(*)LEFM

LABORATORIO DE ENSAYOS FÍSICOS Y MECÁNICOS

Fecha: Página: 1

SOLICITUD DE TRABAJO

de

1

IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE INTERNO

EXTERNO

ENTIDAD/EMPRESA: REPRESENTANTE: CARGO: RUC/C.I. DIRECCIÓN:

CIUDAD:

TELÉFONO:

FAX:

CASILLA:

CORREO:

PETICIÓN DOCUMENTO:

FECHA:

CONTROL DOC.INEN.No:

PRODUCTO:

FECHA:

MARCA COMERCIAL:

TRABAJO SOLICITADO:

NORMAS DE ENSAYOS: FACTURAR:

SI

NO

A:

RUC No.

MUESTRAS DESCRIPCIÓN

CÓDIGO No.

UNIDADES

TOTAL: OBSERVACIONES:

MUESTREO REALIZADO POR: ACTA No.:

FECHA DE MUESTREO:

LUGAR DE MUESTREO:

CONDICIONES AMBIENTALES (T C):

LOTE(S) No.:

CONFORMADO POR (UNIDADES):

FECHA(S) DE FABRICACIÓN:

TIPO:

FABRICADO POR:

DISTRIBUIDO POR:

PLAN DE MUESTREO:

MÉTODO DE MUESTREO:

(HR %)

COLOR:

MATERIA PRIMA UTILIZADA: PRODUCTOR:

PROCEDENCIA:

COLADA No. /BATCH No.

CERTIFICADO DE ORIGEN No.

CLIENTE:

Fecha:

Nombre:

Telf.:

DE FECHA: Cel.:

Firma:

OBSERVACIONES:

LEFM FA 21-07

(*) INFORMACIÓN QUE SERÁ LLENADA POR EL LABORATORIO DE ENSAYOS FÍSICOS Y MECÁNICOS