Housing Transportation Employment Material - Oregon Primary Care
Health starts in our homes, schools, and jobs. When we know more about you, we can provide better care to support your health and wellness. 1. Please mark ...
Patient Support Questionnaire Patient Initials: ____________________
Date: ________________
Health starts in our homes, schools, and jobs. When we know more about you, we can provide better care to support your health and wellness. 1.
Please mark the areas you would like more information or assistance with. We cannot guarantee help in all areas, but will do our best to respond to your priorities.
Housing
Social Support
Transportation
Legal Assistance
Employment
Health Insurance
Material Needs (clothes, glasses, diapers, furniture,etc)
Dental Health
Education
Food
Childcare
Utilities
2. If you would NOT like to be contacted by a member of your health care team about this form check here
3. If you would like to be contacted, please share the best way to connect you (your phone number, email, or address).
Encuesta de Apoyo al Paciente Iniciales del Paciente: ____________
Fecha: ______________
La salud comienza en nuestros hogares, escuelas y trabajos. Cuanto más sepamos sobre usted, mejor podremos apoyar su salud y bienestar. 1. Por favor marque las áreas en las que desea obtener más información o ayuda. No podemos garantizar la ayuda en todas las áreas, pero haremos nuestro mejor esfuerzo para responder a sus prioridades.
Alojamiento
Apoyo Social
Transportación
Ayuda Legal
Empleo
Seguro Médico
Necesidades Materiales
Salud Dental
(ropa, gafas pañales, muebles, etc)
Educación
Comida
Cuidado de Niños
Utilidades
2. Si NO desea que un miembro de su equipo de atención médica se comunique con usted acerca de este formulario, marque aquí: 3. Si desea ser contactado, comparta la mejor manera de contactarlo (un número de teléfono, un correo electrónico o dirección de casa).
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9 abr. 2014 - 151. 47. Hämmerlein A et al. Survey of drug- related problems identified by community pharmacies. Ann Phar- macother 2007; 41: 1825–1832.
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