato-
simuladores de los diferentes mé-
logías mas frecuentes en neuroa-
todos de monitoreo neurológico,
nestesia haciendo énfasis, en el
teniendo en cuenta sus bases fisio-
manejo anestésico de las mismas
lógicas, correcta interpretación y 2.
Aprendizaje basado en el proble-
aplicación en el paciente.
Metodología:
Observar la demostración de un
Conferencia magistral, video de las
monitoreo neurológico en modelo
diferentes técnicas, estaciones de des-
in vivo.
trezas en simuladores, demostración in vivo.
Contenido temático: Tema
Instructor
Monitoreo de la presión intracraneana Monitoreo de la presión tisular de oxígeno cerebral. Monitoreo de la saturación del bulbo de la yugular.
Dr. Juan Diego Ciro. Anestesiólogo intensivista. Neurointensivista. Clínica Las Américas-Instituto Neurológico de Antioquia
Videomonitoreo electroencefalográfico contínuo.
Doppler trascraneano
Dra. Olga Elena Hernández Medicina Interna, Cuidados Intensivos, Neurointensivista. Instituto neurológico de AntioquiaClínica Medellín Instituto Cardio neuro-vascular CORBIC Dr. Luis Fernando Botero. Neuroanestesiólogo. Instituto neurológico de Antioquia -Clínica Las Américas Dra. María Claudia Niño. Neuroanestesióloga. Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá
Caso clínico: Hemorragia Subaracnoidea Dr. José Gaspar del Rio. Neuroanestesiólogo. Hospital Neurológico de la Liga Colombiana Contra la Epilepsia.
6
Neuroanestesia
Caso clínico: Accidente Cerebro Vascular Isquémico
Dra. Eliana Posada. Neuroanestesióloga. Instituto neurológico de Antioquia - Clínica Las Américas. Dr. Ricardo Plata. Neuroanestesiólogo. Instituto cardio-neurovascular CORBIC.
Caso Clínico: Cirugía Mayor de Columna
Dr. Luis Fernando Botero. Neuroanestesiólogo. Instituto neurológico de Antioquia -Clínica Las Américas. Dr. Jorge Mejía. Anestesiólogo -Neurointensivista. Fundación Valle del Lili
Caso Clínico: Trauma Encefalocraneano. Dr. Miguel Arango. Anestesiólogo, Neuroanestesiólogo. Professor UH. London Health Science Center.
7
Neuroanestesia
PRETEST NOMBRE: ________________________________________________________ ESPECIALIDAD: __________________________________________________ INSTITUCIÓN: ____________________________________________________ CIUDAD: _________________________________________________________ •
¿Qué tipo de monitoreo de catéter bulbo yugular conoce? ______________ ____________________________________________________________
•
Línea arterial:
SI
___
NO ___ •
Mencione 5 sitios para colocación de una línea arterial:
•
1. __________
2. __________
3. __________
4. ________
5. __________ •
Catéter venoso central: SI ___
NO___
•
Enuncie 3 sitios por donde se pueda colocar un catéter para medir la PVC. 1. ________________ 2. _____________ 3. _______________
•
Catéter Swan Ganz: SI ___
NO ___
•
Nombre 3 tipos diferentes de Swan Ganz. 1. ________________ 2. _____________ 3. _______________
8
•
Tonometría gástrica: SI ___
•
Gasto cardiaco no invasivo: SI ___ NO ___
•
Ecocardiografía : SI ___
NO ___
•
Presión intracraneana: SI ___
NO ___
•
EEG: SI ___ NO ___
•
PTO2: SI
•
Microdiálisis: SI ___
•
Doppler trascraneano: SI ___
•
Capnografía: SI ___
•
Catéter bulbo yugular: SI ___
___
NO ___
NO ___ NO ___ NO ___
NO ___ NO ___
Neuroanestesia
•
Nombre de 2 marcas de Catéter bulbo yugular: 1. ___________
•
Qué tipo de monitoreo de catéter bulbo yugular conoce: Continúo _____
•
7fr ___ 8.5fr ___ Flujo sanguíneo cerebral ___
Vasoespasmo: ____
PPC__
El catéter de bulbo yugular se usa para disminuir el riesgo de vasoespasmo: Falso ____
•
Ninguno_____
El catéter de satvjo2 sirve para medir directa o indirectamente: PIC __
•
Intermitente ____
Usted utiliza introductor para la colocación de catéter del bulbo yugular de: 5fr ___
•
2. __________
Verdadero ____
Con respecto a la PIC, usted acostumbra colocación de PIC: Ventricular _____ Parenquimatosa_____
•
¿Cuál marca de catéter PIC conoce o utiliza de rutina? ABBOTT___BAXTER___CODMAN___VIGON___INTEGRA__NINGUNO__
•
La calibración del catéter PIC ventricular se hace: Antes de colocarlo___ Después____
•
La PIC que sirve para drenaje es: Ventricular___
•
En cualquier momento____
Parenquimatosa____
El doppler transcraneal lo realiza en su institución: Radiólogo____
Intensivista___
Neurocirujano___ Técnico___
Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
9
Neuroanestesia
10
Neuroanestesia
MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA Dr Juan Diego Ciro
Neuroanestesia
12
Neuroanestesia
Monitoreo de la Presión Intracraneana Dr Juan Diego Ciro La monitoria de la presión intracra-
cuando el valor es mayor de 20 duran-
neana (PIC) es la principal medida in-
te al menos 2 minutos y requiere de
vasiva con la cual se cuenta dentro de
medidas de tratamiento inmediato. La
las estrategias para el monitoreo neu-
relación entre el valor de PIC y el valor
rológico multimodal, actualmente es la
de presión arterial media (PAM), se
que más estudios clínicos tiene y mayor
denomina valor de presión de perfusión
evidencia como método de tratamiento
cerebral (PPC), que nos sirve de segui-
y pronóstico.
miento clínico y de objetivo final de un
La doctrina de Monroe Kelly es la
tratamiento. Es así como un paciente
base para el entendimiento de la PIC.
con trauma de cráneo severo no debe
Se sabe que el encéfalo se encuentra
tener un valor de PPC inferior a 60 en
dentro de una estructura ósea rígida
ningún momento, durante su estancia
y que se compone de tres elementos
hospitalaria.
principales: el líquido cefalorraquídeo noso y arterial (flujo sanguíneo cere-
Indicaciones de medición de PIC
bral) y el contenido de tejido nervioso
En trauma:
y de sostén (Encéfalo), el incremento
•
(LCR), el componente sanguíneo ve-
Paciente con trauma de cráneo en
de uno de estos componentes implica
coma o con una escala de coma
la reducción de otro. El manejo del
de Glasgow menor de 8 con una tomografía anormal.
tejido cerebral y del flujo sanguíneo cerebral puede representar un reto, en
•
Pacientes con trauma en coma
algunos pacientes. Fue Harvey Cushing
con una tomografía de cráneo
en 1929, quien describió el cuadro clí-
normal pero que cumplan uno de
nico de hipertensión endocraneana y
los siguientes factores de riesgo
Ludenberg quién inicio el monitoreo
adicionales: ser mayor de 40 años,
de la PIC.
tener posturas anormales al ingreso, o tener presión arterial sistóli-
En general, el valor normal de la
ca menor de 90 mmHg
PIC es menor de 10 y se considera anormal cuando es mayor de 15, se habla de hipertensión endocraneana
•
Pacientes con trauma de cráneo menos grave, con una escala de
13
Neuroanestesia
con un politrauma que puede infe-
Técnicas y sitios de colocación de la PIC
rir en la mortalidad del paciente
Hay cuatro áreas intracraneanas en las
tal como trauma de tórax severo
se insertan los dispositivos para medir
que requiera ventilación mecáni-
la PIC siendo el más confiable y es-
ca, trauma quirúrgico del abdo-
tándar el catéter ventricular. Además
men y trauma de huesos largos
tenemos el catéter parenquimatoso, el
con grandes recambios de volemia
catéter subdural y catéter subaracnoi-
y de sangre.
deo como sitios alternos de medición.
coma de Glasgow mayor a 8 pero,
El catéter ventricular es el estándar
Otros pacientes en cuidados intensivos:
para la medición confiable de la PIC.
•
Procesos intracraneanos con de-
de presión que se ejercen en cualquier
terioro del estado de conciencia
lugar del cráneo donde halle
como isquemia o infarto masivo
Su colocación requiere de una técni-
hemisférico, hemorragia hemis-
ca aséptica y antiséptica. Es posible
férica que desvíe la línea media
realizarla bajo efectos de anestesia lo-
y produzca deterioro progresivo.
cal únicamente o en un paciente bajo
Grandes tumores con edema va-
efectos de anestesia o sedación, con el
sogénico severo.
fin de evitar aumentos de la presión
Procesos que desarrollan edema
intracraneana durante el procedimien-
cerebral importante como el sín-
to. Se define previamente en la tomo-
drome de Reye la falla hepática
grafía la anatomía de los ventrículos
fulminante y algunas encefalitis.
definiendo la dirección y la distancia a
Procesos que conlleven un au-
la cual debe encontrarse el ventrículo
mento de LCR u obstrucción de
y allí posicionar el catéter; la referen-
su flujo como en la hidrocefalia y
cia más adecuada es unos 10 cm hacia
algunos pacientes con hemorragia
atrás de los huesos propios de la nariz
subaracnoidea.
y unos 2.5 cm – 3 cm lateral a la lí-
En general algunos procesos que
nea media, se hace una incisión en el
manifiesten signos clínicos de hi-
cuero cabelludo de 1.5 cm 2cm de
pertensión endocraneana tales
longitud y se quita el periostio de esta
como cefalea severa, papiledema
área, para luego con una broca de 4 o 5
y compresión del sexto par cra-
mm, hacer una perforación hasta la du-
neano.
ramadre en dirección anteroposterior y
•
•
•
Mide de forma hidráulica, los cambios LCR.
cefalocaudal externa- interna de unos 45 grados hacia el conducto auditivo 14
Neuroanestesia
interno del lado contra lateral. Gene-
se fija adecuadamente a la piel del pa-
ralmente a unos 4 cm - 6 cm de pro-
ciente para luego ubicar el transductor
fundidad saldrá LCR por el catéter, se
a nivel del conducto auditivo externo
retira el alma y se comprueba la salida
del paciente.
del mismo, luego se tuneliza el catéter y
Este tipo de catéter con un trans-
cerebral y al reflejo de la presión del
ductor de presión externo puede ser
LCR y una tercera curva (P3) que es
calibrado a la presión barométrica las
el reflejo del flujo venoso que hay en
veces que se requiera.
el cráneo. De las variaciones de estas curvas podemos deducir diferentes es-
Curvas de presión
tados patológicos. Ejemplo: si la P2 es
Con el catéter en el ventrículo tenemos
mayor que la P1 entendemos que este
una referencia hidráulica de la presión
paciente tiene baja compliance y o la
Intracraneana. Existe una curva espe-
presión del LCR muy alta y si drená-
cífica que para las variaciones de las
ramos a través del catéter, observaría-
presiones normales dentro de la bóve-
mos que mejora la curva al disminuir
da craneana, se conoce como la curva
el contenido intracraneal de LCR. Una
de PIC y se caracteriza por tres picos
curva P3 mayor que las otras, puede
el primero (P1) que hace referencia al
ser el resultado de una obstrucción al
reflejo de la presión arterial en el crá-
flujo venoso a nivel cervical y puede
neo, la segunda (P2) llamada onda di-
mejorar al rotar la cabeza a la derecha
crótica hace referencia a la compliance
y /o elevar la cabecera del paciente.
15
Neuroanestesia
16
Cuando analizamos registros de 24
en un empeoramiento de la hiperten-
horas de PIC o más, encontramos unos
sión endocraneana, con aumento del
tipos de ondas que siempre se han ca-
flujo al cerebro. Generalmente es dura-
racterizado como las ondas a, b, c, de
dera y produce isquemia cerebral por
Lundberg
una presión de perfusión cerebral, baja.
Onda A: Ondas en plateau, duración
Este tipo de onda debe ser tratado con
5 - 20 minutos, de alta amplitud (50
bolos de osmóticos, drenaje de LCR, hi-
-100 mmHg). Es la onda típica de hi-
perventilación transitoria para obtener
pertensión endocraneana, en un cere-
mejoría y disminuir el riesgo de dete-
bro con baja compliance, la fisiología
rioro neurológico.
de este tipo de onda resulta cuando el
Onda B: Son ondas menos patológi-
cerebro hace hipertensión endocranea-
cas duran 1 - 2 minutos y su amplitud
na y el organismo hace un vaso dila-
es de 20 - 50 mmHg; se pueden con-
tación arterial cerebral refleja para
siderar normales principalmente en el
compensar esta isquemia, resultando
sueño.
Neuroanestesia
Onda C: Ondas consideradas no pa-
Dentro las complicaciones infecciosas
tológicas tienen una duración de 4 - 5
se encuentran la infección de la piel lo-
minutos y su amplitud es menor de 20
cal, osteomielitis de la tabla ósea, abs-
mmHg. Son una representación de los
ceso extradural o subdural, meningitis y
cambios vasomotores del flujo sanguí-
ventriculitis. El uso de antibiótico pro-
neo intracerebral y de la presión arte-
filáctico del tipo antiestafilococo con
rial en estos vasos.
nafcilina, ha reportado disminuir la incidencia de cambio de catéter. Es tam-
Complicaciones:
bién cierto que hay instituciones donde
Generalmente son de dos tipos: por
esta profilaxis no se lleva y permanece
la técnica de colocación o por la du-
como una norma dentro del protocolo
ración del dispositivo. En cuanto a la
de manejo. Lo que produce mayor im-
técnica, la principal complicación es el
pacto en la disminución de la inciden-
sangrado que se puede presentar hasta
cia de infección es la asepsia y la anti-
en un 6% y puede corresponder a san-
sepsia estricta que se tenga durante el
grado parenquimatoso local, sangrado
procedimiento de inserción del catéter,
subdural o sangrado intraventricular,
como el uso de blusa quirúrgica, gorro,
siendo más común en los pacientes ur-
tapabocas y campos estériles que cu-
gentes y con posible coagulopatía. Otra
bran el paciente en su mayor parte,
complicación es la infección, la cual
también debemos revisar diariamente
se presenta entre un 5% un 22%, es
la inserción en el cuero cabelludo, man-
de rara aparición en los tres primeros
tener lo mas aséptico posible todos los
días, pero entre el 3 5 día ocurren el
tubos de conexión y hacer una mues-
99% de los casos de infección. El día 5
tra diaria para cito químico o cultivo
es un día de difícil manejo porque hay
de LCR detectando contaminaciones
clínicos que sugieren retirar el catéter
de manera precoz y retirar el catéter
y cambiarlo por otro para continuar el
lo más pronto posible; el uso de lavado
monitoreo; esta práctica no ha demos-
del catéter está directamente relacio-
trado disminución de la frecuencia de
nado con la incidencia de infección por
infección asociada a estos dispositivos.
lo tanto esta práctica debe ser abolida.
