Infecciones. Diabetes/diabetes gestacional. Medicamentos. Parto prematuro/cesárea. Depresión postparto. Si usted sabe: ¿Nació el niño/a antes o después de ...
Historia de salud para pacientes menores de edad Fecha:_____________________ Nombre del niño/a:_________________________________Fecha de nacimiento:_________________ Padres:______________________________________________________________________________ Alergias (medicamientos,comida,latex,etc): _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Lista de medicamientos: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Si la mamá ha tenido algún problema durante el embarazo o el posparto haga un círculo alrededor de los siguientes problemas: Fumar
Hemorragia/coágulos de sangre
Alcohol/drogas
Hipertensión
Infecciones
Diabetes/diabetes gestacional
Medicamentos
Parto prematuro/cesárea
Depresión postparto
Si usted sabe: ¿Nació el niño/a antes o después de la fecha debida? Si o No Si la respuesta es sí, ¿cuánto tiempo? ______________________________________________________ Si fue cesárea, ¿por qué? ________________________________________________________________ Hospital de nacimiento __________________________________________________________________ ¿Había complicaciones? _________________________________________________________________ Peso al nacer/medida ___________________________________________________________________ ¿Lactancia materna? ¿Por cuánto tiempo? __________________________________________________ ¿Qué tipo de agua bebe el bebé?
Canilla {grifo}
botellas
1
destiladas
estériles
o de pozo.
Nombre del niño/a:________________________________Fecha de nacimiento:__________________
Historia medica familiar (madre, padre, hermano/a, abuelos). Marque si la respuesta es afirmativa: Enfermedad del corazón
ADHD
Diabetes
Enfermedad de tiroides
Otras enfermedades mentales
Cáncer (¿qué clase?)
Problemas de hemorragia
Convulsiones/trastorno
Problemas de coágulos de sangre
Hipertensión
Fibrosis quística
Asma
Anemia drepanocitia
Artritis
Depresión/bipolar/ansiedad
Distrofia muscular Otro __________________
¿Su hijo tiene alguna de los siguientes? (por favor marque si es afirmativo) Asma
Problemas con los ojos
Enfermedad del corazón
Distrofia muscular
Problemas de oídos
Murmullo o soplo del corazón
Diabetes
Anemia
Problemas de convulsiones
ADHD
Depresión
Anemia drepanocítia
Enfermedad de tiroides
Discapacidad
¿Tiene su hijo/a otros problemas médicos? __________________________________________________ ¿Ha ingresado su hijo/a en un hospital? ¿Por qué? ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido su hijo/a alguna cirugía? En caso afirmativo, ¿qué tipo de cirugía y cuándo? ______________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido su hijo/a alguna terapia? (Lenguaje, física, ocupacional, emocional) Sí o No ¿Qué clase? ¿Porqué? __________________________________________________________________ ¿A que edad empezó su hijo/a a caminar?___________________________________________________ ¿Hablar?_____________________________________________________________________________ ¿Quien vive con los niños? Nombres/relaciones/las edades _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Si su hijo/a está en la escuela, ¿qué escuela va y en que grado está? ______________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Hay miembros de la familia que fuman? (ejemplo: mamá, hermano, etc.) Sí o No Si la respuesta es sí, ¿quien? _____________________________________________________________
2
Nombre del niño/a:________________________________Fecha de nacimiento:__________________
¿Su hijo/a ha visto algún otro medico/s en donde le han dado vacunas? Si sí favor de alistar los nombres y domicilios de los médicos. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Por favor indíquele al médico o enferma asistente cualquier registro de vacunas o cualquier forma de examen físico que necesita ser llenado cuando su hijo es llevado al cuarto de examen.
