Return completed form to: Castleton University Financial & Registration Services 62 Alumni Drive Castleton, VT 05735 Phone: (802) 468-6070 Fax: (802) 468-6097

  Identity  and  Statement  of  Educational  Purpose   (To  Be  Signed  With  Notary)     Student  Name_____________________________________________________  ID  #_________________________     Date  of  Birth  ______________________________________________________     If  the  student  is  unable  to  appear  in  person  at  Castleton  University  to  verify  his  or  her  identity,  the  student  must  provide  to   the  institution:     (a)   A  copy  of  the  unexpired  valid  government-­issued  photo  identification  (ID)  that  is  acknowledged  in  the  notary   statement  below,  or  that  is  presented  to  a  notary,  such  as,  but  not  limited  to,  a  valid  driver’s  license,  other  state-­issued   ID,  or  passport;;  and       (b)   The  original  Statement  of  Educational  Purpose  (in  English  or  Spanish),  provided  below,  which  must  be  notarized.  If   the  notary  statement  appears  on  a  separate  page  than  the  Statement  of  Educational  Purpose,  there  must  be  a  clear         indication  that  the  Statement  of  Educational  Purpose  was  the  document  notarized.      

Statement  of  Educational  Purpose     I  certify  that  I  _______________________________________  am  the  individual  signing  this  Statement  of                                                                                    (Print  Student’s  Name)   Educational  Purpose  and  that  the  federal  student  financial  assistance  I  may  receive  will  only  be  used  for   educational  purposes  and  to  pay  the  cost  of  attending  Castleton  University  for  2017-­2018.                             ____________________________________________________                  _______________________________           (Student’s  Signature)                                                      (Date)     ____________________________________________________   (Student’s  ID  Number)    

  Declaracion  de  Proposito  Educativo   Certifico  que  yo,  _____________________________________.  soy  el  individuo  que  firma  esta                                                                            (Imprimir  Nombre  del  Estudiante)   Declaracion  de  Finalidad  Educativa  y  que  la  ayuda  financiera  federal  estudiantil  que  yo  pueda  recibir,  solo     sera  utilizada  para  fines  educativos  y  para  pagar  el  costo  de  asistir  a  Castleton  University  para  2017-­2018.       ____________________________________________________                  ________________________________   (Firma  del  Estudiante)                                                      (la  Fecha)     ____________________________________________________   (Numero  de  Identificacion  del  Estudiante)                 CFC17EDP

 

  Notary’s  Certificate  of  Acknowledgement   Notary’s  certification  may  vary  by  State  

  State  of  ______________________________     City/County  of  ___________________________________________________________________________     On___________________________,  before  me,  _______________________________________________,                                                        (Date)                                            (Notary’s  name)   personally  appeared,  ___________________________________________________,  and  proved  to  me  on                                                                                                                      (Printed  name  of  signer)   basis  of  satisfactory  evidence  of  identification  __________________________________________________                                                                                                                                                                                (Type  of  unexpired,  valid  government-­issued  photo  ID  provided)   to  be  the  above-­named  person  who  signed  the  foregoing  instrument.       I  have  notarized  the  signing  of  the  Statement  of  Educational  Purpose.     WITNESS  my  hand  and  official  seal                                                  (seal)                                                                                        _______________________________________________________                        (Notary  signature)         My  commission  expires  on  _______________________________.                                                          (Date)     Note  to  the  Notary:  If  the  wording  on  this  Notary  Certificate  of  Acknowledgement  is  not  right  for  the  state  the     act  will  occur,  please  attach  a  certificate  with  the  wording  appropriate  for  the  state  in  question.     **Please  attach  a  copy  of  the  identification  used  in  the  acknowledgement.  

CFC17EDP