17
Neuroanestesia
18
Neuroanestesia
Monitorización de la Oxigenación Tisular Cerebral Dr Juan Diego Ciro. La monitorización de la oxigenación
manos pero se presentaron reacciones
cerebral es uno de los mejores avances
de intoxicación por metal y su uso fue
en cuanto a monitoria neurológica, de
abandonado. Posteriormente Leland
los últimos años. Está desarrollada con
Charles Clark tomó las experiencias
base en la fisiología del metabolismo
anteriores y recubrió el electrodo con
neuronal sobre el cual se sabe que la
silicona lo que disminuyó la toxicidad,
neurona para mantener su estructura,
luego lo perfeccionó para la medición
producir y transmitir impulsos, produ-
de gases arteriales como se utiliza des-
cir energía; requiere de oxígeno, com-
de 1954, pero no fue sino hasta 1980
puestos energéticos como la glucosa,
cuando el Aleman Wolfgang Fleckens-
los ácidos grasos y el acido láctico, sin
tein utiliza este tipo de electrodos en
embargo, básicamente requiere de oxi-
animales y hace estudios con diferen-
geno y glucosa para desarrollar estas
tes variables; elige el tejido cerebral
funciones.
para uso rutinario en la medición de la
La medición de la oxigenación de
presión tisular de oxigeno cerebral. En
un área cerebral nos indica la cantidad
el 2001 el catéter fue aprobado por la
disponible de oxígeno en esta área es-
FDA para su uso en humanos después
pecífica, necesario para que la neurona
de la realización de estudios en TEC,
desarrolle sus funciones y en estados
HSA e isquemia cerebral.
críticos no presente isquemia ni mayor
Actualmente el catéter para la me-
deterioro o muerte. Su medición tam-
dir la presión tisular de oxigeno cere-
bién permite establecer una relación
bral hace parte importante del mo-
con el flujo sanguíneo y la presión de
nitoreo neurológico multimodal y es
perfusión de esa área.
utilizado como monitoreo encefálico
La aparición de la medición de la
regional de la oxigenación cerebral e
oxigenación tisular cerebral tiene ori-
indirectamente del flujo sanguíneo ce-
gen en lo estudios iniciales de la fo-
rebral regional.
tosíntesis en 1938 cuando usaron un
La medición con el catéter de pre-
electrodo de platino en los vegetales
sión tisular de oxigeno está basada
para medir la producción de CO2. Este
en los principios de Clark.
mismo electrodo fue utilizado en hu-
rias presentaciones en el mercado en
Con va19
Neuroanestesia
Colombia actualmente existe el tipo
mientos sobre monitoreo neurológico
LICOX el cual tiene un monitor espe-
invasivo. Se han diseñado varios tipos
cífico en el cual se combinan la presión
de dispositivos: catéter sin introductor,
tisular y la temperatura. El electrodo
luego introductor propio unilumen, in-
Integra consta de un conector al mo-
troductor bilumen para compartir con
nitor, un segmento intermedio donde
el catéter de temperatura, introductor
están dos filamentos metálicos de oro
trilumen donde se le adiciona la PIC
y plata en los cuales hay una poción
y otros introductores donde se puede
inerte de polietileno que protege los
adicionar microdiálisis o doppler láser
filamentos y un compartimiento donde
para flujo regional, para su colocación
hay un ánodo y un cátodo en un medio
es necesario una craneotomía similar
electrolítico donde una carga eléctrica
a la de una colocación de PIC paren-
hace que el oxigeno difunda más fácil
quimatosa, con la introducción de un
y sea adecuadamente captado para su
dispositivo tipo tornillo con alas de
medición. Este catéter está aprobado
mariposa, la parte distal se introduce
básicamente para el uso en el cerebro,
en el cráneo y en el tejido cerebral sub-
pero también se utiliza en trasplante
cortical a unos 25 mm de la tabla ósea,
renal, hepático, pancreático, en cirugía
en el componente proximal se conectan
cardiaca, en cultivos de células y en
los diferentes lúmenes que se desee
cirugía plástica. Este catéter tiene un
monitorizar, haciendo una conexión
monitor propio el cual recibe los cables
roscada entre ellos y conformando el
conectados al conector del catéter, los
dispositivo de monitoreo completo con
analiza de forma análoga y los presen-
sus conectores a los cables que llevarán
ta en una pantalla en forma digital con
sus respectivas señales a los diferentes
posibilidad de almacenamiento para
monitores y de allí a un monitor ana-
su análisis. El monitor debe ser cali-
lítico. El catéter de presión tisular de
brado con una tarjeta tipo chip y con
oxigeno debe ir en el área subcortical
un dispositivo control llamado domy
a unos 25 mm de la tabla ósea, hace
siguiendo las instrucciones del equipo,
una medición de unos 14 mm, derivada
además cada catéter debe ser cali-
de una mezcla del oxígeno diluido en
brado con una tarjeta propia, la cual
el intersticio los vasos sanguíneos y el
al ser introducida en el monitor debe
LCR.
identificar automáticamente el número
20
del catéter para luego proseguir con el
INDICACIONES:
procedimiento.
Las principales indicaciones de la mo-
La colocación del catéter requiere
nitorización de la presión tisular de
de personal entrenado y con conoci-
oxígeno se derivan de la patología que
Neuroanestesia
ponga en peligro la oxigenación cere-
dal. De este tipo de pacientes el más
bral, entre las cuales las más comunes
estudiado es el TEC y se ha estableci-
son: El trauma encefalocraneano, la
do que un seguimiento adecuado con
hemorragia subaracnoidea, el ataque
presión tisular tiene menor mortalidad
cerebrovascular agudo sea oclusivo o
y morbilidad que si está monitorizado
hemorrágico, la hipertensión endocra-
solamente con presión de perfusión
neana derivada de procesos tumorales
cerebral y PIC. Para el seguimiento de
y algunas patologías postquirúrgicas
determinadas terapias, todavía perma-
agudas. La otra indicación importante
nece en controversia el sitio o lugar de
es el seguimiento de terapias que ponen
colocación más adecuado, es así como
en peligro la oxigenación cerebral y que
para instaurar una terapia de hiper-
de una u otra forma son útiles cuando
ventilación como tratamiento de hi-
se realizan en forma monitorizada.
pertensión endocraneana se puede uti-
Entre las patologías en las cuales
lizar el catéter en el área tradicional o
se ha estudiado esta monitoria se en-
en el área sana para vigilar la posible
cuentran principalmente los pacientes
hipoperfusión que se desarrolla por la
con TEC, HSA y ataque cerebrovascu-
vasoconstricción y así guiar de una
lar, como un adecuado complemento
mejor forma, este tipo de terapias.
en el monitoreo neurológico multimo-
21
Neuroanestesia
22
Neuroanestesia
Monitorización de la Saturación del Bulbo Yugular Dr Juan Diego Ciro. El entendimiento y conocimiento de
•
Paciente con hipertensión endo-
los diversos factores involucrados en
craneana que requiere un trata-
el metabolismo cerebral, permite ob-
miento con coma barbitúrico o
tener datos con respecto al consumo
requiere
cerebral de oxígeno, el flujo sanguíneo
controlar mejor la PIC sin riesgo
normal, entre otros aspectos. En el flu-
de isquemia cerebral.
jo sanguíneo cerebral hay un contenido
•
hiperventilación
para
Para conocer el flujo sanguíneo y
arterial de oxígeno, un transporte y una
su acople metabólico en pacientes
entrega del mismo, por otra parte, si se
con vaso espasmo y edema cere-
captara el retorno venoso, se podría de-
bral, durante una cirugía cardia-
ducir la cantidad de extracción de oxí-
ca con alto riesgo de bajo flujo
geno que dicho órgano está haciendo,
cerebral o en la cual se requiere
así mismo, al conocer la saturación de
de circulación extracorpórea se-
oxígeno de la porción venosa y el con-
lectiva cerebral por paro circula-
sumo de oxígeno, se puede deducir si
torio total, en este caso es la única
el flujo sanguíneo es alto, normal o es
herramienta que nos asegura que
bajo. Haciendo uso de estos conceptos
la perfusión selectiva se está ha-
en el sistema nervioso central, se pue-
ciendo adecuadamente, y es el úni-
den obtener los siguientes datos: Satu-
co monitoreo de vida del paciente
ración venosa bulbo yugular, extracción
con paro circulatorio total.
cerebral de oxígeno, consumo cerebral de oxígeno, así mismo se puede confir-
Existen dos formas de obtener los
mar si el cerebro tiene hiperemia, tiene
valores que reporta un catéter bulbo
un flujo normal o esta con oligohemia
yugular, la primera de ellas, intermiten-
o isquemia cerebral.
te, colocando un catéter venoso perifé-
Las principales indicaciones del ca-
rico o monolumen y hacer toma de ga-
téter del bulbo yugular son:
ses intermitentemente a través de este
•
Paciente con un Glasgow menor
catéter, la otra, es colocando un catéter
de 8.
de fibra óptica que ofrece la medición
Paciente con hipertensión endo-
de la saturación venosa yugular conti-
craneana.
nua.
•
23
Neuroanestesia
24
Los parámetros para la inserción
haz clavicular, los cuales hacen trián-
del catéter son los mismos en ambos
gulo con base en la clavícula, la vena se
casos y la determinación del sitio se
busca con una punción en el vértice su-
hace de varias formas como por ejem-
perior de este triangulo en dirección in-
plo, identificando la vena yugular que
terna - externa, caudocefalico y antero
más flujo le reporte al retorno venoso
posterior, y una vez identificada la vena
cerebral, esto se deduce de la oclusión
yugular interna, hacia arriba se proce-
intermitente de una yugular y observar
de con la aguja del introductor percu-
cuál oclusión incrementa más la PIC;
táneo 5 Fr, en caso de catéter continuo,
en el lado donde se observe un mayor
o del mismo catéter en caso de catéter
incremento de la PIC es donde se debe
periférico o monolumen, acto seguido
insertar. Otra forma es con doppler ve-
se agotan los pasos de colocación de un
noso para evaluar el caudal de las yu-
catéter venoso convencional y luego se
gulares, una tercera forma es ubicando
protege con el protector de catéter de
el sitio o hemisferio más lesionado del
swan o de electrodo de marcapaso, se
paciente. Cuando el paciente no tiene
mide externamente la distancia desde
dispositivo de PIC, o no hay una dife-
la apófisis mastoides hasta el sitio de
rencia marcada en el incremento de la
inserción del introductor; esa es la dis-
PIC se sugiere el lado derecho porque
tancia a introducir, generalmente antes
puede ser técnicamente más fácil.
de alcanzar la distancia estimada, se
Técnica específica: una vez iden-
encuentra una pequeña resistencia al
tificada la vena correspondiente se
paso del catéter, esto corresponde a la
aplican todas las medidas de asepsia y
salida de la vena yugular del cráneo,
antisepsia, anestesia local y con la mis-
se retira medio centímetro y se deja el
ma aguja de infiltración se hace una
catéter allí, luego de su introducción
identificación de la vena yugular inter-
se procede a la calibración, la cual no
na hacia arriba, se identifica el esterno-
debe hacerse in vitro porque el catéter
cleidomastoideo con haz esternal y su
no lo permite según las instrucciones.
Neuroanestesia
Posteriormente, se procede a la verifi-
sertado el catéter y solicitado los ga-
cación del sitio del catéter, a través de
ses venosos yugulares, se obtienen los
una radiografía PA y lateral del cuello,
siguientes cálculos: SatvjO2 que debe
donde se debe observar el catéter late-
estar entre 65 y 80%, extracción de
ral a los agujeros de conjunción y a
oxigeno cerebral, consumo de oxigeno
1 o 1.5 cm abajo del nivel de la apó-
cerebral y se podrá deducir el tipo de
fisis mastoides ipsilateral. La toma de
flujo que tiene el cerebro en determina-
la muestra para la calibración o los
do momento como oligohemia o isque-
controles, se debe hacer con una aspi-
mia, hiperhemia o perfusión de lujo y
ración suave y constante para evitar el
perfusión normal.
colapso del catéter (4Fr).Una vez in-
25
Neuroanestesia
26
Neuroanestesia
VIDEO MONITOREO ELECTROENCEFALOGRÁFICO CONTINUO
27
Neuroanestesia
28
Neuroanestesia
El Electroencefalograma (EEG), es
El video electroencefalograma con-
el registro amplificado de la actividad
tinuo, comprende un registro electroen-
eléctrica de la corteza cerebral, lo que
cafalográfico más video, permitiendo
permite evaluar la actividad y función
el registro continuo de la actividad
de las diferentes áreas cerebrales. Se
eléctrica por 24 horas o más, su uti-
realiza en situación basal, con métodos
lidad radica en el hecho que facilita la
de activación (hiperventilación y fo-
detección de fenómenos ictales sutiles
toestimulación) y durante el sueño, per-
como el movimiento de los ojos y mús-
mitiendo entonces el registro cerebral
culos faciales, así como de artefactos,
de patrones normales, y patrones anor-
los cuales corresponden a fenómenos
males que hacen sospechar lesiones o
eléctricos que no se originan en la cor-
enfermedades. Es útil para el diagnós-
teza cerebral. Su uso es cada vez más
tico y clasificación de los diferentes
frecuente, siendo parte del monitoreo
tipos de trastornos convulsivos, para
multimodal en las unidades de cuida-
evaluar lesiones como tumores, infec-
do intensivo (UCI), utilizando electro-
ciones, enfermedades degenerativas y
dos colocados en el cuero cabelludo y
alteraciones metabólicas; para evaluar
diferentes montajes para realizar el
trastornos del sueño y para confirmar
registro de las ondas cerebrales, entre
el diagnóstico de muerte cerebral en un
ellos el clásico del sistema internacio-
paciente comatoso.
nal 10-20.
Montaje Bipolar o Doble banana
Montaje Transverso
29
Neuroanestesia
El uso de más electrodos da una mejor localización espacial y se utiliza
un foco epileptógeno o una determinada lesión en un paciente.
para delimitar con una mayor precisión
Sistema internacional 10-10
INDICACIONES DE VIDEO EEG EN UCI:
van a requerir manejo agresivo, y
1.
Realizar el manejo adecuado del
convulsivo refractario y aquellos
estado epiléptico
admitidos por otras razones, quie-
Monitoreo del coma barbitúrico
nes desarrollan convulsiones en el
en trauma de cráneo severo con
curso de su estancia en la UCI,
hipertensión intracraneana re-
estos últimos clasificados como
fractaria
estado epiléptico no convulsivo.
Realizar la confirmación diagnós-
El Estado Epiléptico se conside-
tica de muerte cerebral.
ra una emergencia médica, por lo
2.
3.
es el llamado Estados epiléptico
cual requiere un manejo oportuno a.
30
Estado Epiléptico: En UCI hay
y una atención inmediata. Tiene
dos grupos de pacientes con es-
una alta mortalidad; en las se-
tado epiléptico: aquellos que in-
ries reportadas alcanza un 21%,
gresan por múltiples episodios
en donde el Estado Epiléptico
de convulsiones, los cuales no
Refractario puede llegar al 50%
respondieron al manejo inicial y
de mortalidad. Se debe realizar
Neuroanestesia
un diagnóstico precoz y un ma-
El video electroencefalograma con-
nejo rápido, efectivo y en algunas
tinuo en los pacientes con Status epi-
ocasiones agresivo, para así lograr
léptico es indispensable, pues orienta
suprimir la actividad eléctrica en
el tratamiento y permite el seguimiento
forma exitosa
hasta lograr la supresión de la actividad convulsiva.
Estado epiléptico no convulsivo en paciente en UCI con video EEG.
b.
Seguimiento de Coma Barbitúri-
quiere el video EEG para el ajuste
co: en pacientes con hipertensión
de la medicación hasta llegar a un
intracraneana refractaria se utili-
patrón estallido supresión farma-
za el coma barbitúrico, el cual re-
cológico.
Patrón estallido supresión farmacológico por tiopental en paciente con TEC severo e hipertensión intracraneana refractaria
31
Neuroanestesia
c. a.
Diagnóstico de Muerte Cerebral:
BIBLIOGRAFÍA
cuando hay uso barbitúricos en
1. Enno Freye, MD, and Joseph V. Levy. Ce-
los pacientes con muerte cere-
rebral monitoring in the operating room
bral, se requiere de la realización
and the intensive care unit: an introduc-
de otro método diagnóstico para
tory for the clinician and a guide for the
la confirmación de muerte. En
novice wanting to open a window to the
estos casos se usa el electroence-
brain. Journal of Clinical Monitoring and
falograma. Los manifestaciones
Computing (2005) 19: 1–76
electroencefalográficas de isque-
2. Mark L. Schuer. Continuous EEG monito-
mia encefálica son: pérdida de la
ring in the Intensive care Unit. Epilepsia
actividad beta, seguida de lenti-
43(Suppl 3): 114-1227, 2002
ficación en rango theta y delta y
3. Karine J. Abou Khaled, Lawrence J.
finalmente un progresivo aplana-
Hirsch. Advances in the Management
miento del registro, con un patrón
of Seizures and Status Epilepticus in
de estallido-supresión y luego su-
Critically Ill Patients. Crit Care Clin 22
presión total.
