Historia de salud para pacientes menores de edad Fecha:_____________________ Nombre del niño/a:_________________________________Fecha de nacimiento:_________________ Padres:______________________________________________________________________________ Alergias (medicamientos,comida,latex,etc): _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Lista de medicamientos: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Si la mamá ha tenido algún problema durante el embarazo o el posparto haga un círculo alrededor de los siguientes problemas: Fumar

Hemorragia/coágulos de sangre

Alcohol/drogas

Hipertensión

Infecciones

Diabetes/diabetes gestacional

Medicamentos

Parto prematuro/cesárea

Depresión postparto

Si usted sabe: ¿Nació el niño/a antes o después de la fecha debida? Si o No Si la respuesta es sí, ¿cuánto tiempo? ______________________________________________________ Si fue cesárea, ¿por qué? ________________________________________________________________ Hospital de nacimiento __________________________________________________________________ ¿Había complicaciones? _________________________________________________________________ Peso al nacer/medida ___________________________________________________________________ ¿Lactancia materna? ¿Por cuánto tiempo? __________________________________________________ ¿Qué tipo de agua bebe el bebé?

Canilla {grifo}

botellas

1

destiladas

estériles

o de pozo.

Nombre del niño/a:________________________________Fecha de nacimiento:__________________

Historia medica familiar (madre, padre, hermano/a, abuelos). Marque si la respuesta es afirmativa: Enfermedad del corazón

ADHD

Diabetes

Enfermedad de tiroides

Otras enfermedades mentales

Cáncer (¿qué clase?)

Problemas de hemorragia

Convulsiones/trastorno

Problemas de coágulos de sangre

Hipertensión

Fibrosis quística

Asma

Anemia drepanocitia

Artritis

Depresión/bipolar/ansiedad

Distrofia muscular Otro __________________

¿Su hijo tiene alguna de los siguientes? (por favor marque si es afirmativo) Asma

Problemas con los ojos

Enfermedad del corazón

Distrofia muscular

Problemas de oídos

Murmullo o soplo del corazón

Diabetes

Anemia

Problemas de convulsiones

ADHD

Depresión

Anemia drepanocítia

Enfermedad de tiroides

Discapacidad

¿Tiene su hijo/a otros problemas médicos? __________________________________________________ ¿Ha ingresado su hijo/a en un hospital? ¿Por qué? ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido su hijo/a alguna cirugía? En caso afirmativo, ¿qué tipo de cirugía y cuándo? ______________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido su hijo/a alguna terapia? (Lenguaje, física, ocupacional, emocional) Sí o No ¿Qué clase? ¿Porqué? __________________________________________________________________ ¿A que edad empezó su hijo/a a caminar?___________________________________________________ ¿Hablar?_____________________________________________________________________________ ¿Quien vive con los niños? Nombres/relaciones/las edades _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Si su hijo/a está en la escuela, ¿qué escuela va y en que grado está? ______________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Hay miembros de la familia que fuman? (ejemplo: mamá, hermano, etc.) Sí o No Si la respuesta es sí, ¿quien? _____________________________________________________________

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Nombre del niño/a:________________________________Fecha de nacimiento:__________________

¿Su hijo/a ha visto algún otro medico/s en donde le han dado vacunas? Si sí favor de alistar los nombres y domicilios de los médicos. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Por favor indíquele al médico o enferma asistente cualquier registro de vacunas o cualquier forma de examen físico que necesita ser llenado cuando su hijo es llevado al cuarto de examen.

Firma: ______________________________________ Fecha:___________________________

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