Plan de beneficios para empleados de ASBAIT: HDHP $1300 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios

Período de cobertura: 07/01/2015 - 06/30/2016 Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: HDHP

Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, consulte los documentos del plan o los términos completos de la póliza en www.myMeritain.com o llamando a Meritain Health, Inc., al (866) 300-8449.

Preguntas importantes Respuestas

¿Por qué es importante?

Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.

¿Cuál es el deducible general?

Para proveedores participantes: individuo $1,300/familia $2,600; para proveedores no participantes: individuo $2,500/familia $5,000.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No.

¿Hay un límite de gastos de bolsillo?

Para proveedores participantes: individuo El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su $6,000/familia $12,000; para proveedores parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo no participantes: individuo $18,000/familia general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. $28,000.

¿Cuáles son los gastos que no Primas, cargos del saldo de facturación y cuentan para el límite de cuidado médico que este plan no cubre. gastos de bolsillo? ¿Hay un límite anual general No. para lo que paga el plan? ¿Tiene este plan una red de proveedores?

Sí. Blue Cross® Blue Shield® de Arizona. Para obtener una lista de los proveedores de la red, visite www.azblue.com o llame al (800) 232-2345.

¿Necesito una remisión para consultar a un especialista?

No.

¿Hay servicios que este plan no cubre?

Sí.

¿Hay una Cuenta de Ahorros Médicos (HSA) disponible en Sí. esta opción de plan?

Si bien usted paga dichos gastos, estos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los límites a la cantidad de consultas médicas. Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Una HSA es una cuenta que usted o su empleador pueden crear para ayudarlo a planificar los costos actuales y futuros de atención médica. Sus contribuciones a la HSA pueden ser de hasta un monto máximo establecido por el Servicio de Impuestos Internos (IRS).

Preguntas: Llame a Meritain Health, Inc., al (866) 300-8449, o visítenos en www.myMeritain.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame al (866) 300-8449 y solicite una copia.

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    Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o el consultorio del proveedor médico

Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, es decir, $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor no participante le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital proveedor no participante le cobran $1,500 por pasar la noche internado, y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores participantes al cobrarle deducibles, copagos y coseguro más bajos. Los servicios que podría necesitar Consulta de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas

Si tiene que hacerse Exámenes de diagnóstico un examen (radiografías, análisis de sangre)

Sus costos si usa proveedores participantes

Sus costos si usa proveedores no participantes

Limitaciones y excepciones

20 % de coseguro

50 % de coseguro

----------------ninguna----------------

20 % de coseguro

50 % de coseguro

20 % de coseguro por consulta a un quiropráctico Servicios preventivos: sin cargo Cuidado de rutina: sin cargo durante los primeros $300 por año, luego 90 % Vacunas antigripales/vacunas contra la neumonía y el herpes: sin cargo Examen de audición: 20 % de coseguro 20 % de coseguro

50 % de coseguro por consulta a un quiropráctico Vacunas antigripales/vacunas contra la neumonía y el herpes: sin cargo Examen de audición: 50 % de coseguro Todos los demás tratamientos de rutina: sin cobertura

Se limita a 20 consultas por año.

50 % de coseguro

----------------ninguna----------------

El deducible no se aplica a proveedores participantes. Sin deducible para vacunas antigripales, vacunas contra la neumonía y el herpes para proveedores no participantes. Los exámenes de audición se limitan a 1 por año.

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Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usa proveedores participantes

Sus costos si usa proveedores no participantes

Limitaciones y excepciones

Imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

20 % de coseguro

50 % de coseguro

Se requiere precertificación. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %.

Si necesita medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o afección Puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.myCatamaranrx .com.

Medicamentos genéricos Medicamentos preferidos

20 % de coseguro

Sin cobertura

20 % de coseguro

Sin cobertura

Medicamentos no preferidos Medicamentos de especialidad

20 % de coseguro

Sin cobertura

20 % de coseguro

Sin cobertura

Se aplica el deducible médico principal. Cubre un suministro de hasta 30 días (medicamentos recetados al por menor); un suministro de 90 días (solo disponible pedido por correo). El plan requiere que las farmacias dispensen medicamentos genéricos cuando estén disponibles. Si elige un medicamento preferido o no preferido en lugar del equivalente genérico No se cobran ni se aplican deducibles a los medicamentos preventivos.