(2007) 637–659 4. Leonardo Rangel-Castillo, Claudia S.
Por lo enunciado anteriormente
Robertson. Management of Intracranial
el video EEG es una herramienta útil
Hypertension. Crit Care Clin 22 (2007)
para la monitoria del paciente neuro-
Eelco F.M. Wijdicks. Determining brain dea-
tamiento de diferentes entidades y per-
th in adults. Neurology 1995;45:1 003-1
mite realizar un manejo oportuno. Es
0 11.
importante conocerlo y además llegar a una mayor utilización en las unidades de cuidados intensivos como parte de un monitoreo avanzado y multimodal.
32
713–732
lógico crítico pues orienta en el tra-
Neuroanestesia
ELEMENTOS BÁSICOS DE DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC).*
Dr.Luis Fernando Botero P.
* El siguiente texto está dirigido a Anestesiólogos e Intensivistas que van a tener contacto por primera vez con la técnica y aplicaciones del DTC. No se trata de una revisión del tema ni de un curso avanzado.
33
Neuroanestesia
34
Neuroanestesia
El doppler transcraneal, es una técnica
un transductor de 2 Mhz colocado en
diagnóstica que permite la medición de
un área específica del cráneo llamada
la velocidad del flujo sanguíneo cere-
“ventana”, que son las partes más
bral, gracias a la emisión de ondas so-
delgadas de este, ofreciendo la mayor
noras de baja frecuencia (2 MHz) que
sonolucencia (Fig 2). Esta ventana
atraviesan la barrera ósea craneana.
permite la entrada de la señal emitida
Se basa en el efecto doppler, en donde
desde el transductor hasta la arteria a
el cristal piezoeléctrico del transductor,
evaluar. La ventana temporal es la más
emite señales pulsadas de 2 MHz, éstas
usada y desde allí se puede evaluar va-
se reflejan en los glóbulos rojos de las
rias arterias (Figura 3)
arterias cerebrales que actúan como transmisor y determinan un cambio en la frecuencia de acuerdo a la velocidad del flujo. (Fig 1)
Fig 1. Vista del Polígono de Willis con insonación vía ventana temporal
La velocidad del flujo será directamente proporcional al flujo sanguíneo cerebral e inversamente al radio del vaso. Su objetivo es detectar las velocidades (cm/s) del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en las diferentes arterias del polígono de Willis a través de
Fig 2: Transductor que detecta la velocidad del glóbulo rojo en la arteria. Fig 3: Ventana Temporal
35
Neuroanestesia
Se evalúan velocidades medias
completos de varios canales y software
(Vm), al ser las que menos se afectan
que permite mediciones, cálculos e ín-
por factores extracraneales. No se eva-
dices; además de memoria e impresora.
lúa FSC de manera directa.
(Fig 4).
Es un método dinámico no invasivo,
Básicamente un equipo de DTC
que puede ser repetitivo con la fre-
consta de:
cuencia deseada. Implica paciencia y
•
dedicación del operador como del paciente, pues algunas veces obtener la
Transductores para medición de la Vm intracraneal y extracraneal.
•
Pantalla donde se visualizan las
señal no es fácil, sea por movimiento
ondas positivas y negativas según
involuntario del paciente o por ventana
la arteria evaluada y dirección del
estrecha.
flujo hacia el transductor. (Fig.
Hay diferentes tipos de aparatos. Los más sencillos, de un solo canal (se
5). •
El control, donde están los opera-
visualiza las velocidades de una arte-
dores del poder, profundidad, am-
ria), dos canales (visión simultanea de
plitud de la ventana, ganancia de
velocidades de dos arterias) y los más
la señal. (Fig 6)
Fig. 4. Doppler Transcraneano. Observe los transductores en la parte lateral y los comandos de donde se controla el poder, la profundidad, ganancia de la señal etc.
36
Neuroanestesia
Fig 5. Este es el registro que se obtiene con
Fig. 6: Examen con el DTC. Note la posición
DTC. Observe la información de profundidad, po-
del operador, con el transductor sobre la ventana
der, ventana, índices, velocidad. La onda que es
temporal y al mismo tiempo operando el control
positiva, es el flujo que se acerca a la sonda y
para encontrar y optimizar la señal.
la pequeña onda negativa (menos intensa) es el flujo que se aleja en otra arteria.
La Arteria Cerebral Media (ACM):
La velocidad disminuye con la edad
Es la más fácil de registrar y es la que
hasta en un 33%. Factores como la
más se ha estudiado. Su flujo se acer-
hipercapnia, hipertermia, hipervolemia,
ca directamente en el eje del trans-
anemia y aumento del metabolismo;
ductor, por lo tanto la onda registrada
aumentan la velocidad.
es positiva. Es la única que puede ser seguida por una distancia de 20 a 30 mm. Fig. 7.
Fig. 7. Posición de la sonda del DTC. El eje esta dentro del eje de la ACM.
37
Neuroanestesia
Tabla I VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETROS MEDIDOS EN EL ADULTO ARTERIA Arteria cerebral Media Arteria cerebral anterior Arteria cerebral posterior Sifón carotideo Tronco basilar
VÍA ( VENTANA)
SENTIDO DEL FLUJO
PROFUNDIDAD mm
Vm (cm/s)
Temporal
Positivo
45-60
62 _+ 12
Temporal
Negativo
60-75
51+_ 12
Temporal
Positivo
70-90
44+_ 11
Orbitario
Positivo
50-75
Sub-occipital
Negativo
70-90
42+_ 10 40+_ 8
La relación entre las los diferentes
Relación directa con el aumento
tipos de velocidades dan información
de la PIC e inversa con la PPC.
en relación a la resistencias cerebro
Valor normal 0.8 -1.2.
vasculares. Estos son: •
•
Índice de Pulsatividad: Vs-Vd/Vm.
Índice de resistencia: Vs-Vd / VS. . Valor normal a la de la ACI *
No
Si
Vm de la ACM > 120 cm/segs
Rara vez
Frecuente
SvjO2
>70%
Normal ó < 50%
*Indice de Lindergaard(IL).
Trauma Craneoencefálico: El DTC
Si estenosis severa o preoclusiva la
permite conocer la hemodinamia ce-
Vm desciende y el IP aumenta. Patrón
rebral y evolución en la fase aguda,
de alta resistencia. Si obstrucción to-
orientar el tratamiento, evaluar la au-
tal, la señal no existe.
torregulación y la vasorreactividad ce-
Después de la trombolisis se vigila
rebral. En el DTC, la hipo perfusión se
con DTC continuo para evaluar la efi-
reconoce por descenso de la Vm, con
cacia o fracaso de la terapia. En paro circulatorio o muerte ce-
un IP que dependerá de los valores de la PIC.
rebral: Es la consecuencia del aumen-
HSA y Vasoespasmo: Un aumento
to incontrolado de la PIC y descenso
de las velocidades no indica necesa-
paralelo de la PPC. Aparece la imagen
riamente que hay vasoespasmo. Se
de “flujo reverberante o flujo diastólico
debe relacionar las velocidades inter-
retrogrado. Figs 9 y 10
hemisféricas y las intracraneales con
Los hallazgos al DTC, compatibles
las extracraneales. Igualmente con los
con el diagnostico de muerte cerebral
hallazgos del monitoreo multimodal.
incluyen:
(Tabla II).
1.
1. Pequeñas ondas sistólicas o es-
Determinando la Vm y el IL , se eva-
pigas sistólicas y un flujo diastó-
lúa la presencia y severidad del vasoes-
lico negativo o “reversado” (flujo
pasmo. Ayuda a evaluar la eficacia de
reverberante).
la terapéutica para el vasoespasmo, sea
2.
tólico.
na. Además de la relación de velocidades, el incremento de estas en 50 cm /s
2. Pequeñas ondas sistólicas o espigas sistólicas y sin flujo dias-
terapia triple H, angioplastia, papaveri3.
3. No flujo demostrable en un pa-
en menos de 24 horas también sugiere
ciente en quien se ha documenta-
vasoespasmo o proceso en evolución.
do claramente un patrón de flujo
Infarto cerebral: Se debe sospechar
en un DTC anterior.
estenosis de la ACM cuando la Vm es un 30% superior a la de la ACM del
El índice de pulsatividad es alto
hemisferio contralateral o cuando el
cuando los flujos sistólicos están muy
pico de la VS es >120cm/seg.
reducidos. Cuando se realiza para este
39
Neuroanestesia
fin alcanza una especificidad de 100% y una sensibilidad del 96%. Se debe tener cuidado, pues este patrón de flujo también puede aparecer en otras circunstancias como después de un bolo de sedantes, en estados de hipotensión, ductus arterioso, balón de contrapulsación e insuficiencia aortica severa.
Fig. 9. Muerte cerebral: La onda diastólica va desapareciendo (ABC), hasta que quedan los picos sistólicos con flujo reverberante o flujo inverso (DE)
Fig. 10: Muerte cerebral. Note que hay isquemia cerebral desde el principio, pues no hay onda diastólica. Luego, 91 horas más tarde el flujo se empieza a tornarse inverso. (Muerte cerebral)
40
Neuroanestesia
BIBLIOGRAFÍA.
Andrea Rigamonti et al. Transcranial Do-
Castillo F, Romero C, Mellado P. Cuidados
ppler monitoring in subarachnoid hemo-
Intesnsivos Neurologicos. Autor Muñoz
rrahage. A critical tool in critical care .
Ángeles, Murillo Francisco.pagina 11.
Can J Anesthesia 2008 / 55: 2 / pp 112–
Editorial Mediterraneo 2004.
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P. Jaffres, Le doppler transcrânien aux ur-
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41
Neuroanestesia
42
Neuroanestesia
Caso Clínico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL Dra. María Claudia Niño de Mejía Dr. José Gaspar del rio
43
Neuroanestesia
44
Neuroanestesia
Hemorragia Subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral
OBJETIVOS:
matemesis franca, al parecer con epi-
•
Definición del problema
sodio de broncoaspiración. Ingresa con
•
Evaluación preoperatoria
saturación al aire de 74% y estertores
•
Lesión cardiaca y pulmonar neu-
diseminados en ambos campos pulmo-
rogénicas
nares. Antecedentes Clínicos de impor-
•
Monitoria
tancia negativos. Durante observación
•
Manejo del vasoespasmo
en urgencias, presenta hematemesis
•
Manejo
anestésico: inducción,
franca por lo cual se inicia infusión de
monitoria, catéter espinal, gancho
omeprazol y se solicitan paraclínicos:
temporal, manejo del edema cere-
glucometría 221 mg/dl.
bral, ruptura del aneurisma. •
Hipotensión controlada
PREGUNTAS:
•
Terapia triple h
•
¿Cuál es el diagnóstico?
Despertar
•
¿Qué exámenes paraclínicos soli-
•
cita?
EL CASO: Paciente de 54 años, quien hace más
EXAMEN FÍSICO:
o menos 2 horas presenta movimientos
•
Signos vitales: Frecuencia Car-
tónico clónicos generalizados, relaja-
díaca: 90 por minuto, Frecuencia
ción de esfínteres y grito epiléptico. Al
Respiratoria: 27 por minuto, Tensión Arterial: 105/75 mmHg.
parecer el episodio convulsivo duro 20 minutos sin recobrar conciencia. La
•
a 45 grados.
familiar refiere que previo a los síntomas, el paciente presenta dificultad
Cuello: Ingurgitación yugular GII
•
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos
respiratoria, tos constante y sialorrea
rítmicos, extrasistolia ventricular
espumosa. Durante el traslado en am-
frecuente por monitor, estertores
bulancia presenta tres episodios de he-
diseminados bilaterales.
45
Neuroanestesia
PARACLÍNICOS: •
Radiografía de tórax:
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: Frecuencia Cardíaca: 90 por minuto, Frecuencia Respiratoria: 27 por minuto Tensión Arterial: 105/75 mmHg. Cuello: Ingurgitación yugular GII a 45 grados. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, extrasistolia ventricular frecuente por monitor estertores diseminados bilaterales.
PARACLÍNICOS:
•
Radiografía de tórax:
Gases arteriales:
Gases arteriales:
Electrocardiograma: Supradesnivel significativo en D1 Y AVL, infradesnivel en cara inferio necrosis anteroseptal.
•
Electrocardiograma: Suprades-
nivel significativo PREGUNTAS:
en D1 Y AVL,
infradesnivel en cara inferior, necrosis anteroseptal. PREGUNTAS: 46
•
•
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Qué lesiones sistémicas se presentan en HSA?
•
¿Qué conducta se adoptar debe ¿Cuál es el diagnóstico ¿Qué lesiones sistémicas se presentan en HSA con este paciente? ¿Qué conducta se debe adoptar con este paciente
OTROS PARACLÍNICOS: •
Ecocardiograma:
fracción
de
Neuroanestesia
eyección de 39% con zona de hi-
rior 10.3x10.4 mm se inicia ni-
poquinesia en tercio medio y distal
modipna.
de septum y ápex, la zona de hipoquinesia es reciente no crónica. Teniendo en cuenta que el paciente tiene un infarto del miocardio KILLIP III-IV que son los que más se benefician de reperfusión temprana, se decide realizar intubación orotraqueal y sedación para practicar endoscopia de vías digestivas altas buscando si hay un sitio de sangrado que pueda ser controlaSe solicita doppler trascraneano.
do mediante ligadura o escleroterapia para poder realizar una angioplastia primaria. En este momento hay con-
PREGUNTAS:
traindicación absoluta de anticoagu-
•
Si el paciente no está intubado y
lación o antiagregación. Se esperará
sedado, ¿Cuándo y qué premedi-
el resultado de la endoscopia. No hay
cación se utiliza?
evidencia de sangrado activo en la en-
•
¿Cómo debe ser la inducción?
doscopia de vías digestivas.
•
¿Cuál la monitoria?
•
¿Cuál es la incidencia de ruptura
•
intraoperatoria?
Arteriografía coronaria: arterias coronarias epicárdicas sin lesio-
•
¿Qué es la presión transmural y qué implicaciones tiene en el ma-
nes significativas.
nejo del paciente?
PREGUNTAS:
•
con hipotensión controlada?
¿Cuál es la incidencia de miocardio aturdido y de miocardiopatia secunda-
•
TAC de cráneo simple: Extensa
•
ción de las cisternas perimesencefálicas, hay leve visualización de
•
¿Cómo manejaría el despertar del paciente?
Panangiografia: Muestra aneu-
LECTURAS RECOMENDADAS
risma arteria comunicante ante-
Ver apéndice 1 .
las astas temporales. •
¿Cómo manejaría el edema cerebral
hemorragia subaracnoidea con compromiso bilateral, hay ocupa-
¿Cuáles medidas de protección cerebral necesita este paciente?
ria a HSA? •
¿Mantendría usted al paciente
47
Neuroanestesia
48
Neuroanestesia
MANEJO ANESTÉSICO DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Dra. Eliana Posada Alzate Dr. Ricardo Plata
49
Neuroanestesia
50
Neuroanestesia
El caso:
gados, Ruidos cardíacos rítmicos, sin
Mujer de 44 años, estado civil: casada,
soplos ni S3. Neurológico: Apertura
2 hijos residente en area urbana muni-
ocular al dolor, obedece órdenes sim-
cipio de La Ceja - Antioquia -, ocupa-
ples, orientada en persona, parcialmen-
ción: ama de casa. Ingresa a urgencias
te en tiempo, desorientada en espacio.
de la insitución el 24 de Diciembre a
No signos meningeos. PINR 5 mm bi-
las 11 am, remitida de Clínica de La
laterales, sin alteracion de oculomoto-
Ceja por cuadro de que inció el día an-
res hemianopsia homonima izquierda.
terior hacía las 18 horas, con pérdida
Disartrica, hemiplejia izquierda.
súbita de la fuerza muscular en el he-
Paraclínicos 24/12/08. 11 a.m.
micuerpo izquierdo y disartria. No pér-
•
Electrolitos: Sodio: 142, Pota-
dida de la conciencia, no convulsiones,
sio: 3.99, Cloro:103.3; Creatini-
no cefalea.
na: 0.4, BUN:7 VDRL: negativo. Hemoglobina: 12.1; hematocri-
Antecedentes personales:
to: 35.3, TP: 11.6/11.9; INR:
Patológicos: insuficiencia mitral, reem-
0.97, TPT: 33.7/27, Colesterol
plazo de valvula mitral hace 20 años
Total:253,
(válvula mecánica), anticoagulada con
HDL:40, LDL:153, Citoquímico
299,
de orina normal.
warfarina, hace un mes no consume la medicación. HTA: tratamiento con
Trigliceridos:
•
Electrocardiograma: Ritmo sin-
captopril 50 mg/día. Quirúrgicos: Her-
usal, fecuecnia cardíaca: 65 pul-
niorrafía umbilical sin complicaciones.
saciones por minuto, sin alteraciones.
