La solución de un conflicto ético. Descripcion del caso clínico-etico-marco jurídico Paciente de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial, DMII, enfermedad renal crónica (ERC); existe ficha clínica anterior (FC) que consigna controles reiterados en Poli Nefrologia el año 2015 hasta Febrero 2016, por deterioro función renal, se consignas exámenes que avalan la condición, aumento de parámetros nitrogenados: creatinina, nitrógeno ureico, e imágenes, ecotomografia renal con signos de daño renal crónico de tipo medico (se descarta en hombre mayor patología urológica obstructiva); en ultimo control medico se consigna la solicitud por parte del nefrólogo tratante de marcadores virales, lo cual hace presumir que había intención de incorporar al paciente a un programa de diálisis crónica. En los controles ambilatorios no se expresa si se le informo claramente al paciente de este próximo paso en el tratamiento de su enfermedad no la respuesta de este; no hay controles posteriores a este. El paciente ingresa al Servicio de urgencia (SU) de Hospital tipo A por severo deterioro general y del sensorio; en exámenes se constata síndrome urémico, con las alteraciones metabolicas secundarias esperadas, acidosis, hiperkalemia, alteraciones de coagulación y la encefalopatía descrita. Es visto en Urgencia por nefrólogo quien concuerda que requiere diálisis de urgencia, por lo cual pasa a la UTI del Hospital; aquí inmediatamente post imgreso se instala catéter venoso central (CVC) y catéter de diálisis, procedimiento complejo por la ¡falta de colaboración/ agitación! Del paciente; se consigna verbalmente que el paciente rechazaría la diálisis (este dato es probable que lo haya entregado el familiar que lo trajo al SU, pero no se encuentra en la FC algún escrito al respecto); el paciente evoluciona grave, desorientado, agitado, pese a la contención física y farmacológica se ¡autoretira! CVC y catéter de diálisis. Se discute por partes de los equipos médicos de la UTI y nefrología y consultas a la familia acerca de la supuesta decisión del paciente en cuanto a no aceptar la diálisis; dado que no existe claridad, se reinstalan CVC y catéter de diálisis; el paciente se dializa sin incidentes, recupera estado general y del sensorio y no manifiesta oposición al manejo instaurado; dado mejor condición general se traslada a Sala de Medicina. ANALISIS según pautas Etapa I, aspectos médicos … ¿he establecido una relación con el paciente o sus familiares...? …¿requiero información adicional…? : si se realizo esta actividad, dado la encefalopatía asociada a su uremia el paciente no aporto información, se dedujo de lo anotado en controles en FC en que se advierte que asistió a sus controles , se realizo exámenes y no esta anotado una actitud

negativa hacia el procedimiento de diálisis; por otra parte la información de la familia no es clara al respecto. … ¿ como medico he hecho lo necesario para establecer diagnostico, plan de tratamiento, aplicar políticas de salud, participación de equipo medico? : si el diagnostico es categorico, previamente nefrólogo determino la necesidad de diálisis, al ingreso a SU la condición de sd urémico y alteraciones concomitantes hacían necesario diálisis de urgencia; la ERC en etapa de diálisis forma parte de los programas GES (garantías de salud) que obligan a otorgar esta prestación (y da el financiamiento adecuado). …¿tengo los conocimientos…? : si en este caso los equipos médicos de nefrología y UTI (especialistas en Medicina interna o Medicina de urgencias) cuenta con la experticia necesaria como que da demostrado en lo expuesto. Etapa II, aspectos éticos …¿tengo la sensibilidad ética…? creo que dada la información inexacta con respecto a alguna decisión previa del paciente la conversación con los familiares fue la adecuada en cuanto a proseguir con el manejo medico. …¿conozco mis valores,… como medico, y los valores y derechos del paciente?: esto sin duda dado el contexto medico se manejo con LA URGENCIA que el caso ameritaba. Cabe hacer notar que por la misma razón en una situación de urgencia extrema se privilegia el mantener con vida al paciente. …¿ se contraponen los valores…?: en este caso dado la información, aunque no confirmada, de la negativa del paciente a realizarse diálisis, existió alguna incertidumbre acerca de proseguir con el manejo medico que requería. …¿ se contraponen los principios...? : este es un gran problema cuando el “dejar de hacer” implica el resultado de muerte. ¿… existe un conflicto ético…? Sin duda ¿…tengo elementos para discutir …? Si, y agregaría “afortunadamente” existía antecedentes consignados en FC . ¿…he logrado establecer un consentimiento…? Si, es un procedimiento habitual, cuando el paciente como en este caso no lo firma, lo firma el familiar que se identifique como mas cercano. ¿… el resultado probable…? En este caso si, y como se evidencio posteriormente, el paciente no manifestó desacuerdo con que se le haya realizado la diálisis (esto no quiere

