Effective August 1, 2017

Today´s Date: Fecha de hoy *

Wire Transfer Request / Solicitud de Transferencia de Fondos CUSTOMER INFORMATION / Información del Cliente Name as it appears on your account: Nombre como aparece en su cuenta * Account Number: Número de Cuenta *

FINAL DESTINATION OF FUNDS / Destino final de los fondos Currency Type: Tipo de Moneda o Divisa *

Amount: Monto *

Written Amount: Monto escrito * Purpose of Wire: Motivo de la Transferencia * Beneficiary Bank Name: Banco Beneficiario *

ABA Number: Número de ABA **

SWIFT Code: Código de SWIFT

Beneficiary Bank City: Ciudad del Banco Beneficiario *

Beneficiary Bank Country: País del Banco Beneficiario

**

*

Intermediary Bank Name (if applicable): Nombre del Banco Intermediario (si aplica) **

ABA Number: Número de ABA **

Intermediary Bank City: Ciudad del Banco Intermediario **

Intermediary Bank Country: País del Banco Intermediario

Beneficiary Name and Address: Nombre y Dirección del Beneficiario

Beneficiary Account Number: Número de Cuenta del Beneficiario

*

*

**

Note: You can lose the entire amount of the transfer in the event that you provide an incorrect Beneficiary Account Number or Recipient Institution identifier. Nota: Usted podría perder el monto total de la transferencia en el caso de proveer un Número de Cuenta del Beneficiario o el Código Identificador del banco Beneficiario incorrectos.

Information for Beneficiary: Información para el Beneficiario

Important Information for Personal Account originating Wire Transfer with receiving Bank (Final Destination) outside the US Información Importante para Cuenta Personal que origine Transferencia de Fondos a un Banco Beneficiario (Destino Final) fuera de EE.UU. This form must be completed and signed to request a wire transfer. The Bank will accept Wire Transfer Request received by facsimile transmission or electronic mail only if you have consented to receiving disclosures, notices, and other communications associated with wire transfers by electronic mail. Without such consent, you may request wire transfers in person at any Bank branch (or online, if you are enrolled in Personal Online Banking or Business Online Banking), but not by facsimile transmission or electronic mail. All electronic mail Wire Transfer Request should be sent to your account officer. Please provide your email address on this form where indicated. The Bank reserves the right to charge any applicable fee or penalty against the amount to be transferred in accordance with this request. Accordingly, the actual amount to be transferred by the Bank under this request might be less than the amount indicated in this request in the event that the balance of the Customer’s account does not cover the total amount of the transfer and the applicable fees and penalties. Note: If your intent is to send funds to an international bank or location outside of the U.S., please complete the beneficiary and intermediary fields on this form so the transaction can be routed properly or contact a Bank representative for assistance. Esta forma debe ser completada y firmada para solicitar una transferencia de fondos. El Banco aceptará la Solicitud de Transferencia de Fondos sólo si usted acepta recibir notificaciones del banco, notas y otras comunicaciones asociadas a la transferencia de fondos vía coreo electrónico. Sin su consentimiento, usted deberá hacer la transferencia de fondos en persona en cualquiera de nuestras sucursales (o en línea si está registrado en Banca En Línea Personas o Empresas), pero no a través de facsímil o correo electrónico. Todos los correos electrónicos deberán ser enviados a través de su oficial de cuenta. Por favor coloque su correo electrónico en esta misma forma en el campo indicado abajo. El Banco se reserva el derecho de cargar cualquier comisión o penalidad contra el monto objeto de la transferencia. Así, el monto final a ser transferido por el Banco de acuerdo a esta solicitud puede ser menor al monto indicado por el Cliente en el caso que el saldo en su cuenta no alcance para cubrir el monto de la transferencia, las tarifas bancarias y cualquier penalidad que pueda aplicar. Nota: Si su intención es enviar fondos a un banco internacional o una ubicación fuera de los Estados Unidos, complete los campos de beneficiario e intermediario en este formulario para que la transacción pueda ser encaminada apropiadamente o contacte a un representante del Banco para obtener asistencia.

Customer Email Address: Correo Electrónico del Cliente ** * Mandatory field / Campo Obligatorio ** Conditional field / Campo Condicional

Member FDIC MB-A-140 08/2017

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Sincerely, Atentamente,

* Signature, Firma Name of Signer(s): Nombre y Apellido del Firmante(s) *