Reemplazo valvular mitral sin complicaciones mayores. Tóxicos: negativos
•
Escala de NISSH:20
•
RNM: Obstruccion distal de la
Examen físico:
carótida interna derecha, que se
Aceptables condiciones. Tensión Arte-
extiende hacía la arteria cerebral
rial:150/80 mmHG, Frecuencia Car-
media ipsilateral, alteración en la
diaca: 96 x minuto, dextrometer: 126
intensidad de la señal en el terri-
mg/dl.
Cardiopulmonar:
Murmullo
vesicular conservado sin ruidos agre-
torio de la arteria cerebarl media derecha manifestada por hipo
51
Neuroanestesia
•
intensidad de señal en T1 y leve hiperintensidad de señal en la secuencia FLAIR y marcada restricción en las secuencias de difusión. No hay signos de transformación hemorrágica. Se correlacionan con infarto en estadio agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha. Conclusión: Infarto en estadío agudo en territorio e la arteria cerebral media derecha, sin transformación hemorrágica. Trombo en la arteria carótida interna supraclonoidea que se extiende a la arteria cerebral media ipsilateral
PLAN: •
16 horas post evento isquémico, cardioembólico arteria cerebral media derecha.
•
Evaluación por neurocirugía para craniectomía descompresiva temprana.
•
No anticoagular por mayor riesgo de transformació hemorrágica
•
Doppler vasos cuello.
•
Ecocardiografía
Evolución: 24/12/08. 18 + 00 horas. GCS: 13/15. TAC: aumento del edema cerebral hemisférico derecho y desviación incipiente de la línea media. Se decide llevarla a craniectomía descompresiva temprana. 52
Neuroanestesia
Récord Anestesia: Paciente somnolienta, GCS:13/15 por respuesta verbal, hemiparesia izquierda. Presión Arterial: 165/95 mmHg. Inducción intravenosa: Remifentanilo 0.1 mcg/Kg/min,Propofol 120 mg-Lidocaina 60 mg-besilato de cisatracurio10 mg,Dexametasona 8 mg. Manitol bolo 1.2 cc/kg Intubación Orotraqueal, tubo orotraqueal: 8.0, a 22 cm de comisura. Monitoría: ASA Básico, analizador de gases, se canalizó linea arterial radial derecha, Catéter venoso central subclavio trilumen, sonda vesical. Transoperatorio sin complicaciones. Craniectomía descompresiva amplia 12 x 12. Se dejo hueso in situ pero no fijado. Estable
hemodinámicamente, se
dejó sedada con Midazolam y fentanil.
Laboratorio Postoperatorio: Sodio: 142, Potasio: 4.08, Cloro: 107. TP:11.8/11.9
INR:0.99
TPT:28/27, dextrometer: 180 mg/dl. Gases arteriales: Ph: 7.31, PO2: 265, PCO2:36, EB: -4.5, HCO: 18
Evolución UCI: Sedada, 2º día apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas reactivas, moviliza hemicuerpo derecho 5/5, monoplejia braquial izquierda. GCS: AO 4, RV 2, RM 5 11/15. Extubada el 28/12/08 en la mañana, reintubación en la tarde por episodio de desaturación posiblemente
53
Neuroanestesia
secundario a mal manejo de secreciones, inadecuado mecanismo de la tos y posible deterioro neurológico.
¿Cuáles son las indicaciones para craniectomía descompresiva? ¿Qué tipo de monitoria usaría en
Paraclínicos: TAC sin cambios,
este paciente para este procedimiento?
Radiografía de tórax: atelectasia. Do-
¿Qué técnica anestésica preferiría y
opler carotídeo: Estenosis del 49% de arteria carótida interna izquierda 29/12/08. Salida de LCR por herida
por qué? ¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta para ventilar este paciente?
y bordes necróticos, se realizó punción
¿Qué metas hemodinámicas se de-
de LCR y se llevó a cirugía para lava-
ben perseguir durante el manejo anes-
do, desbridamiento y retiro de rodete
tésico?: ¿Hipotensión mejor que hiper-
óseo.
tensión?, ¿Habría diferencia?.
LCR: Glucosa 80, incoloro, Liqui-
¿Desde el punto de vista metabóli-
do trubio, leucocitos: 45, eritrocitos:
co qué tan agresivo debe ser el control
20,PMN:75%, proteínas: 30, GRAM:
de la glicemia de este paciente?
negativo 03/01/09: se extuba, se comunica
¿Qué estrategias de neuroprotección usaría: Manitol o Hipertónica?
con el medio, hemiplejica izquierda, responde ordenes sencillas. 06/01/09: Dada de alta, aceptables condiciones, se comunica con el medio, entiende ordenes, plejica izquierda.
LECTURAS RECOMENDADAS AHA STROKE GUIDELINES. Stroke 2007; 38:1655-1711 Chanhung Z.: Physiologic Monitoring and
ASPECTOS A DESARROLLAR. ¿Qué aspectos debe incluir la evaluación inicial del paciente con déficit neurológico súbito? ¿Qué exámenes de imagen se deben solicitar? ¿Qué aspectos debe se deben contemplar en la valoración preanestésica de paciente con ACV isquémico? ¿Es importante una nueva valoración neurológica en quirófano? ¿Qué consideraciones se deben tener con respecto al manejo de la vía 54
aérea?
Anesthesia Considerations in Acute Ischemic Stroke. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:S13-S19 Finley A.: Management of Acute Ischemic Stroke. Neurologic Clinics 26 (2008) 345-371 Nielson C.: Blood Glucose and Cerebrovascular Disease in Nondiabetic Patients. Angiology 2007; 58:625-629 Matta B.: Hyperglicaemia and Neurological injury. Current Opinion in Anesthesiology 2008; 21:565-569 Shirmer C.: Decompressive Craniectomy. Neurocritical Care 2008; 8:456-470.
Neuroanestesia
CASO CLÍNICO
CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA** ¿ES NECESARIO EL MONITOREO NEUROFISIOLÓGICO?
Dr. Luis Fernando Botero
**Las imágenes se mostrarán al momento de la mesa de trabajo
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Neuroanestesia
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Neuroanestesia
Cirugía Mayor de Columna
EL CASO:
•
por estudios de meses previos).
Paciente de 14 años. Remitida de Apartadó el 30-12-08, donde permaneció
Síndrome anémico (con Hb: 11.6,
por 4 días hospitalizada, por cuadro de
Examen físico:
15 días de evolución de fiebre subjeti-
Peso: 63 KG. Talla: 165 cms. Presión
va, hipoestesia y paresia de miembros
Arterial: 104/69 mmHg, Presión Ar-
inferiores, de predominio en miembro
terial Media 77 mmHg, Frecuencia
inferior izquierdo. Allí recibió para su
Cardiaca: 110 por minuto. Saturación
manejo Dexametasona y AINEs, con
92% al medio ambiente. Vía Aérea:
mejoría parcial. Se practicó Resonan-
Mallampati II, apertura bucal normal,
cia Magnética (30-12-08): que repor-
limitación de movimiento cuello a la
tó: Fractura por acuñamiento de C7,
extensión completa. Dentadura natural
acuñamiento anterior de T7 (80%),
en excelente estado. Cardiopulmonar:
retrolistesis de T6 sobre T7 y mielopa-
No soplos. Hipoventilación derecha.
tía entre T5 y T8. Masa paravertebral
Neurológico: GCS 15. Pupilas nor-
bilateral. Con compromiso de articula-
males reactivas, orientada, coherente,
ciones costo vertebrales correspondien-
colaboradora. Hipoestesia a partir de
tes. Colapso corporal fractura patoló-
T 12 pero principalmente en toda la
gica D10 D11 con severa angulación
cara anterolateral del miembro inferior
espinal y compresión medular critica
izquierdo. Fuerza muscular: MID: 4/5
en ese nivel. Se ingresa con diagnóstico
- MII: 2/5. Posición antálgica que no
de una mielopatía compresiva en D11
permite acostarse totalmente decúbito
de origen espondilítico tipo piógeno.
supino. Debe tener cojines que la lateralicen hacía el lado derecho.
Antecedentes: • •
Malaria a los 7 años de edad, tra-
Paraclínicos:
tamiento médico
•
lóbulo superior derecho.
Sospecha de EAP, manejada con inhibidor de bomba de protones
•
PFP: Patrón restrictivo con CV reducida. (40 % de lo previsto).
desde hace 3 años (no tiene endoscopia digestiva).
Radiografía de tórax: Atelectasia
•
Gases Arteriales: pH: 7.35, PO2:
57
Neuroanestesia
•
80 , PCO2: 34 EB : -3,4 HCO3:
•
LEV Ingresos 3500 cc
21 mEq / L
•
LEV Egresos 640 cc
•
ECG: normal.
•
Sangrado 1500 cc
•
Hemoglobina: 10 g %, Hematocrito: 33 %, plaquetas: 220.000
Después de 2 horas del inicio de la
•
INR: 1.02.
cirugía la paciente se descompensa por
•
Creatinina: 1.2
sangrado agudo en fijación anterior. Se
•
Albúmina : 2.8g / dl
inician vasopresores y hemoderivados. Se estabiliza la presión arterial, la sa-
Plan:
turación permanece en 97 -98%. Los
Se programa cirugía del tipo corporec-
PESS y PEM muestran alteraciones
tomía de dos niveles dorsales seguido
en la latencia y la amplitud.
de descompresión medular y fusión
Hemoglobina: 6.8 gr/dl, Hemato-
anterior con implante vertical. En vista
crito: 22 %, INR: 1.4, Creatinina: 1.4
que no pudo ser valorada por Med In-
Gases arteriales: pH: 7.21 PO2: 110
terna se decide realizar cirugia por la
mmHG , PCO2: 42 mmHg, FiO2: 70
compresion medular tan severa
% EB : - 8.1. Temperatura faríngea:
Récord anestesia:
35.5 grados.
•
Preoxigenación 5lt/min por 5 min
Se tenía planeado componente pos-
•
Inducción balanceada Propofol-
terior pero por inestabilidad hemodiná-
Remifentanyl- Rocuronio
mica y ventilatoria y sangrado intrao-
Mantenimiento sevorane a 1
peratorio se postergó. Se compensa
MAC
y se decide con neurocirugía realizar
Intubación tubo de doble luz 35
segunda intervención dada las condi-
izquierdo se confirma posición con
ciones de la paciente y por lo que la
clínica y por fibrobroncoscopia
cirugía posterior es de cuatro niveles
Monitoria ASA básica, línea arte-
con mayor riesgo de sangrado.
rial y central, diuresis, analizador
Se traslada a UCI para continuar mo-
de gases.
nitoria.
• •
•
•
58
Aumento gradual de opiodes has-
Se practicó una segunda cirugía el
ta mantener una PAM en prome-
06-01-09 para corrección de cifosis
dio de 70 mmHg
progresiva por inestabilidad dorsal con
•
Monitoreo PESS-PEM.
82 grados medidos entre D6 y D10:
•
Posición decúbito lateral derecho
aminectomías múltiples de D3 D4 D5
•
Manta térmica
D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 , 2 lami-
•
Compresor vascular intermitente
nectomías parciales bilaterales de L1,
•
Medias antiembólicas
3 factetectomías y osteotomías poste-
Neuroanestesia
riores bilaterales tipo Smith Peterson,
6.
instrumentación larga desde D3 hasta
¿Cuál sería la inducción ideal para esta paciente?
D12 y luego L1 bilateral con 16 im-
7.
¿Cuál monitoreo hemodinámica?
plantes tornillos , fusión autóloga y he-
8.
Esta paciente estuvo en posición
teróloga (Se logró reducción del 100%
decúbito lateral para luego colo-
de la deformidad). Antes de cerrar se
carla en prono. ¿Qué considera-
coloca morfina intratecal para manejo
ciones habría que tener con esta
del dolor.
posición?
Se traslada a UCI donde se hace manejo de la atelectasia derecha. Se sugirió manejo de nauseas y vómito de
9.
Por su posición de decúbito lateral, ¿Tiene riesgo de oftalmopatía isquémica?
manera estricta. Al cuarto día presenta
10. ¿Cuáles serian las estrategias
un cuadro compatible con pancreatitis
para reducir el sangrado transo-
que persiste durante una semana. Evo-
peratorio?
lución satisfactoria.
11. ¿Sería necesario el uso de potenciales evocados?, en caso afirma-
ASPECTOS A DESARROLLAR. 1.
2.
12. Durante el procedimiento los
tiene en C7, puede dificultar el
PESS y los PEM se alteraron
manejo de la vía aérea al momen-
frecuentemente. ¿Cuál puede ser
to de la inducción?
la causa de esta situación?
¿Es necesario solicitar un ecocar-
5.
13. ¿La técnica anestésica utilizada en este caso, fue la ideal para esta
¿Cuáles hallazgos en la Prueba de
paciente y el procedimiento?
Función pulmonar podrían apla-
14. ¿Qué opina de la morfina intrate-
zar el procedimiento? 4.
ficio de su uso?
¿La alteración que esta paciente
diograma? 3.
tivo ¿Cuáles?, ¿Cuál sería el bene-
cal?, ¿Es efectiva?, ¿Es segura?
¿Cuál dato adicional quisiera in-
15. ¿El cuadro de pancreatitis fue
dagar en la evaluación preanesté-
un hecho aislado? ¿Tiene alguna
sica?
relación con el procedimiento rea-
¿La radiografía de tórax anormal
lizado?
es independiente de la patología vertebral?
59
Neuroanestesia
Bibliografia Mesa De Trabajo De Cirugia Mayor De Columna. 1. Raw D.A, et al, Anaesthesia for spinal surgery in adults. BJA 91(6): 886-904. 2003. 2. Soundararajan N, et al. Anaethesia for spinal surgery in children. BJA 99 (1): 86-94 (2007). 3. Colomina M.J et al, Anestesia para la cirugia de la escoliosis.Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 2005; 52: 24-43. 4. Jameson L.C et al, Monitoring of the brain and spinal cord. Anesthesiology Clin 24 (2006) 777-791. 5. Kuklo T. et al, Perioperative blood and blood product management for spinal de formity surgery. The spine Journal 3 (2003) 388-393. 6. Lee Lorri A. The postoperative visual loss registry. ASA Congress 2008. Orlando. FL. 236. Page 6.
60
Neuroanestesia
Caso Clínico
TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO Jorge H. Mejía M.
