Caso clínico con autoevaluación FALLO HEPÁTICO AGUDO EN EL POST-OPERATORIO Juan C. Ortiz Mendoza *, Fanjul M*, Barbero R.* Pianzola H**, Jmelnitzky A.* Hospital Interzonal “Gral. San Martín” Servicio de Gastroenterología, Unidad de Hepatología Residencia de Gastroenterología y Cátedra de Gastroenterología de Posgrado FCM-UNLP (*), Servicio y Cátedra de Patología(**) .- Adhesión de Gastroenlared www.gastroenlared.com Presentamos una paciente de 42 años que ingresa por el Servicio de Guardia de nuestro hospital en diciembre de 2003 cursando la semana 26 de gestación, con diagnóstico de abdomen agudo hemorrágico. Mediante laparotomía exploradora se documenta hematoma retroperitoneal secundario a ruptura de aneurisma de la arteria renal derecha, por lo que se le realizó nefrectomía. Debido a la gravedad del cuadro, la inestabilidad hemodinámica y el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) para cursar el post-operatorio. (DIA 1 de Internación) Ingreso a UTI: • Durante el post-operatorio inmediato permanece en ARM, inestable hemodinámicamente, requiriendo la transfusión de 3 U de sedimento globular y drogas vasoactivas (adrenalina). • 24 horas después se realiza cesárea por feto muerto retenido.(DIA 2) • A los 4 días presenta neumonía de base izquierda por lo que recibe TAZONAM + VANCOMICINA.( DIA 6) • Una ecografía abdominal muestra hígado y vía biliar de características normales y mínima cantidad de líquido en espacio de Morrison. En resumen: permaneció inestable hemodinámicamente 2 días, y 6 días en ARM, evolucionó favorablemente y pasó a sala de cirugía general. Ingreso a sala de Cirugía: • En el día 14 de tratamiento antibiótico presenta hipertransaminasemia: TGO 988 UI/l y TGP 545 UI /l,con limite superior normal para ambas de 40UI/l. Se suspende el TAZONAM y la VANCOMICINA. (DIA 20) • A los 25 días del ingreso, con diagnostico de FALLO HEPÁTICO AGUDO y SÍNDROME ASCITICO EDEMATOSO, con niveles elevados de TGO: 1290 UI/l, y TGP: 456 UI/l , concentración de protrombina 40%, y bilirrubina total 14g/l ) se interconsulta a la Unidad de Hepatología, indicandose internación en sala de Clínica Médica para su mejor manejo.

Ingreso a sala de Clínica Médica: (DIA 25). La paciente se encuentra en regular estado general, lùcida, vigil, sin signos de encefalopatía, con ictericia cutáneo-mucosa, febril sin foco infeccioso aparente, con ascitis (SAE) moderada, por lo que se indicó estudio de líquido ascítico Pregunta 1 .: Ante esta paciente con FALLO HEPÁTICO AGUDO y SAE En posoperatorio ¿que diagnósticos diferenciales plantearía? a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Hepatitis isquémica Hepatitis viral aguda post-transfusional. Hepatitis tóxica (anestésicos, antibióticos) Hepatitis autoinmune Trombosis portal aguda. Peritonitis bacteriana espontánea a y c son correctas b y e son correctas Todas son correctas

Pregunta 2.: En base a su presunción diagnóstica: ¿Qué metodologías iniciales seleccionaría de las siguientes? a. Ecografía convencional b. Tomografía computada con contraste IV c. Eco-doppler color d. Serología para virus de hepatitis de fase aguda e. Estudio inmunológico f. a y b son correctas g. c, d y e son correctas h. Todas son correctas

Se practicó ecografía abdominal con efecto doppler color, la que evidencia: hepatomegalia leve con aumento de la ecogenicidad del parénquima de forma difusa y homogénea. El eje esplenoportal y venas suprahepáticas de calibre habitual y flujo conservado. Ascitis moderada. El estudio de líquido ascitico revela un trasudado con 110 PMN / dl Pregunta 3: ¿Qué diagnósticos presuntivos eliminaría con estos nuevos resultados? a.- Hepatitis viral aguda verdadero( ) falso ( x ) b.- Trombosis de la vena porta . (x ) ( ) c.- Peritonitis bacteriana espontánea (x ) ( ) d.- Hepatitis autoinmune ( ) (x) Se realizó serología para virus hepatotropos y no hepatotropos (HAV, HBV, HCV, CMV, HSV, EB, HIV ) con resultados negativos