Si le hacen una cirugía ambulatoria

Arancel del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) Tarifa del médico/cirujano

Si necesita atención Servicios de la sala de emergencias médica inmediata

Traslado médico de emergencia

20 % de coseguro

50 % de coseguro

20 % de coseguro

50 % de coseguro

20 % de coseguro

20 % de coseguro (emergencia médica)/50 % de coseguro (emergencia no médica) 20 % de coseguro por traslado (terrestre)/$200 de copago/traslado + 20 % de coseguro (aéreo)

20 % de coseguro por traslado (terrestre)/$200 de copago/traslado + 20 % de coseguro (aéreo)

El plan se permite medicamentos recetados de mantenimiento llenados al por menor suministro de hasta 30 días. Miembros deben escoger pedido por correo para recibir suministro de 90 días por un medicamento recetado de mantenimiento y podría resultar en ahorros de costes adicionales. Se requiere precertificación a menos que se realice en un consultorio. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %.

Los proveedores no participantes reciben su pago al nivel de beneficios de los proveedores participantes solo por emergencias médicas.

Los proveedores no participantes reciben su pago al nivel de beneficios de los proveedores participantes.

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Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar Cuidado urgente

Si lo admiten en un hospital

Arancel del hospital (p. ej., habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental/de la conducta

Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Servicios de salud mental/de la conducta para pacientes internados

Si está embarazada

Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades

Sus costos si usa proveedores participantes

Sus costos si usa proveedores no participantes

Limitaciones y excepciones

$50 de copago/consulta + 20 % de coseguro $250 de copago/admisión + 20 % de coseguro

50 % de coseguro

Se aplica el copago a todos los servicios durante una consulta.

50 % de coseguro

20 % de coseguro

50 % de coseguro

Se requiere precertificación. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 % respecto de la reducción de los gastos elegibles del centro y el cirujano.

20 % de coseguro

50 % de coseguro

----------------ninguna----------------

$250 de copago/admisión + 20 % de coseguro (cargos 50 % de coseguro del centro)/20 % de coseguro (honorarios profesionales)

Se requiere precertificación. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %.

Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias

20 % de coseguro

----------------ninguna----------------

Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados

$250 de copago/admisión + 20 % de coseguro (cargos 50 % de coseguro del centro)/20 % de coseguro (honorarios profesionales)

Se requiere precertificación. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %.

Cuidados prenatales y posparto

20 % de coseguro

No se cobrará ni se aplicará el deducible al cuidado prenatal preventivo ni a ciertos insumos y ayuda para la lactancia de un proveedor participante.

Parto y todos los servicios de internación

20 % de coseguro (honorarios profesionales)/$250 de 50 % de coseguro copago/admisión + 20 % de coseguro (cargos del centro)

Cuidado de la salud en el hogar

20 % de coseguro

50 % de coseguro

Servicios de rehabilitación

20 % de coseguro

50 % de coseguro

50 % de coseguro

50 % de coseguro

Se requiere precertificación para internaciones de más de 48 horas (parto vaginal) o 96 horas (cesárea). Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %. Los gastos del bebé cuentan como gastos de la madre. Se limita a 60 consultas por año calendario. Los insumos para el cuidado de la salud en el hogar no están sujetos a un máximo por año calendario. Incluye terapia física, ocupacional y del habla. Se limita a 60 consultas por año para cada tipo de terapia.

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Eventos médicos comunes especiales

Servicios de recuperación de las habilidades

Sin cobertura

Sus costos si usa proveedores no participantes Sin cobertura

de Cuidado de enfermería $250 copago/admisión + especializado 20 % de coseguro

50 % de coseguro

Equipo médico duradero

50 % de coseguro

Cuidado de hospicio

Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Sus costos si usa proveedores participantes

Los servicios que podría necesitar

Examen de la vista Anteojos Consulta dental

20 % de coseguro 20 % de coseguro (paciente ambulatorio)/$250 de copago/admisión + 20 % de coseguro (paciente internado) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Limitaciones y excepciones Esta exclusión no se aplica a gastos relacionados con el diagnóstico, las pruebas y el tratamiento del autismo, ni a gastos cubiertos como servicios preventivos. Se limita a 60 días cada 12 meses. Se requiere precertificación. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %. Se requiere precertificación para cualquier artículo que exceda los $1,500. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %.