decir que el paciente después del alta y en programa de dialsis ambulatoria abandone este). Etapa III, marco juridico ¿existen elementos jurídicos relevantes y aplicables para este caso? ¿he valorado el efecto de los elementos jurídicos en mis decisiones y acciones como medico? (en este caso el equipo medico) La fundamentación de este punto se extrae de los link anotados a continuación; tengo la “sensación” siendo absoluto ignorante del tema jurídico, que en nuestro país pese a “algunos” intentos, existe poca información (al menos en internet) y la mayoría proviene del ambiente medico. http://www.bcn.cl/leyfacil/recurso/derechos-y-deberes-de-los-pacientes-en-salud http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2014000200008 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872004001000013 http://www.colegiomedico.cl/wp-content/uploads/2015/06/colmed_codigo_etica_2013.pdf PDF: Derechos y deberes de los pacientes en salud Conozca usted, los derechos y deberes que tiene como paciente tanto en el sistema públicocomo en el privado. (La Ley N° 20.584 entró en vigencia el 1 de octubre de 2012). Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. BCN Ley Facil.

¿Qué derechos tienen los pacientes de los sistemas de salud público y privado y de las consultas privadas e institucionales? Las personas tienen derecho a seguridad en la atención de salud; atención oportuna y sin discriminación, derecho a un trato digno; derecho a ser acompañada por familiares y amigos cercanos; derecho a asistencia religiosa o espiritual; derecho a ser informada sobre las atenciones disponibles, condiciones previsionales requeridas para su atención; derecho a que los integrantes del equipo de salud que los atiende porten una identificación clara; derecho a recibir una información oportuna y comprensible sobre su estado de salud, posible diagnóstico, alternativas de tratamiento; derecho a recibir un informe legible del médico tratante al finalizar la hospitalización, derecho a recibir un certificado que acredite su estado de salud y licencia médica si procede; derecho a que los prestadores a recibir una atención en salud con pertinencia cultural en los territorios con alta presencia de población indígena. ¿Qué derechos tienen los pacientes respecto de la ficha clínica? La ficha clínica del paciente tiene datos sensibles que son reservados. Quienes no estén relacionados directamente con la atención no tendrán acceso a esa información, excepto el titular de la ficha, un tercero autorizado por él, tribunales de justicia y los fiscales del Ministerio Público, previa autorización del juez competente. ¿Puede alguien negarse a un tratamiento? Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento, siempre que la decisión no acelere artificialmente su muerte.

(Comentario personal: alguien entiende que se quiere decir con la palabra “artificialmente”) ¿Qué deberes tienen los pacientes? Respetar el reglamento interno del establecimiento, lo que se hace extensivo a sus representantes, familiares y visitas; procurar informarse acerca del funcionamiento del establecimiento y sobre los procedimientos de consulta y reclamo establecidos, cuidar las instalaciones y equipamiento, tratar respetuosamente a los integrantes del equipo de salud. Igual obligación corresponde a los familiares, representantes legales y otras personas que los acompañen o visiten; tanto la persona que solicita la atención de salud, como sus familiares o representantes legales, deberán colaborar con los miembros del equipo de salud que la atiende, entregando la información veraz de sus necesidades y problemas de salud necesaria para su adecuado diagnóstico y tratamiento.

Para el caso en discusión no se cumple con el deber de información veraz, sin desconocer la “buena voluntad” de familiares es un problema habitual porque muchos adultos mayores NO comunican sus decisiones futuras con respecto a su salud (y los hijos NO preguntan) Acta Bioethica 2014; 20 (2): 207-213

LA EVOLUCIÓN ÉTICO-JURÍDICA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA Dario Andres Parra Sepulveda. Grupo de Investigaciones Jurídicas, Facultad de Ciencias Jurídicas, Universidad Católica de Temuco, Chile Correspondencia: [email protected]

Bonito articulo en que como dice el titulo se muestra la evolución histórica acerca de la responsabilidad medica, se recomienda leerlo; cabe destacar que, y NO podemos pretender lo contrario, desde que existen registros (el Codigo de Hamurabi habría sido escrito el año 2395 aC) se norma el proceder medico. Para el caso que se presenta extraigo lo sgte: El código de Hammurabi, en materia de responsabilidad médica, establecía dos tipos de regulaciones,…, cabe destacar los artículos 219 y 220 del comentado Código Babilónico. …en el antiguo Egipto para hacer alusión a lo establecido en el denominado “Libro Sagrado”, una suerte de código elaborado por los sacerdotes de la época, el que, además de establecer una serie de disposiciones que regían la actividad del galeno,… Las disposiciones del citado libro egipcio debían cumplirse estrictamente, so pena de muerte para el médico, sin tomar en consideración las consecuencias que la desviación de estas normas pudieran provocar en el paciente, bastando su mera observancia para exonerar al galeno de toda responsabilidad. Como puede apreciarse, lo que castigaba concretamente el conjunto de preceptos que componían el “Libro de la Vida” era la inobservancia del precepto, mas no el daño sufrido por el paciente.