Pregunta 4: ¿ Cuales de los siguientes marcadores serológicos de hepatitis viral le resultarían de mayor utilidad en este caso? a.- HbsAg b.- anti-HBc c.- IgM anti-HAV d.- IgG anti-HAV e.- IgM anti-HBc f.- anti-HCV g.- a y d son correctos h.- c y e son correctos i.- Todos son correctos El estudio inmunológico reveló anticuerpos anti-nucleares (FAN),anti-músculo liso (AML) y antimitocondriales (AMA) negativos, con inmunoglobulinas IgG e IgM en niveles normales Continuación del caso: Cursando el día 29 de su internación nos encontramos ante una paciente con FHA de aproximadamente 5-6 días de evolución. Mediante la clínica y los métodos complementarios se descartaron algunos de los diagnósticos presuntivos enumerados anteriormente: El origen isquémico es difícil de aceptar porque la elevación de transaminasas comienza recién 20 dìas después del episodio de inestabilidad hemodinámica, e incluso continúan ascendiendo compensada la misma. La LDH es normal en los datos iniciales y acompaña a las transaminasas en sus niveles posteriores. La etiología viral y el debut “agudo” de una hepatitis autoinmune se descartaron mediante el estudio serológico de marcadores virales de fase aguda, y la ausencia de auto-anticuerpos (FAN-AML) con IgG – IgM normales. Se repitió la serología para virus B y C 60 días después con resultados negativos. La hepatitis aguda por CMV debe considerarse dentro de las primeras semanas, sobre todo en presencia de fiebre sin foco detectable, aunque habitualmente post-transfusiones de sangre fresca La trombosis de la vena porta se descarta mediante ecografía doppler color. No es posible hasta aquí proponer el origen tóxico del cuadro ya que los agentes postulados como posibles causales, como el anestésico halotano y otros anestésicos halogenados, no se utilizan en nuestro Hospital, y el tazonam, la vancomicina, y otras drogas utilizadas y suspendidas inmediatamente, no parecían claramente responsables, ya que las alteraciones de la función hepática continuaban empeorando aún 20 días después de suspendida su administración. Es importante comentar que la paciente recibió un“desafío accidental” con tazonam posterior a la resolución clínica y no se observaron alteraciones en las enzimas hepáticas. El recuento de eosinófilos en sangre era normal.

Pregunta 5.: ¿ Coincide Ud. con la racional planteada? Señale verdadero (V) o falso (F) a.- En hepatitis isquémica la elevación de TGO/TGP es siempre simultánea con la descompensación hemodinámica V F b.- Generalmente en la hepatitis isquémica el incremento de LDH es precoz y superior al de TGO/TGP V F c.- El HbsAg puede ser negativo en el fallo hepático agudo grave por infección HBV V F d.- El anti-HCV puede ser un falso negativo en las primeras 4-6 semanas de la infección V F e.- La presencia de eosinófilos en la biopsia hepática implica sospecha de hepatotoxicidad por drogas o substancias V F Continuación del caso Ante la ausencia de diagnóstico etiológico y la persistencia del cuadro, se decide realizar una punción biopsia hepática (PBH) transparietal, previa evacuación de la ascitis y corrección de la hemostasia con la administración de vitamina K IV., 15 ml / kg , de plasma fresco congelado y 2 ampollas de protromplex. Figuras 1 y 2 .: Biopsia Hepática

La biopsia hepática reveló (Fig. 1 y 2 ): Linfocitosis con degeneración balonizante,. apoptosis, necrosis en banda con fibrosis reticulìnca septal. Infiltrado mononuclear linfocitario porto-septal. Proliferación ductular biliar paraportal. Marcada colestasis.Aferencia de PMN con eosinofilos.

CONCLUSIÓN ANATOMO-PATOLOGICA: HEPATITIS SUBMASIVA CON SIGNOS DE POSIBLE EVOLUCION A LA CRONICIDAD. AFERENCIA DE PMN CON EOSINOFILOS. Con los datos obtenidos y la fuerte sospecha de hepatoxicidad se reinterroga a la paciente acerca de la posible ingestión de sustancias no prescriptas. Así se constata que durante el post-operatorio, con el reinicio de la alimentación y la buena evolución, recibe la visita de un familiar con quien comparte ingestión repetida de infusiones de yerba mate saborizada con 5% de menta y poleo, hierbas descriptas como pasibles de provocar daño hepático severo, lo que ya había consumido ocasionaimente con anterioridad. Se indica suspender el consumo de la infusión inmediatamente.(ver Tabla 1.:), observándose con el tratamiento de sostén una franca mejoría del estado clínico y humoral, alcanzándose la normalización completa del laboratorio 20 días después de la PBH (suspensión) y aproximadamente 60 días de la injuria hepática. La paciente se encontraba asintomática y con hepatogramas y ecografía normales a 9 meses de su alta hospitalaria. Creemos que evaluadas y descartadas otras etiologías, con coincidencia cronológica entre la curva de transaminasas y la ingesta y suspensión de una sustancia ya descripta por su hepatotoxicidad (Gráfico 1) y la evolución rapidamente favorable de la paciente, nos encontramos ante un cuadro de toxicidad hepática por menta-poleo. Tabla 1.- Evolución del laboratorio de función hepática Laboratorio. Ingreso Día Día 20 Día 25 Día 36 Día 40 Día 44 10 G.B 9000 5400 3800 5300 4700 7000 8300 TGO UI/l 22 30 988 1290 1700 291 68 TGP UI/l 17 16 545 456 429 216 77 FAL UI/l 145 160 320 300 216 240 220 LDH UI/l 270 330 480 420 1350 782 422 BT g/l 0.6 0.5 1.41 14.5 18.5 14.9 9.0 BD 4.5 12.1 10.3 6 BI 6.5 6.4 4.6 3 Protrombina% 85% 80% 48% 48% 35% 40% 80% Fact V 54% Fact VII 50%

Grafico 1.: Registro cronológico de los cambios humorales 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Día 44

Día 40

Día 36

Día 25

Día 20

Día 10

ingreso

TGO TGP FAL LDH