61
Neuroanestesia
62
Neuroanestesia
Trauma Cráneo Encefálico
El trauma cerebral es una de las mayores
bolsa-válvula-máscara (AMBU). Tiene
causas de morbilidad y mortalidad entre
fractura abierta de tibia derecha y es-
los pacientes con trauma que llegan a
tigmas de trauma torácico y abdominal
nuestros hospitales. Su manejo es com-
(escoriaciones).
plejo debido a la diversidad de presenta-
Ingresa a urgencias inconsciente,
ciones clínicas que hay en los pacientes
Glasgow: O 1 V 2 M 5 total 8, pupilas
gravemente traumatizados y al impacto
isocóricas reactivas a la luz, mueve las
que tiene la disfunción cerebral sobre el
cuatro extremidades. Patrón respira-
funcionamiento del organismo. El ma-
torio normal (con cánula), pulsos pre-
nejo apropiado de estos casos implica
sentes, TA 95/65 mmHg, FC 104/min,
un trabajo en equipo y una celeridad en
FR 12/min, Temperatura 35,5oC, SpO2
la ejecución de las terapias, en las que el
98% (con oxígeno 50% por máscara
anestesiólogo tiene mucho que aportar;
de Venturi). ¿Qué cree usted que se debe hacer a
no solo durante el acto operatorio; si no durante toda la reanimación. La reanimación pronta y eficaz tie-
continuación?: 1.
Aprovechando la estabilidad que
ne un impacto positivo importante en
parece tener, pasarlo a TAC para
términos de complicaciones y posibili-
evaluar las lesiones.
dad de muerte en los casos graves: una
2.
Pasarlo al TAC previa intubación.
reanimación inadecuada favorece la
3.
Aumentar agresivamente la pre-
aparición de lesiones secundarias en el
sión arterial para asegurar la per-
encéfalo
fusión del cerebro. 4.
Descripción del caso.
sa pero no ser muy agresivo en la
Hombre de 35 años, 75 Kg de peso, que sufre accidente en motocicleta; está in-
Establecer una segunda vía venoadministración de líquidos IV.
5.
Establecer una vía venosa central
consciente en la escena, reanimado por
pues el paciente en el futuro la ne-
médico en ambulancia: canalización
cesitará
de una vena periférica, intento de intubación fallido, no lesiones por intuba-
Al tiempo que se localiza al neuro-
ción; manejo con cánula orofaríngea y
cirujano, el anestesiólogo es llamado a
63
Neuroanestesia
urgencias para la intubación, se es-
6.
Otro dispositivo.
tablecen dos vías venosas y se continúa la reanimación con líquidos cristaloi-
Después de intubado se realiza una
des a bajo débito y se toman muestras
TAC simple de cráneo, de cuello y de
de sangre para estudios paraclínicos y
abdomen, y una radiografía de tórax;
banco de sangre.
que muestran hematoma epidural y contusiones cerebrales (figura 1), con
¿Qué opción le parece la más ade-
cuello y abdomen normales; Tórax con
cuada para la inducción en este pacien-
infiltrados en lado derecho, con cuatro
te?:
costillas fracturadas.
1.
Por tener riesgo de estomago lleno, hay que hacer intubación despierto.
2.
Se debe usar los mismos medicamentos y dosis que un paciente electivo de neurocirugía.
3.
Se debe usar una estrategia de inducción rápida, relajación y protección de vía aérea. ¿Qué lugar tendrían los siguientes
medicamentos en la inducción en este caso? Pentotal, propofol, etomidato, ketamina, midazolam, morfina, fentanyl,
Figura 1. Imágen escanográfica del cráneo al ingreso del paciente: nótese la presencia de un hematoma epidural en el lado izquierdo del paciente, y hematomas intraparemquimatosos
remifentanyl, Lidocaina, Metoprolol,
(contusiones cerebrales) en el hemisferio con-
Labetalol, Pancuronio, Rocuronio. Ve-
tralateral. A pesar de las lesiones descritas; la
curonio, Succinilcolina
cisterna de líquido cefaloraquideo peri mesencefálica está permeable.
64
¿Cuál cree que es la mejor mane-
El neurocirujano decide llevarlo a
ra de controlar la vía aérea en este
drenaje del hematoma epidural, cra-
caso?:
niectomía descompresiva e inserción de
1.
Laringoscopio Macintosh o recto.
un monitor de presión intracraneana.
2.
Máscara laríngea.
3.
Fibrobroncoscopio.
4.
Estilete luminoso.
5.
Intubación a ciegas, nasal u oral.
¿Qué exámenes paraclínicos quisiera conocer usted? Los paraclínicos reportan Hb 9,7
Neuroanestesia
g/dl, Hto 29,2%, Plaquetas 137.000.
ese momento la pérdida sanguínea esti-
PT 13,8 seg, PTT 42 seg, Creatinina
mada es de 800 ml.
1,08 mg/dl, Na 139 meq/l, K 4,1 meq/l, Cl 111 meq/l. Se lleva al paciente a cirugía y usted inicia anestesia:
¿Le coloca Manitol? U otro agente para tratar el edema cerebral. ¿Lo hiperventila? ¿Lo transfunde? ¿Cuáles componentes sanguíneos?
¿Qué medicamentos prefiere para el mantenimiento? Inhalados, Intravenoso, Opiáceo, mezclas.
¿Le administra algún medicamento para modular la acidosis? ¿Le administra algún medicamento para modular la hemostasia? Después de dos horas de iniciada la anestesia, el paciente ha permanecido
¿Cuál puede ser el papel de medicamentos coadyuvantes como midazolam, óxido nitroso o dexmedetomidina? ¿Continúa la relajación? Usted completa la monitorización del caso: ¿Qué monitores utiliza? Usted dispone de manta térmica, ¿la utiliza? O prefiere que el paciente desarrolle una ligera hipotermia para proteger el cerebro. Durante la disección inicial y craneotomía el paciente sangra abundantemente; usted establece una línea arterial y los gases reportan: pH 7,29 PCO2 31 torr (en Cali la PaCO2 normal es de 35), PO2 90 torr (con FiO2 de 1) y HCO3 17,8. La glucometría marca 182 mg/dl. Al abrir el cráneo el cirujano reporta que el cerebro esta “muy duro” que
estable hemodinámicamente, el balance de líquidos es satisfactorio, la diuresis elevada; se logró transfundir los componentes que usted ordenó, pero la saturación de pulso disminuye progresivamente y ya va en 93%; las presiones de la vía aérea han aumentado, con un pico en 28 y una media en 15 (para un volumen corriente de 560 ml) ¿Cuáles pueden ser las causas de este problema? Y por lo tanto cómo lo enfrenta: diagnóstico y tratamiento. Al terminar usted decide llevarlo a cuidados intensivos intubado; eso implica tomar el ascensor. ¿Cómo prepara el transporte? ¿Qué elementos necesita para la vigilancia y manejo durante el traslado a UCI?
por favor lo relaje con Manitol; para
65
Neuroanestesia
LECTURAS RECOMENDADAS. Se pueden obtener las guías de manejo del TCE grave en inglés, versión
sion pressure in neurotrauma a review. (Anesth Analg. 2008;107:979 –988. Himmelseher S and Durieux ME. Revi-
2007, de:
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http://bitacoramedica.com/weblog/wp-
with neurological injury? Anesth Analg.
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66
White H and Venkatesh B. Cerebral perfu-
Neuroanestesia
67
Neuroanestesia
68
APÉNDICE #1
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
Neuroanestesia
70
Neuroanestesia
Medición de la Presión Intracraneana
INTRODUCCIÓN
2.
medición de la presión intracra-
La medición de la presión intracra-
neana.
neana (PIC) es un procedimiento para obtener una serie de datos numéricos
Conocer los diferentes métodos de
3.
Diferenciar los diferentes accesos
que nos llevan a comprender el estado
para la medición invasiva de la
de presión que existe dentro de la bó-
presión intracraneal.
veda craneana, y conforme a los datos
4.
Conocer los insumos que se re-
obtenidos, establecer las medidas tera-
quieren para la medición de los
péuticas necesarias para que la PIC se
diferentes tipos de presión intra-
mantenga por debajo de 20mmHg y la
craneal invasiva.
presión de perfusión cerebral mayor de
5.
Conocer la técnica sus indicacio-
65mmHg, para así disminuir los riesgos
nes y contraindicaciones en cada
de mayor daño cerebral, principalmen-
uno de las diferentes tipos de pre-
te en pacientes con lesiones neurológi-
sión intracraneana invasiva.
cas agudas. El monitoreo neurológico
6.
Realizar en maniquíes y/o en ani-
tiene como pilar principal en la tera-
males las técnicas de monitoreo
pia intensiva de pacientes críticos la
de PIC invasiva.
medición de la presión intracraneana. En este modulo del taller, se desarrolla
DESARROLLO:
todo lo relacionado con la PIC.
1.
OBJETIVO GENERAL:
2.
Conferencia magistral de monitoreo multimodal. Video de las diferentes técnicas,
Dar a conocer las diferentes técnicas y
para adquirir un concepto global
materiales para la medición de la pre-
en relación con la medición de la PIC.
sión intracraneana. 3.
Rotación por estaciones para:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a. Conocer los diferentes insumos
1.
Conocer las indicaciones de la
sivas.
medición de la presión intracra-
b. Discutir en grupo con el apoyo
neana.
del instructor, los diferentes acce-
de cada una de las técnicas inva-
71
Neuroanestesia
sus variaciones en las técnicas de
MATERIALES Y MÉTODOS
PIC invasiva.
INDICACIONES:
c. Practicar en maniquíes de si-
Ver Capítulo correspondiente
sos y los insumos específicos, con
mulación la técnica de craneotomía, sus accesos, materiales
EQ :
necesarios e indicaciones, técnicas específicas, complicaciones e interpretación de las curvas y los
1.
dimientos invasivos: Soporte ven-
datos obtenidos.
tilatorio y equipos de asistencia ventilatorio en emergencias, carro
DISCUSIÓN:
de paro, personal paramédico en-
1.
Indicaciones de PIC.
2.
Tipos de PIC y específicamente de
trenado en procedimientos invasivos, personal idóneo para la reali-
PIC invasiva. 3.
zación del procedimiento. No en el
Prerrequisitos para la colocación de la PIC.
4.
Diferentes insumos para la PIC
taller (NT) 2.
lla, gafas, ropa quirúrgica no esté-
tradural, PIC parenquimatosa, PIC ventricular diferentes casas de distribución: Codman, Integra,
ril y blusa quirúrgica estéril. 3.
intracraneales,
nicas, en su defecto cuchillas de
sitios,
bisturí para delimitar el área de
equipos y contraindicaciones. 6.
Realizar craneotomía su referencia y variaciones.
7.
trabajo. NT 4.
para el área craneal específica y
ción de ondas con sus diferencias
campos adicionales para cubrir el
y su fisiología. Complicaciones y su manejo.
9.
Interpretación de diferentes datos y complementación con otro tipo
paciente en su mayor extensión. NT 5.
zar asepsia quirúrgica del área
10. Casos clínicos específicos y la uti-
72
Equipo de asepsia: Personal, jabón, guantes y gasas, para reali-
de monitoreo encefálico. lidad de la PIC.
Equipo de esterilización de área de trabajo: Campo de ojo estéril
Colocación de dispositivo y obten-
8.
Equipo de rasurado: Máquinas rasuradoras eléctricas o mecá-
Braun, Vigon etc. Accesos
Medidas de protección biológica: Guantes estériles, gorro, mascari-
invasiva: PIC Subdural, PIC ex-
5.
Medidas de seguridad de proce-
determinada. 6.
Equipo de invasión: Bandeja de metal donde vienen estériles un
Neuroanestesia
7.
8.
mango de bisturí, dos pinzas de
12. Equipo de monitoreo invasivo.
”mosquito” un portaagujas, dos
Transductor de presión invasi-
tijeras: una de material y una de
va con sistema de tubos para la
tejido, un vaso para mantener so-
adecuada medición de cualquier
lución salina, algunas veces, dos
presión invasiva, el cual consta
separadores y pinzas de tejido.
de un recipiente de solución sali-
Perforador manual o eléctrico: Se
na dentro de un sistema de pre-
puede obtener equipos preparados
sión con venoclisis conectado a
de diferentes casas farmacéuticas
un transductor de presión y este
o se tiene un perforador común en
a su vez con un tubo conector a
estado estéril para uso quirúrgi-
catéter ventricular o al sistema de
co.
drenaje de la casa farmacéutica
Brocas: Existen brocas de dife-
específica.
rentes tamaños según el orificio
13. Sistema de drenaje: El catéter de
de craneotomía que se requiere,
derivación externa o de PIC ven-
generalmente en los catéteres
tricular trae un reservorio peque-
de uso parenquimatoso viene un
ño, un reservorio bolsa mayor y
sistema de broca para su uso, en
un sistema de métrico lineal en el
caso que no se traiga, se busca
reservorio pequeño y en el soporte
una broca de uso común, estéril
de estos reservorios o para fijar en
para uso quirúrgico, para el caté-
9.
el sitio de soporte de estos.
ter parenquimatoso el numero es
14. Sistemas de fijación: Sutura tipo
1/8,5/3 y para los ventriculares
seda 00 con aguja cortante, ade-
es 5/16, idealmente con un tope
más de cintas adhesivas estériles
desplazable.
y/o apósitos de fijación de catéte-
Catéter de PIC específico: Es el
res. NT
equipo que trae la casa farmacéutica definido para el procedi-
TÉCNICA:
miento
1.
procedimiento, el catéter y el área
10. Jeringa e implementos de aneste-
de acceso.
sia local: Jeringa de 10cc y frascos de lidocaína al 1 o2% con
2.
Explíquele a la familia y obtenga el consentimiento para el procedi-
epinefrina, aguja 18 para envasar
miento.
y aguja 21 para infiltrar. 11. Monitor de signos vitales con pre-
Revise la indicación adecuada del
3.
Asegure la ventilación, oxigena-
siones invasivas, o un monitor es-
ción y hemodinamia adecuada del
pecífico para PIC.
paciente para la realización del 73
Neuroanestesia
4. 5.
procedimiento.
haga compresión para evitar san-
Asegure buena analgesia, seda-
grado, esta es el área y el momen-
ción y anestesia.
to de mayor sangrado del procedi-
Revise su instrumental y equipo
miento, tómese unos 3 -4 minutos
completo (Ver Equipos). 6.
14. Coloque el tope deseado a la bro-
ción adecuada: Cabeza a unos 20
ca elegida y colóquela en su perfo-
grados de elevación, tener precau-
rador, asegure que su perforador
ción en pacientes con hemorragia
previamente este desconectado o
subaracnoidea sin hipertensión
en seguro para evitar accidentes.
endocraneal para tener una posi7. 8.
9.
15. Desperiostice el área con el bisturí
ción de 0 grados o menor de 20.
o con la punta de la broca para
Utilice las medidas de protección
evitar que este se enrolle en la
biológica.
broca.
Rasure un cuarto de área craneal
16. Realice la perforación evitando
el lado y región asignada, ej. re-
quemadura de hueso y de tejido
gión anterior derecha del cráneo.
(no acelere mucho su perforador)
Realice o supervise la asepsia del
y trate de identificar las diferentes
área quirúrgica, con clorhexidina
capas por donde atraviesa, algu-
o jabón yodado.
nas veces hay que reacomodar el
10. Realice lavado quirúrgico de manos y colóquese ropa y guantes estériles para procedimiento quirúrgico 11. Identifique el sitio de la craneoto-
nivel del tope a menor o mayor distancia. 17. Vigile los signos vitales y la oxigenación de su paciente frecuentemente.
mía con las diferentes técnicas y
18. Una vez perforado el cráneo, tra-
escoja la más adecuada para us-
te de no introducir la broca en el
ted y su paciente, recuerde guiarse
tejido nervioso, pero asegure que
y ayudarse de las imágenes (TAC,
la duramadre este perforada en la
etc.)
perforación inicial o hágalo con
12. Infiltre con anestesia local y haga
una aguja de Touhy.
presión para evitar sangrado y di-
19. Reciba o tome el catéter a utilizar
luir el habón de la piel y el tejido
e introdúzcalo según la indicación
subcutáneo, intente infiltrar el pe-
específica de la técnica, recuerde
riostio.
que los parenquimatosos deben
13. Realice una herida de la piel de unos 3 -5 mm con el bisturí, luego 74
para evitar un sangrado mayor.
Coloque su paciente en la posi-
ser calibrados antes de introducirse.