… soluciones dadas por el Derecho Romano, haciendo hincapié en aquellas cuestiones que resultan de mayor interés…, la indemnización, en caso de producirse la muerte…, la impericia médica era considerada culpa,… (Instituciones, Libro IV, Titulo III-7: “Imperitia quoque culpae adnumeratur, veluti si medicus ideo servum tuum occiderit, quod eum male secuerit, aut perperam ei medícamentum dederit”. ) … el Codex Visigothorum6, en materia de responsabilidad médica, además de poner al médico negligente o incompetente a la entera disposición de la familia del paciente muerto para que lo matase o redujese a la esclavitud, tampoco le permitía al galeno cobrar sus emolumentos cuando el resultado de su actividad no era satisfactorio . (Libro II, Ley 1ª, Título 2º; Libro II, Ley 2ª, Título 2º; Libro II, Ley 6ª, Título 2º.16Libro XI, Título I.) …en algunas de las fuentes que don Andrés Bello tuvo a la vista para la redacción del Código Ci vil de 1855(Chile), nuestro codificador, al parecer siguiendo de cerca algunas de las disposiciones del Code, optó por no consagrar ninguna norma relativa a la responsabilidad civil médica, sino que, más bien, en sintonía con la tendencia codificadora de la época y bajo la influencia de la escuela de derecho natural, consagra una formula general de responsabilidad aquiliana en los conocidos artículos 2.314 y 2.329 de nuestro Código Civil (equivalentes a los artículos 1.382 del Código Civil Napoleónico y 1.902 del Código Civil Español), de tal forma que, lejos de establecer taxativamente los supuestos de daños indemnizables, los citados preceptos se limitan a enumerar los requisitos esenciales que dan lugar a la responsabilidad aquiliana y a la respectiva obligación de resarcir el daño, sin hacer referencia a algún régimen especial de responsabilidad. Cabe destacar que en los sistemas jurídicos de América Latina, esta tendencia de exigir la presencia del daño por medio de cláusulas generales, también ha sido plasmada en los correspondientes Códigos Civiles, dando cuenta de ello los siguientes Artículos: 1067 y 1069 del Código Civil argentino; 984 del Código Civil boliviano (utilizando la expresión “daño injusto”, extraída del artículo 2043 del Código Civil italiano); 186, 927 del Código Civil brasileño; 2341 y 2356 del Código Civil colombiano; 1045 del Código Civil costarricense; 81 y 82 del Código Civil cubano; 2241 y 2256 del Código Civil ecuatoriano; 2080 del Código Civil salvadoreño; 1645 del Código Civil guatemalteco; 1168 y 1169 del Código Civil haitiano; 2236 del Código Civil hondureño; 1910, 1912 y 1913 del Código Civil mexicano; 2509 del Código Civil nicaragüense; 1644 del Código Civil panameño; 1833 y 1834 del Código Civil paraguayo; 1969 y 1970 del Código Civil peruano; 1802 del Código Civil puertorriqueño; 1382 y 1383 del Código Civil dominicano; 1319 del Código Civil uruguayo; y 1185 del Código Civil venezolano.

De todo lo señalado solo concluyo lo ya expresado, que no podemos pretender no ser juzgados en nuestros actos médicos. http://www.bcn.cl/leyfacil/recurso/derechos-y-deberes-de-los-pacientes-ensalud Guía legal sobre: Derechos y deberes de los pacientes en salud En caso de atenciones de urgencia o emergencia el paciente recibirá la información cuando el médico determine que está en condiciones de recibirla.

Esta seria una “única excepción” ¡la atención de urgencia! Pero quien define que es una atención de urgencia cuando se sabe que al menos de la mitad de ellas No corresponde u a una urgencia, y por otra parte quien o como se define si “ paciente esta en condiciones de recibirla” Rev Méd Chile 2004; 132: 1243-1248

ETICA MÉDICA , La evaluación de la «capacidad de la persona»: en la práctica actual y en el contexto del consentimiento informado Gladys Bórquez Ea, Gina Raineri Bb, Mireya Bravo La. Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. a Magíster Bioética b Abogado y Enfermera

… En salud, una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad1. De estos tres elementos tal vez el más difícil de valorar es la capacidad.

…

Etapa IV, decisión ética fundamentada De lo expuesto creo que quedan suficientemente fundamentados todos estos puntos.