Join the A+FCU Green Apple Savings Program

STUDENT’S NAME: __________________________________________________________________________________________ SOCIAL SECURITY #: ______________________________________________ BIRTHDATE: ______________________________ MAILING ADDRESS: _________________________________________________________________________________________ CITY: ________________________________________ STATE: ____________________________________ ZIP: ________________ MOTHER’S MAIDEN NAME: _____________________ GRADE: _______ TEACHER’S NAME: ___________________________ PARENT/GUARDIAN NAME: _________________________________________________________________________________ SOCIAL SECURITY #: _________________ BIRTHDATE: ______________ DRIVER LICENSE #: ______________ STATE: ______ HOME PHONE #: _________________________________________ CELL PHONE #: __________________________________ E-MAIL ADDRESS: ________________________________ MOTHER’S MAIDEN NAME: ________________________________ EMPLOYER: ______________________________________________ WORK PHONE # __________________________________ OCCUPATION: _____________________________________________________________________________________________ PARENT/GUARDIAN NAME: _________________________________________________________________________________ SOCIAL SECURITY #: _________________ BIRTHDATE: ______________ DRIVER LICENSE #: ______________ STATE: ______ HOME PHONE #: _________________________________________ CELL PHONE #: __________________________________ E-MAIL ADDRESS: ________________________________ MOTHER’S MAIDEN NAME: ________________________________ EMPLOYER: ______________________________________________ WORK PHONE # __________________________________ OCCUPATION: _____________________________________________________________________________________________

Application Checklist:  Complete above application  Provide Student’s Social Security Number  Provide Parent’s Social Security Number  Show each joint signer’s (parent/guardian’s) Driver License.

Please return application to the nearest A+FCU Branch.

Una el Programa de Ahorros Green Apple con A+FCU NOMBRE DEL ALUMNO: ____________________________________________________________________________________ NUMERO DE SEGURO SOCIAL: _______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________ DIRECCIÓN : ________________________________________________________________________________________________ CIUDAD: ____________________________________ ESTADO: ____________________ CODIGO POSTAL:______________ NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE:__________________________________________________ GRADO: ______________ NOMBRE DEL PROFESOR:____________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PADRE / TUTOR: _________________________________________________________________________________ NUMERO DE SEGURO SOCIAL:

_____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________

NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR: __________________________________________ ESTADO:___________________ TELÉFONO #: _________________________________________ NUMERO CELULAR: __________________________________ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________________________________________ APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE:________________________________________________________________________ EMPRESA DE TRABAJO: _____________________________________________________________________________________ NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO:___________________________ OCUPACIÓN:_______________________________ NOMBRE DEL PADRE / TUTOR: _________________________________________________________________________________ NUMERO DE SEGURO SOCIAL:

_____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________

NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR: __________________________________________ ESTADO:___________________ TELÉFONO #: _________________________________________ NUMERO CELULAR: __________________________________ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:_____________________________________________________________________ APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE:________________________________________________________________________ EMPRESA DE TRABAJO: _____________________________________________________________________________________ NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO:___________________________ OCUPACIÓN:_______________________________

Lista para la aplicación:  Completar la parte de arriba de la aplicación  Proporcionar el número de seguro social del estudiante  Proporcionar el número de seguro social de los padres  Mostrar la licencia de conducir del signatario (padre, madre/tutor)