Neuroanestesia
20. Una vez que su catéter está en su
reservorio depende de las condi-
sitio adecuado, puede dejarlo allí
ciones del paciente, así como de
con un tornillo o tunelizarlo de
la necesidad de drenaje o nivel de
acuerdo a la técnica elegida.
PIC para determinar el drenaje.
21. El catéter ventricular tiene un
25. Nivel de drenaje: Según el pacien-
punzón curvo para realizar la tu-
te se ubica el nivel de drenaje, hay
nelización, una vez el catéter esté
dos reglas numéricas una con el
en el ventrículo y salga líquido
reservorio y otra con el sistema de
cefalorraquídeo (LCR) se coloca
soporte. El cero del sistema de so-
en su parte proximal este punzón,
porte, debe ir a nivel del transduc-
luego se introduce por la herida
tor y el cero del reservorio, es el
de piel hasta el hueso y se dirige
que según la necesidad del pacien-
hacia una parte deseada de salida
te se varía. Ej. Si el paciente re-
por donde se perfora la piel y se
quiere drenaje frecuente sin hiper-
atraviesa el catéter, se verifica la
tensión, se deja a nivel menor de 5,
distancia, se tuneliza y se verifi-
pero si es su primer dio de TEC y
ca nuevamente la salida de LCR,
requiere drenaje se establece nivel
para luego fijarlo con puntos y/o
15 o 20 como límite, para drenar
con cintas adhesivas y/o apósitos de catéter.
si su PIC excede este valor. 26. Recuerde registrar en la historia
22. Se conecta a tubos de drenaje,
clínica el diagnostico, la indica-
sistemas de recolección y moni-
ción el procedimiento los datos
toreo.
obtenidos y las complicaciones
23. Se calibra el punto cero, previa-
durante el proceso.
mente calibrado el transductor de presión invasiva con el monitor
LOGROS:
central, se coloca el transductor a
Al finalizar el módulo, el participante
nivel del trago de la oreja más cer-
debe:
cana y se abre a la atmosfera para
•
Estar en capacidad de definir la
calibrar a cero, luego se coloca la
utilidad de la medición de la PIC
llave en medición y se toman los
en pacientes con una indicación clara.
datos adecuados. 24. En el sistema de drenaje hay un
•
Tener el concepto claro de cuáles
reservorio pequeño que se utiliza
pacientes se benefician de la me-
para medición exacta de la canti-
dición de la PIC y la presión de perfusión cerebral.
dad de LCR drenado en un tiempo determinado, la altura de este
•
Tener la capacidad de discutir el 75
Neuroanestesia
•
tipo de medición de PIC que el
los datos y las diferentes curvas
paciente requiera.
que se muestran en el monitor de
Conocer muy bien los diferentes
PIC de cualquier tipo de paciente
insumos y equipos que requiere el monitoreo de la PIC. •
•
76
neurocrítico. •
Conocer y realizar acciones para
Saber los sitios de acceso y las
disminuir las complicaciones y di-
precauciones para la realización
ficultades de los accesos y el mo-
del procedimiento.
nitoreo de la PIC.
Estar en capacidad de interpretar
APÉNDICE # 2
PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL.
Neuroanestesia
78
Neuroanestesia
Presión Tisular de Oxígeno Cerebral.
INTRODUCCIÓN. La medición de la presión tisular de
cerebral. 3.
Diferenciar los diferentes accesos
oxígeno cerebral (PbtO2) es un pro-
para la medición de la oxigenación
cedimiento de monitoreo encefálico
tisular cerebral.
regional tipo invasivo dentro del mo-
4.
quieren para la medición de la
nitoreo multimodal, que tiene como
oxigenación tisular cerebral.
objetivo principal conocer un estado de la oxigenación regional para tomar
Conocer los insumos que se re-
5.
Conocer las técnicas, indicaciones
medidas de mejoramiento o medidas de
y contraindicaciones, en la medi-
sostén para evitar deterioro en terapia
ción de la oxigenación tisular cerebral.
intensiva de pacientes críticos. Se ha determinado que con un valor inferior
6.
Practicar en maniquíes y/o en ani-
a 20 mmHg, se presenta isquemia re-
males, las técnicas de medición de
gional y se deteriora el pronóstico de
la oxigenación tisular cerebral.
los pacientes con lesión cerebral aguda, por el contrario, un resultado superior
DESARROLLO.
a dicho valor, representa un mejor pro-
1.
reo multimodal,
nóstico en general para los pacientes. 2.
OBJETIVOS:
Observar las diferentes técnicas en un video y adquirir un concepto global de la técnica
Dar a conocer las diferentes técnicas y materiales para la medición de la oxi-
Conferencia magistral de monito-
3.
Distribuirse por grupos para conocer los diferentes insumos para
genación tisular cerebral.
cada una de las técnicas invasi-
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.
2.
vas. 4.
Discutir con el docente las dife-
Saber las indicaciones de la me-
rentes accesos y los insumos espe-
dición de la oxigenación tisular
cíficos con sus variaciones en las
cerebral
técnicas de medición de la oxige-
Conocer los diferentes métodos de
nación tisular cerebral.
medición de la oxigenación tisular
5.
Realizar una práctica en los gru-
79
Neuroanestesia
pos predefinidos con maniquíes
EQUIPO:
y/o modelo animal, donde se dis-
1.
dimientos invasivos: Soporte ven-
sus accesos, insumos, indicaciones
tilatorio y equipos de asistencia
técnica específica y complicacio-
ventilatoria en emergencias, carro
nes.
de paro, personal paramédico entrenado en procedimientos invasi-
DISCUSIÓN: 1. 2. 3.
vos, personal idóneo para la reali-
Indicaciones de medición de la
zación del procedimiento. No en el
oxigenación tisular cerebral.
taller (NT)
Tipos de medición de la oxigena-
5.
7.
Guantes estériles, gorro, mascarilla, gafas, ropa quirúrgica no esté-
del catéter de presión tisular de
ril y “blusa” quirúrgica estéril. 3.
Equipo de rasurado: Maquinas
Diferentes insumos para la colo-
rasuradoras eléctricas o mecá-
cación del catéter de presión tisu-
nicas, en su defecto cuchillas de
lar de oxígeno.
bisturí para delimitar el área de
Accesos
intracraneales,
sitios,
trabajo. NT 4.
Equipo de esterilización de área
Realizar craneotomía su referen-
de trabajo: Campo de ojo estéril
cia y variaciones.
para el área craneal específica y
Colocación de dispositivo y obten-
campos adicionales para cubrir el
ción de datos con sus diferencias y
paciente en su mayor extensión.
su fisiología.
NT
8.
Complicaciones y su manejo.
9.
Interpretación de diferentes datos
bón, guantes y gasas para realizar
y complementación con otro tipo
asepsia quirúrgica del área deter-
5.
de monitoreo encefálico. 10. Casos clínicos específicos y la uti-
Equipo de asepsia: Personal, ja-
minada. 6.
Equipo de invasión: Bandeja de
lidad de la medición de la oxigena-
metal donde vienen estériles un
ción cerebral.
mango de bisturí, dos pinzas de
MATERIALES Y MÉTODOS: INDICACIONES: Ver Capítulo correspondiente. 80
Medidas de protección biológica:
Prerrequisitos para la colocación
equipos y contraindicaciones. 6.
2.
ción tisular cerebral.
oxígeno. 4.
Medidas de seguridad de proce-
cute la técnica de craneotomía,
“mosquito” un portaagujas, dos tijeras una de material y una de tejido, un vaso para mantener solución salina, algunas veces dos separadores y pinzas de tejido.
Neuroanestesia
7.
Perforador manual o eléctrico: Se
paciente para la realización del
puede obtener equipos preparados de diferentes casas farmacéuticas
procedimiento. 4.
o se tiene un perforador común en estado estéril para uso quirúrgi-
ción y anestesia. 5.
co. 8.
9.
Brocas: Cada equipo de catéter de
Asegure buena analgesia, sedaRevise su instrumental y equipo completo (Ver Equipos).
6.
Coloque su paciente en la posi-
presión tísular de oxigeno tiene su
ción adecuada: Cabeza a unos 20
propia broca.
grados de elevación, tener precau-
Catéter de presión tisular de oxí-
ción en pacientes con hemorragia
geno específico: Es el equipo que
subaracnoidea sin hipertensión
trae la casa farmacéutica definido
endocraneal para tener una posi-
para el procedimiento 10. Jeringa e implementos de aneste-
ción de 0 grados o menor de 20. 7.
sia local: Jeringa de 10cc y frascos de lidocaína al 1 o2% con
Utilice las medidas de protección biológica.
8.
Rasure un cuarto de área craneal
epinefrina, aguja 18 para envasar
el lado y región asignada, ej. re-
y aguja 21 para infiltrar.
gión anterior derecha del cráneo.
11. Monitor de signos vitales con presiones invasivas, o un monitor específico para el catéter de presión tisular de oxígeno.
9.
Realice o supervise la asepsia del área quirúrgica, con clorhexidina o jabón yodado.
10. Realice lavado quirúrgico de ma-
12. Sistemas de fijación: Sutura tipo
nos y colóquese ropa y guantes
seda 00 con aguja cortante, ade-
estériles para procedimiento qui-
más de cintas adhesivas estériles y/o apósitos de fijación de catéteres. NT
rúrgico 11. Identifique el sitio de la craneotomía con las diferentes técnicas y escoja la más adecuada para us-
TÉCNICA:
ted y su paciente, recuerde guiarse
1.
y ayudarse de las imágenes (TAC,
Revise la indicación adecuada de su procedimiento, su catéter y su área de acceso
2.
3.
etc.) 12. Infiltre con anestesia local y haga
Explíquele a la familia y obtenga
presión para evitar sangrado y di-
el consentimiento para el procedi-
luir el jabón de la piel y el tejido
miento.
subcutáneo, intente infiltrar el pe-
Asegure la ventilación, oxigena-
riostio.
ción y hemodinamia adecuada del
13. Realice una herida de la piel de 81
Neuroanestesia
unos 3 -5 mm con el bisturí, lue-
y calíbrelo a la temperatura real.
go haga compresión para evitar
21. Reciba o tome el introductor uni-
sangrado, esta es el área y el mo-
lumen, bilumen, trilumen o tetra-
mento de mayor sangrado del pro-
lumen a utilizar e introdúzcalo
cedimiento, tómese unos 3 -4 min
según la indicación especifica de
para evitar un sangrado mayor.
la técnica, recuerde que tiene dos
14. Coloque el tope deseado a la bro-
partes y tiene guías dentro de cada
ca elegida y colóquela en su perfo-
orificio del introductor señaladas
rador, asegure que su perforador
para cada catéter específico.
previamente este desconectado o
22. Coloque el catéter por la luz in-
en seguro para evitar accidentes.
dicada del introductor y luego
15. Desperiostice el área con el bisturí
conéctelo al monitor LICOX con
o con la punta de la broca para
la temperatura del paciente para
evitar que este se enrolle en la
obtener el dato de la PbtO2.
broca.
23. Una vez que su catéter está en el
16. Realice la perforación evitando
sitio adecuado, puede dejarlo allí
quemadura de hueso y de tejido
con un tornillo y reforzarlo con
(no acelere mucho su perforador)
cintas adhesivas o inmovilizado-
y trate de identificar las diferentes
res.
capas por donde atraviesa, algu-
24. Recuerde que el valor varía sin
nas veces hay que reacomodar el
causa clara en los primeros 30-
nivel del tope a menor o mayor
90min y luego se estabiliza.
distancia.
25. Recuerde registrar en la historia
17. Vigile los signos vitales y la oxi-
clínica el diagnostico, la indica-
genación de su paciente frecuen-
ción el procedimiento los datos
temente.
obtenidos y las complicaciones
18. Una vez perforado el cráneo tra-
durante el proceso.
te de no introducir la broca en el tejido nervioso, pero asegure que
LOGROS:
la duramadre este perforada en la
Al finalizar el módulo, el alumno debe:
perforación inicial o hágalo con
1.
utilidad de la medición de la oxi-
una aguja de touhy.
genación cerebral en pacientes
19. Calibre el monitor específico con
con una indicación clara.
la tarjeta y el domy, la temperatura del cubículo.
82
Estar en capacidad de definir la
2.
Tener el concepto claro de cuáles
20. Revise el catéter que realmente
pacientes se benefician de la me-
corresponda a la tarjeta que trae
dición de la oxigenación cerebral.
Neuroanestesia
3.
4.
Tener la capacidad de discutir el
6.
tipo de medición de oxigenación
los datos y las diferentes variacio-
cerebral que el paciente requiera.
nes que se muestran en el monitor
Conocer muy bien los diferentes
de presión tisular de oxigeno de
insumos y equipos que requiere el
cualquier tipo de paciente neuro-
monitoreo de la oxigenación cerebral. 5.
Estar en capacidad de interpretar
crítico. 7.
Conocer y realizar acciones para
Saber los sitios de acceso y las
disminuir las complicaciones y di-
precauciones para la realización
ficultades de los accesos y el mo-
del procedimiento.
nitoreo de la oxigenación cerebral.
83
Neuroanestesia
84
Neuroanestesia
APÉNDICE # 3
SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR
85
Neuroanestesia
86
Neuroanestesia
Saturación del Bulbo Yugular
INTRODUCCIÓN. La medición de la saturación del bulbo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
de la yugular hace parte de los proce-
1.
Conocer las indicaciones de la me-
dimientos de la monitoria neurológica
dición de la saturación del bulbo
multimodal global. Se obtiene me-
yugular.
diante la colocación de un catéter en
2.
bulbo yugular.
por medio de la medición de gases tomados a través de este catéter, o por
Conocer los diferentes métodos de medición de la saturación del
el bulbo de la yugular, para conseguir 3.
Diferenciar los diferentes accesos
un catéter de fibra óptica, una serie
para la medición invasiva de la sa-
de datos numéricos que nos indican la
turación del bulbo yugular.
saturación de la sangre en este lugar
4.
Conocer los insumos que se re-
y a través de unos cálculos, inferir el
quieren para la medición de los
acople del flujo sanguíneo cerebral con
diferentes tipos de saturación del
el consumo de oxígeno cerebral, para
bulbo yugular.
así tomar las medidas necesarias para
5.
Conocer la técnica, sus indicacio-
un mejor manejo del paciente, mante-
nes y sus contraindicaciones, en
niendo los parámetros normales y dis-
cada una de las diferentes tipos de
minuyendo los riesgos de mayor daño
saturación del bulbo yugular.
cerebral principalmente en pacientes
6.
Realizar en maniquíes y/o en mo-
neurocríticos y así disminuir la morbi-
delo animal, las técnicas de mo-
mortalidad.
nitoreo de saturación del bulbo yugular.
OBJETIVOS: Conocer las indicaciones, técnicas de
DESARROLLO:
colocación, los insumos requeridos y
1.
su adecuado tratamiento, de la medi-
Conferencia magistral de monitoreo multimodal.
las posibles complicaciones, así como 2.
Observar las diferentes técnicas en un video y adquirir un concepto
ción de la saturación del bulbo yugular.
global de la técnica 3.
Distribuirse por grupos para co-
87
Neuroanestesia
nocer los diferentes insumos para
9.
cada una de las técnicas de colo-
y complementación con otro tipo
cación. 4.
Interpretación de diferentes datos de monitoreo encefálico.
Discutir con el docente los dife-
10. Casos clínicos específicos y la uti-
rentes accesos y los insumos espe-
lidad de la colocación de catéter
cíficos con sus variaciones en las
de saturación del bulbo yugular
técnicas de saturación del bulbo Realizar una práctica en los gru-
MATERIALES Y MÉTODOS:
pos predefinidos con maniquíes
INDICACIONES:
donde se discute la técnica de ca-
Ver Capítulo correspondiente.
yugular. 5.
téter de saturación del bulbo yugular, sus accesos, insumos, indi-
EQUIPO:
caciones, técnica específica, com-
1.