50 % de coseguro

El asesoramiento para sobrellevar la muerte de un familiar no está cubierto. Se requiere precertificación para cuidado de hospicio. Si no tiene la precertificación, se le aplicará una sanción del 20 %.

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Cubiertos por plan de servicios de la vista independiente. Cubiertos por plan de servicios de la vista independiente. Cubierta por plan dental independiente.

Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios excluidos).    

Acupuntura. Asesoramiento para sobrellevar la muerte de un familiar. Cirugía plástica. Tratamiento dental (cubierto solamente por un plan dental independiente).

    

Anteojos (cubiertos por un plan de servicios de la vista independiente). Servicios de recuperación de las habilidades (excepto los servicios preventivos y para autismo). Tratamiento para la infertilidad (excepto el diagnóstico). Cuidado a largo plazo. Cuidados que no son de emergencia para viajes fuera de los EE. UU.



Cuidado de enfermería particular (excepto por cuidado de salud en el hogar y cuidado de hospicio).



Tratamiento de rutina para la vista (cubierto por un plan de servicios de la vista independiente).



Cuidado de rutina para los pies.



Programas para la pérdida de peso.

Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para otros servicios cubiertos y sus precios). 

Cirugía bariátrica (únicamente para el tratamiento de la obesidad mórbida).



Cuidado quiropráctico.



Audífonos.

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Su Derecho a Continuar con la Cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, comuníquese con Meritain Health, Inc. al (866) 300-8449. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros Estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.

Su Derecho a Presentar una Queja o una Apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con Meritain Health, Inc. al (866) 300-8449.

¿Brinda esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial? La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique como una “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial.

¿Cumple esta Cobertura con el Estándar de Valor Mínimo? La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.

Servicios de Idiomas: (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-378-1179. (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-378-1179. (Chino): (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-378-1179. (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-378-1179. –––––––––––––––––––––– Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. ––––––––––––––––––––

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Plan de beneficios para empleados de ASBAIT: HDHP $1300

Período de cobertura: 07/01/2015 - 06/30/2016 Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: HDHP

Ejemplos de cobertura

Nacimiento (parto normal)  El proveedor cobra: $7,540  El plan paga: $4,690  El paciente paga: $2,850

Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad bien controlada)  El proveedor cobra: $5,400  El plan paga: $3,230  El paciente paga: $2,170

Ejemplos de los costos:

Ejemplos de los costos:

Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Esta no es una herramienta de cálculo de costos

No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos de los mencionados en estos ejemplos.

Costo del hospital (madre) Atención de rutina del obstetra Costo del hospital (bebé)

$2,700 $2,100 $900

Visitas en el consultorio y procedimientos médicos Educación sobre el cuidado

Anestesia

$900

Análisis de laboratorio Medicamentos recetados

$500 $200

Análisis de laboratorio

Radiología

$200 $40

Total

Vacunas y otros servicios preventivos

Total

$7,540

El paciente paga: Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente.

Medicamentos recetados Equipo médico e insumos

Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones

Total

$1,300 $250 $1,150 $150

$2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100

Vacunas y otros servicios preventivos

$5,400

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones

Total

$1,300 $0 $790 $80

$2,170

$2,850 7 de 8

Plan de beneficios para empleados de ASBAIT: HDHP $1300 Ejemplos de cobertura

Período de cobertura: 07/01/2015 - 06/30/2016 Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: HDHP

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados: ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos?  

     

Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos para una zona geográfica ni un plan de salud en particular. Los ejemplos de cobertura solo se basan en una cobertura individual. La afección del paciente no era una enfermedad excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan únicamente en el tratamiento del caso en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores participantes. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores no participantes, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué muestra el ejemplo de cobertura?

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes?

En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles, los copagos y el coseguro. También podrá ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque los servicios o tratamientos no están cubiertos, o porque el pago es limitado.

Sí. Cuando usted consulte el Resumen de

¿Contempla el ejemplo de cobertura mis propias necesidades?

 No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta afección tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?

 No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del tratamiento de su enfermedad actual. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio de los proveedores y del reembolso que autorice su plan de salud.

Preguntas: Llame a Meritain Health, Inc., al (866) 300-8449, o visítenos en www.myMeritain.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame al (866) 300-8449 y solicite una copia.

beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “El paciente paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes?

Sí. Un costo importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de bolsillo, como copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan con los gastos de bolsillo.

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