Medidas de seguridad de proce-
plicaciones e interpretación de los
dimientos invasivos: Soporte ven-
valores y los datos obtenidos.
tilatorio y equipos de asistencia ventilatoria en emergencias, carro
DISCUSIÓN:
de paro, personal paramédico en-
1.
Indicaciones de catéter de satura-
trenado en procedimientos invasi-
ción del bulbo yugular.
vos, personal idóneo para la reali-
Tipos de catéter de saturación del
zación del procedimiento. No en el
2.
bulbo yugular. 3.
4.
Prerrequisitos para la colocación
6.
Guantes estériles, gorro, masca-
yugular.
rilla, ropa quirúrgica no estéril y
Diferentes insumos para la colo-
8. 88
“blusa quirúrgica” estéril. 3.
Equipo de esterilización de área
bulbo yugular, diferentes casas de
de trabajo: Campo de ojo estéril
distribución: Abbott, Baxter, etc.
para el área craneal específica y
Accesos venosos, sitios, equipos y
campos adicionales para cubrir el
contraindicaciones.
paciente en su mayor extensión.
Realizar punciones su referencia y
NT
variaciones 7.
Medidas de protección biológica:
de catéter de saturación del bulbo
cación de catéter de saturación del
5.
taller (NT) 2.
4.
Equipo de asepsia: Personal, ja-
Colocación de dispositivo y obten-
bón, guantes y gasas para realizar
ción de datos con sus diferencias y
asepsia quirúrgica del área deter-
su fisiología
minada.
Complicaciones y su manejo.
5.
Equipo de invasión: Bandeja de
Neuroanestesia
metal donde vienen estériles un mango de bisturí, dos pinzas de
miento. 3.
ción y hemodinamia adecuada del
tijeras una de material y una de
paciente para la realización del
tejido, un vaso para mantener so-
procedimiento.
lución salina, algunas veces dos
4.
separadores y pinzas de tejido. 6.
Catéter
introductor percutáneo
Catéter de saturación del bulbo
5. 6.
9.
Coloque su paciente en la posición adecuada: Cabeza entre 0 y 10
téter venoso periférico 18 o 20 de 8.
Revise su instrumental y equipo completo (Ver Equipos).
yugular con fibra óptica o un ca6 -8 10cm de largo
Asegure buena analgesia, sedación y anestesia.
5.5 - 6.0 Fr. 7.
Asegure la ventilación, oxigena-
“mosquito” un portaagujas, dos
grados de elevación. 7.
Identifique el lado del paciente
Jeringa e implementos de anes-
donde se coloca el catéter para
tesia local: Jeringa de 10cc y
medir la saturación del bulbo yu-
frascos de lidocaína al 1 o 2% sin
gular: 1. Según el sitio más lesio-
epinefrina, aguja 18 para envasar
nado del cerebro, 2. Según el sitio
y aguja 21 para infiltrar.
donde se incremente mas la PIC
Monitor específico para satura-
después de ocluir la yugular de
ción venosa continua: VIGILAN-
cada lado, 3. El lado derecho por
CE II o VIGILEO. 10. Venoclisis en una bomba de infu-
facilidad anatómica. 8.
sión conectado a al catéter para mantener lavado permanente de 3cc/H con heparina 2 u/cc 11. Sistemas de fijación: Sutura tipo
Utilice las medidas de protección biológica.
9.
Realice o supervise la asepsia del área quirúrgica, con clorhexidina o jabón yodado.
seda 00 con aguja cortante, ade-
10. Realice lavado quirúrgico de ma-
más de cintas adhesivas estériles
nos y colóquese ropa y guantes
y/o apósitos de fijación de catéte-
estériles para procedimiento qui-
res. NT.
rúrgico 11. Infiltre con anestesia local y haga
TÉCNICA: 1.
Revise la indicación adecuada de su procedimiento, su catéter y su
2.
punción de la vena con esta aguja para identificar el sitio. 12. Realice la punción de la vena en
área de acceso
la dirección y con las precaucio-
Explíquele a la familia y obtenga
nes adecuadas según el capitulo
el consentimiento para el procedi-
teórico de bulbo yugular. 89
Neuroanestesia
13. Coloque el introductor percutáneo
LOGROS:
en la técnica de catéter central
Al finalizar el modulo el participante
por seldinger
debe:
14. Reciba el catéter específico de
1.
utilidad de la medición de la sa-
sí esté buena la fibra óptica (Se
turación del bulbo yugular en pa-
conecta al monitor y se observa la
cientes con una indicación clara.
luz por la punta del catéter).
2.
Tener el concepto claro de cuáles
15. Proteja el catéter con el protector
pacientes se benefician de la co-
específico que trae el introductor.
locación de catéter de saturación
Recuerde que debe ser suficiente
del bulbo yugular y la medición
para poder introducir la distancia
indirecta del flujo sanguíneo ce-
necesaria el catéter.
rebral.
16. Ubique la posible posición del ca-
3.
Tener la capacidad de discutir la
téter según la instrucción teórica
colocación de catéter de satura-
e introdúzcalo por el introductor
ción del bulbo yugular que el pa-
hasta la distancia predetermina-
ciente requiera.
da.
4.
Conocer muy bien los diferentes
17. Vigile los signos vitales y la oxi-
insumos y equipos que requiere
genación de su paciente frecuen-
el monitoreo de la saturación del
temente.
bulbo yugular
18. Fije el introductor con sutura y el
5.
catéter con seda adhesiva estéril. meable y tome una muestra inicial
Saber los sitios de acceso y las precauciones para la realización
19. Verifique que el catéter sea per-
del procedimiento 6.
Estar en capacidad de interpre-
para calibrar el catéter como una
tar los datos que muestran en el
muestra de gases arteriales. Re-
monitor de saturación del bulbo
cuerde este catéter no se calibra
yugular de cualquier tipo de pa-
in vitro sino siempre in vivo
ciente neurocrítico.
20. Se conecta la venoclisis con hepa-
7.
Conocer y realizar acciones para
rina en el puerto del catéter bulbo
disminuir las complicaciones y di-
yugular.
ficultades de los accesos y el mo-
21. Se calibra el monitor según las instrucciones específicas y lo resultados de los gases tomados, se recalibra cada 12 o 24 horas según se requiera. 90
Estar en capacidad de definir la
saturación continua verifique que
nitoreo de la saturación del bulbo yugular.
Neuroanestesia
Estaciones de Destreza en Monitoreo Neurológico Multimodal
91
Neuroanestesia
92
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 1 A PIC EN MANIQUÍ DE SIMULACIÓN
CASO CLÍNICO:
subdural parietooccipital izquierdo de
Paciente de 22 años sexo masculino,
2 mm de espesor.
traído por el servicio de bomberos por hace unos 30 min como conductor de
ASPECTOS PARA ANALIZAR:
moto. Presión arterial. 90/50 mmHg,
1.
¿Requiere de monitoreo de PIC?
frecuencia cardíaca: 88 por minuto,
2.
¿El monitoreo de la PIC disminu-
ser víctima de accidente de tránsito
ye la morbimortalidad?
frecuencia respiratoria: 8 por minuto, temperatura: 36°C, Glasgow: 7 AO: 1
3.
debe utilizar?
RV: 2 RM: 4. Cabeza y órganos de los sentidos: Herida en cuero cabelludo de
4.
¿Tiene riesgo de hipertensión endocraneal?
8 cm en región frontoparietal derecha, pupila derecha de 4 mm e izquierda de
¿Qué tipo de monitoreo de PIC se
5.
El monitoreo ideal en neurolo-
3 mm, reactivas. Cuello: Escoriación
gía es el clínico, este paciente se
derecha con edema e inmóvil con cuello
beneficia de la sedación, si es así
prehospitalario.Tórax: ruidos cardíacos
¿Cómo se debe monitorizar su estado neurológico?
rítmicos, sin soplos. Se ausculta bien en ambos campos pulmonares, SaTO2 de
6.
¿Qué otra monitorización encefá-
93. Abdomen: sin evidencia de lesiones.
lica y no encefálica requiere este
Genitales: normales, sonda vesical con
paciente?
orina clara sin sangre. Extremidades: Deformidad en brazo derecho sin heri-
EQUIPOS:
das, resto sin evidencia de lesiones
1.
Maniquí específico para la craneotomía y medición de PIC.
Diagnóstico: Politrauma con TEC. Plan: Se estabilizan los signos vi-
2.
Perforador.
tales, oxígeno por mascara reservorio
3.
Insumos de catéter de PIC.
100%, intubación, TAC.
4.
Equipo de protección biológica.
Resultado TAC: Contusión hemo-
5.
Equipo de esterilización.
rrágica frontoparietal derecha sin efec-
6.
Equipo de asepsia.
to de masa, con ventrículos levemente
7.
Brocas.
disminuidos de tamaño y hematoma
8.
Equipo de anestesia local
93
Neuroanestesia
9.
Equipo de invasión
Hacer la perforación y simular la
10. Equipo de fijación de catéter
introducción del catéter con su tuneli-
11. Catéter ventricular.
zación y su fijación en el maniquí.
TÉCNICA:
LOGROS:
Recordar y discutir cada uno de los
Al finalizar el modulo el estudiante
pasos de la técnica y equipos que se re-
debe:
quieren en la técnica de colocación de
1.
una PIC invasiva.
ciones y contraindicaciones de la
Identificar en el maniquí el sitio de craneotomía.
medición PIC. 2.
Simular en el maniquí el rasurado,
Conocer e identificar los diferentes insumos para la colocación de una PIC ventricular o parenquimatosa
94
Conocer los diferentes equipos que se requieren para la coloca-
la asepsia, colocación de la ropa, la protección biológica y la asepsia.
Conocer y tener claro las indica-
ción de una PIC. 3.
Familiarizarse con la técnica y los diferentes insumos y equipos de monitoreo de PIC.
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 1b PIC EN MODELO ANIMAL
OBJETIVO.
(2), cuerdas de inmovilización
1.
Conocer y observar las técnicas de
animal (Cabuya de 3mt), cintas
colocación de PIC invasiva.
de fijación de catéteres venosos
Conocer los insumos y equipos de
periféricos (Micropore de ½ y
monitoreo en tiempo real.
de 1), líquidos para mantener la
Identificar las diferentes curvas
hidratación y los requerimientos
normales de la PIC.
básicos (Solución Salina 2000cc,
Reconocer las diferentes curvas y
DAD5% 1000cc).
2. 3. 4.
valores inadecuados con sus posi5.
5.
Equipos e
insumos de manejo
bles tratamientos.
de la vía aérea: Ambú, Aire Rees,
Observar en modelo animal las
laringoscopio con valva #3 y #4,
variables hemodinámicas y respi-
tubos orotraquales de diferen-
ratorias que varían los datos y las
tes tamaños(Cerdo de 25 -35Kg
curvas de PIC para ser evaluados
tener TOT #6.5,6.0,5,5 ,5.0con mango inflable)
en tiempo real y establecer terapias de tratamiento.
6.
Equipos e insumos para la ventilación mecánica y su monitoreo:
EQUIPOS:
Ventilador mecánico común y/o
1.
Medidas exigidas por la sociedad
maquina de anestesia con venti-
protectora de animales local, re-
lador.
gional o nacional. 2.
3.
4.
7.
Insumos y equipos para la anes-
Veterinario presente durante el
tesia y reanimación del animal
procedimiento con entrenamiento
escogido: Anestésicos venosos o
en anestesia veterinaria.
inhalados, analgésicos potentes
Insumos y medicamentos de prea-
anestésicos locales, relajante neu-
nestesia: Sedantes para animales
romuscular etc., para mantener la
(Penthobarbital Fco 50ml),
anestesia y la seguridad del ani-
Equipos e insumos para canali-
mal durante 1 o 2 horas.
zación o acceso venoso: Yelcos de
8.
Animal: Debe ser una especie
diferentes tamaños (18(2), 20(3),
animal que tenga como objetivo
22(2)), maquinas rasuradoras
principal el consumo humano. No
95
Neuroanestesia
nalmente sea animal doméstico.
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO:
Monitor de signos vitales con
1.
debe ser una especie que tradicio9.
nosa periférica del animal.(Ge-
invasivas según las necesidades.
neralmente se realiza por el vete-
10. Monitor de PIC: Este monitor
rinario y en un área diferente al
debe tener una pantalla para la evaluación continua de las dife-
sitio de práctica y presentación). 2.
rentes partes de la curva normal cas o patológicas
de presentación) 3.
11. Perforador. 12. Brocas con tope.
Identificar en el animal el sitio de craneotomía.
6.
procedimientos que se realicen, generalmente son dos personas
Asegurar la anestesia adecuada del animal.
5.
La cantidad varía según el número de personas y la cantidad de
Asegurar la estabilidad hemodinámica y de oxigenación del animal.
4.
13. Insumos de catéter de PIC. 14. Equipo de protección biológica:
Intubación y anestesia general con o sin traqueostomia.( En área
de PIC y sus variaciones fisiológi-
Colocarse la ropa de protección biológica y de asepsia.
7.
y son dos PIC ventriculares, dos
Rasurar, realizar asepsia en el área de interés.
PIC parenquimatosas y una co-
8.
Anestesia local.
locación de sonda de Foley para
9.
Colocación del perforador y la
las variables intracraneales de presión. 15. Equipo de esterilización.
broca con su tope. 10. Incisión quirúrgica y perforación. 11. Introducción del catéter especí-
16. Equipo de asepsia.
fico, tunelización o no y fijación
17. Equipo de anestesia local.
adecuada.
18. Equipo de invasión, con dos cuchillas de bisturí.
12. Calibración de cada catéter en su momento.
19. Equipo de fijación de catéter.
13. Visualización de ondas y curvas.
20. Equipo de monitoreo invasivo: El
14. Realizar maniobras ventilatorias
número varía según la cantidad de
y hemodinámicas que varíen la
catéteres ventriculares a colocar.
PIC y observarlas.
(Generalmente son dos). 21. Catéter ventricular, catéter paren-
96
Premeditación, canalización ve-
EKG, SaTO2, PANI y Presiones
15. Realizar preguntas y discusión de lo observado.
quimatoso (Según las casas far-
16. Fin del procedimiento.
macéuticas que estén asignadas a
17. Determinación con el veterinario
participar), sonda de Foley.
del destino final del animal.
Neuroanestesia
18. Retirar el monitoreo intracraneal
2.
Realizar craneotomía y coloca-
y los equipos con precaución para
ción de catéteres de monitoreo de
no hacer daños, y almacenar o
PIC.
distribuir a su sitio adecuado con
3.
seguridad y certeza.
Observar las diferentes curvas y ondas de los diferentes dispositivos de PIC
LOGROS:
4.
Discutir los anteriores procedi-
Al finalizar el modulo, el estudiante
mientos y desarrollar propias
debe:
conclusiones.
1.
Conocer los insumos y equipos necesarios para la monitorización de la PIC.
97
Neuroanestesia
98
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 2 A PbtO2 SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
CASO CLÍNICO.
subdural parietooccipital izquierdo de
Paciente de 22 años sexo masculino,
2 mm de espesor.
traído por el servicio de bomberos por
Se decide colocar un catéter de
ser víctima de accidente de tránsito
PbtO2 para una adecuada evaluación
hace unos 30 min como conductor de
pues su PPC y su PIC se han manteni-
moto. Presión arterial. 90/50 mmHg,
do normales.
frecuencia cardíaca: 88 por minuto, temperatura: 36°C, Glasgow: 7 AO: 1
ASPECTOS PARA ANALIZAR:
RV: 2 RM: 4. Cabeza y órganos de los
1.
frecuencia respiratoria: 8 por minuto,
2. 3. 4.
¿El monitoreo de la PbtO2 dismi¿En qué lugar debe estar coloca¿Tiene riesgo de isquemia focal y global?
rítmicos, sin soplos. Se ausculta bien en ambos campos pulmonares, SaTO2 de
de
do el catéter de PbtO2?
derecha con edema e inmóvil con cuello prehospitalario.Tórax: ruidos cardíacos
monitoreo
nuye la morbimortalidad?
pupila derecha de 4 mm e izquierda de 3 mm, reactivas. Cuello: Escoriación
de
PbtO2?
sentidos: Herida en cuero cabelludo de 8 cm en región frontoparietal derecha,
¿Requiere
5.
El monitoreo ideal en neurología
93. Abdomen: sin evidencia de lesio-
es el clínico, este paciente se be-
nes. Genitales: normales, sonda vesical
neficia de la sedación, ¿Si es así
con orina clara sin sangre. Extremida-
como se debe monitorizar su esta-
des: Deformidad en brazo derecho sin
do neurológico?
heridas, resto sin evidencia de lesiones.
6.
¿Qué otra monitorización encefá-
Diagnóstico: Politrauma con TEC.
lica y no encefálica requiere este
Plan: Se estabilizan los signos vi-
paciente?
tales, oxígeno por mascara reservorio 100%, intubación, TAC. Resultado TAC: Contusión hemo-
EQUIPOS: 1.
Maniquí especifico para la craneotomía y medición de PbtO2.
rrágica frontoparietal derecha sin efecto de masa, con ventrículos levemente
2.
Perforador.
disminuidos de tamaño y hematoma
3.
Insumos de catéter de PbtO2.
99
Neuroanestesia
4.
Equipo de protección biológica.
5.
Equipo de esterilización.
tes insumos para la colocación de
6.
Equipo de asepsia.
una PbtO2.
7.
Brocas.
8.
Equipo de anestesia local.
introducción del catéter con intro-
9.
Equipo de invasión.
ductor las “almas” y “mariposa”
4.
5.
10. Introductor uni, bi, tri o tetralu-
Conocer e identificar los diferen-
Hacer la perforación y simular la
de fijación.
men. 11. Equipo de fijación de catéter.
LOGROS:
12. Catéter PbtO2.
Al finalizar el módulo, el participante debe:
TÉCNICA: 1.
1.
Recordar y discutir cada uno de
ciones y contraindicaciones de la
los pasos de la técnica y equipos que se requieren en la técnica de 2.
Conocer los diferentes equipos que se requieren para la colocación de
Identificar en el maniquí el sitio
una PbtO2. 3.
Familiarizarse con la técnica y los
Similar en el maniquí el rasurado,
diferentes insumos y equipos de
la asepsia colocarse la ropa de
monitoreo de PbtO2.
protección biológica y de asepsia.
100
medición PbtO2. 2.
colocación de una PbtO2. de craneotomía. 3.
Conocer y tener claro las indica-
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 2 B PbtO2 EN MODELO ANIMAL.
OBJETIVO
diferentes tamaños (18(2), 20(3),
1.
Conocer las técnicas de coloca-
22(2)), maquinas rasuradoras
ción de PbtO2.
(2), cuerdas de inmovilización
Mantener las normas de ética en
animal (Cabuya de 3mt), cintas de
procedimientos científicos en ani-
fijación de catéteres venosos peri-
males.
féricos (Micropore de ½ y de 1),
Conocer los insumos y equipos de
líquidos para mantener la hidra-
monitoreo en tiempo real.
tación y los requerimientos bási-
Identificar los diferentes datos
cos (Sol Salina 2000cc, DAD5%
normales de la PbtO2.
1000cc).
2.
3. 4. 5.
6.
Reconocer los diferentes datos
5.
Equipos e
insumos de manejo
anormales con sus posibles trata-
de la vía aérea: Ambú, Aire Rees,
mientos.
laringoscopio con valva #3 y #4,
Realizar variables hemodinámicas
tubos orotraquales de diferentes
y respiratorias que varían los da-
tamaños (Cerdo de 25 -35Kg te-
tos de PbtO2 para ser evaluados
ner TOT #6.5, 6.0, 5,5, 5.0 con mango inflable).
en tiempo real y establecer terapias de tratamiento.
6.
Equipos e insumos para la ventilación mecánica y su monitoreo:
EQUIPOS:
Ventilador mecánico común y/o
1.
Medidas exigidas por sociedad lo-
maquina de anestesia con venti-
cal, regional, o nacional protecto-
lador.
ra de animales 2.
3.
4.
7.
Insumos y equipos para la anes-
Veterinario presente durante el
tesia y reanimación del animal
procedimiento con entrenamiento
escogido: Anestésicos venosos o
en anestesia veterinaria
inhalados, analgésicos potentes
Insumos y medicamentos de prea-
anestésicos locales, relajante neu-
nestesia: Sedantes para animales
romuscular etc., para mantener la
(Penthobarbital Fco 50ml),
anestesia y la seguridad del ani-
Equipos e insumos para canali-
mal durante 1 o 2 horas.
zación o acceso venoso: Yelcos de
8.
Animal: Debe ser una especie
101
Neuroanestesia
animal que tenga como objetivo
5.
principal el consumo humano. No debe ser una especie que tradicio-
craneotomía. 6.
nalmente sea animal doméstico 9.
Monitor de signos vitales con
10. Monitor de PbtO2: LICOX con sus
Colocarse la ropa de protección biológica y de asepsia.
7.
EKG, SaTO2, PANI y presiones invasivas según las necesidades.
Identificar en el animal el sitio de
Rasurar, realizar asepsia en el área de interés.
8.
Anestesia local.
9.
Colocación del perforador y la
tarjetas y cables de interfase.
broca con su tope.
11. Perforador.
10. Incisión quirúrgica y perforación.
12. Brocas con tope.
11. Introducción del catéter especi-
13. Insumos de catéter de PbtO2.
fico, tunelización o no y fijación
14. Equipo de protección biológica. 15. Equipo de esterilización.
adecuada. 12. Calibración de cada catéter en su
16. Equipo de asepsia.
momento.
17. Equipo de anestesia local.
13. Visualización de ondas y curvas.
18. Equipo de invasión, con dos cuchi-
14. Realizar maniobras ventilatorias
llas de bisturí.
y hemodinámicas que varíen la
19. Equipo de fijación de catéter. 20. Equipo de monitoreo neurológico
PIC y observarlas. 15. Realizar preguntas y discusión de
invasivo adicional. 21. Introductor uni, bi, tri, tetralumen.
lo observado. 16. Fin del procedimiento. 17. Determinación con el veterinario del destino final del animal.
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO: 1.
18. Retirar el monitoreo intracraneal y los equipos con precaución para
Premeditación, canalización veno-
no hacer daños, y almacenar o
sa periférica del animal.(General-
distribuir a su sitio adecuado con
mente se realiza por el veterinario
seguridad y certeza.
y en un área diferente al sitio de 2.
3. 4. 102
práctica y presentación)
LOGROS:
Intubación y anestesia general
Al finalizar el modulo, el estudiante
con o sin traqueostomia. (En área
debe:
de presentación)
1.
Conocer los insumos y equipos ne-
Asegurar la estabilidad hemodiná-
cesarios para la monitorización de
mica y de oxigenación del animal.
la PbtO2.
Asegurar la anestesia adecuada del animal.
Neuroanestesia
2.
3.
Realizar craneotomía y coloca-
4.
Discutir los anteriores procedi-
ción de catéteres de monitoreo de
mientos y desarrollar propias
PbtO2.
conclusiones.
Observar los diferentes datos y tendencias de PbtO2.
103
Neuroanestesia
104
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 3 A BUBLBO YUGULAR SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
CASO CLÍNICO:
subdural parietooccipital izquierdo de
Paciente de 22 años sexo masculino,
2 mm de espesor.
traído por el servicio de bomberos por
Se lleva a cirugía de drenaje de he-
ser víctima de accidente de tránsito
matoma y luego desarrolla PIC mayor
hace unos 30 min como conductor de
de 20 con dificultad en controlar la
moto. Presión arterial. 90/50 mmHg,
hipertensión endocraneal por lo que
frecuencia cardíaca: 88 por minuto,
deciden colocar un catéter del bulbo
frecuencia respiratoria: 8 por minuto,
yugular para adicionar otro tipo de te-
temperatura: 36°C, Glasgow: 7 AO: 1
rapias.
RV: 2 RM: 4. Cabeza y órganos de los sentidos: Herida en cuero cabelludo de
ASPECTOS A ANALIZAR:
8 cm en región frontoparietal derecha,
1.
ración de bulbo yugular?
pupila derecha de 4 mm e izquierda de 3 mm, reactivas. Cuello: Escoriación
¿Requiere de monitoreo de satu-
2.
¿El monitoreo de la saturación
derecha con edema e inmóvil con cuello
del bulbo yugular disminuye la
prehospitalario.Tórax: ruidos cardíacos
morbimortalidad?
rítmicos, sin soplos. Se ausculta bien en
3.
del bulbo yugular se debe utili-
ambos campos pulmonares, SaTO2 de
zar?
93. Abdomen: sin evidencia de lesiones. Genitales: normales, sonda vesical
¿Qué tipo catéter de saturación
4.
¿En cuál lado se coloca el catéter
con orina clara sin sangre. Extremida-
del bulbo yugular en este pacien-
des: Deformidad en brazo derecho sin
te?
heridas, resto sin evidencia de lesiones.
5.
¿Qué medidas para el control de
Diagnóstico: Politrauma con TEC.
la hipertensión endocraneal son
Plan: Se estabilizan los signos vi-
útiles y deben ser guiadas por la
tales, oxígeno por mascara reservorio
saturación del bulbo yugular para evitar mayor lesión neurológica?
100%, intubación, TAC. Resultado TAC: Contusión hemo-
6.
¿Qué otra monitorización encefá-
rrágica frontoparietal derecha sin efec-
lica y no encefálica requiere este
to de masa, con ventrículos levemente
paciente?
disminuidos de tamaño y hematoma
105
Neuroanestesia
EQUIPOS: 1. 2. 3.
•
Maniquí para punción de la vena
tes insumos para la colocación de
yugular interna.
una PIC ventricular o parenquimatosa.
Introductor percutáneo. Insumos de catéter de saturación
•
Hacer la punción y la introducción del introductor y catéter específi-
del bulbo yugular. 4.
Conocer e identificar los diferen-
co y su fijación en el maniquí.
Equipo de protección biológica. •
Conectar al monitor y hacer una
5.
Equipo de esterilización.
6.
Equipo de asepsia.
7.
Equipo de anestesia local.
LOGROS:
8.
Equipo de invasión.
Al finalizar el módulo, el estudiante
9.
Equipo de fijación de catéter.
debe:
10. Monitor de saturación continua
simulación de calibración.
1.
Conocer y tener claro las indicaciones y contraindicaciones de la
con cable de oximetría.
colocación de catéter de satura-
TÉCNICA: •
Recordar y discutir cada uno de
ción del bulbo yugular. 2.
los pasos de la técnica y equipos
que se requieren para la coloca-
que se requieren en la técnica de
ción de catéter de saturación del bulbo yugular.
colocación de catéter de saturación del bulbo yugular •
•
3.
Familiarizarse con la técnica y
Identificar en el maniquí el sitio
los diferentes insumos y equipos
de colocación de catéter de satu-
de monitoreo de la saturación del
ración del bulbo yugular.
bulbo yugular.
Simular en el maniquí el sitio de punción, la asepsia, la colocación de la ropa de protección biológica y de asepsia.
106
Conocer los diferentes equipos
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 3 B BULBO YUGULAR EN ANIMALES.
OBJETIVO. 1.
2.
3. 4.
5.
6.
Conocer las técnicas de coloca-
(Penthobarbital Fco 50ml). 4.
Equipos e insumos para canali-
ción de colocación de catéter de
zación o acceso venoso: Yelcos de
saturación del bulbo yugular
diferentes tamaños (18(2), 20(3),
Mantener las normas de ética en
22(2), maquinas rasuradoras (2),
procedimientos científicos en ani-
cuerdas de inmovilización animal
males.
(Cabuya de 3mt), cintas de fijación
Conocer los insumos y equipos de
de catéteres venosos periféricos
monitoreo en tiempo real.
(Micropore de ½ y de 1), líquidos
Identificar las diferentes valores
para mantener la hidratación y los
normales de la saturación del bul-
requerimientos básicos (Sol Sali-
bo yugular.
na 2000cc, DAD5% 1000cc).
Reconocer los diferentes valores
5.
Equipos e
insumos de manejo
anormales y sus posibles trata-
de la vía aérea: Ambú, Aire Rees,
mientos.
laringoscopio con valva #3 y #4,
Realizar variables hemodinámicas
tubos orotraquales de diferentes
y respiratorias que varían los da-
tamaños (Cerdo de 25 -35Kg te-
tos colocación de catéter de satu-
ner TOT #6.5, 6.0, 5,5, 5.0 con mango inflable).
ración del bulbo yugular para ser evaluados en tiempo real y esta-
6.
Equipos e insumos para la ventilación mecánica y su monitoreo:
blecer terapias de tratamiento.
Ventilador mecánico común y/o
EQUIPOS:
maquina de anestesia con venti-
1.
lador.
Cumplir las medidas exigidas por sociedad local, regional, o nacio-
2.
3.
7.
Insumos y equipos para la anes-
nal protectora de animales.
tesia y reanimación del animal
Veterinario presente durante el
escogido: Anestésicos venosos o
procedimiento con entrenamiento
inhalados, analgésicos potentes
en anestesia veterinaria.
anestésicos locales, relajante neu-
Insumos y medicamentos de prea-
romuscular etc., para mantener la
nestesia: Sedantes para animales
anestesia y la seguridad del ani-
107
Neuroanestesia
mal durante 1 o 2 horas. 8.
Animal: Debe ser una especie animal que tenga como objetivo
sitio de práctica y presentación). 2.
Intubación y anestesia general
principal el consumo humano. No
con o sin traqueostomia. (En área
debe ser una especie que tradicio-
de presentación).
nalmente sea animal domestico 9.
rinario y en un área diferente al
3.
Monitor de signos vitales con EKG, SaTO2, PANI y presiones
mica y de oxigenación del animal. 4.
invasivas según las necesidades 10. Monitor de saturación continúa
5.
Identificar en el animal el sitio de punción.
6.
de saturación del bulbo yugular. 12. Equipo de protección biológica:
Asegurar la anestesia adecuada del animal.
del bulbo yugular. 11. Insumos de colocación de catéter
Asegurar la estabilidad hemodiná-
Colocarse la ropa de protección biológica y de asepsia.
7.
La cantidad varía según el núme-
Realizar asepsia en el área de interés
ro de personas y la cantidad de
8.
Anestesia local.
procedimientos que se realicen,
9.
Incisión quirúrgica y disección de
generalmente son dos personas. 13. Equipo de esterilización. 14. Equipo de asepsia. 15. Equipo de anestesia local.
la vena yugular interna. 10. Introducción del introductor percutáneo y catéter específico con fijación adecuada.
16. Equipo de invasión, con una cuchi-
11. Toma de muestra de gases y cali-
lla de bisturí y equipo de disección
bración del cada catéter y el equi-
de vena.
po en su momento.
17. Equipo de fijación de catéter. 18. Venoclisis con bomba de infusión o un transductor con infusor para mantener el catéter permeable. 19. Introductor percutáneo 5.5 o 6.0 Fr y catéter especifico de saturación continua del bulbo yugular.
12. Visualización de datos y tendencias. 13. Realizar maniobras ventilatorias y hemodinámicas que varíen la PIC y la saturación del bulbo yugular y observarlas. 14. Realizar preguntas y discusión de lo observado.
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO: 1.
108
15. Fin del procedimiento. 16. Determinación con el veterinario
Premeditación, canalización ve-
del destino final del animal.
nosa periférica del animal. (Ge-
17. Retirar el monitoreo y llevar a su
neralmente se realiza por el vete-
sitio adecuado con seguridad y certeza.
Neuroanestesia
LOGROS:
3.
tendencias las maniobras.
Al finalizar el modulo el estudiante debe: 1.
Observar los diferentes datos y
4.
Discutir los anteriores procedi-
Conocer los insumos y equipos ne-
mientos y desarrollar propias
cesarios para la monitorización de
conclusiones.
la saturación del bulbo yugular 2.
Realizar la colocación de catéteres de monitoreo de saturación del bulbo yugular
109
