Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 3 / Guía de Estudio
En esta unidad haremos foco en los aportes tecnológicos y procedimentales que contribuyen a una valoración objetiva del paciente en estado crítico.
El propósito fundamental de esta unidad es que los estudiantes aprendan a realizar una correcta monitorización del paciente crítico adquiriendo las competencias necesarias para llevarla a cabo, siendo capaces de detectar problemas reales y potenciales en la evolución de los pacientes a cuidado.
¿Qué entendemos por Monitorización? La monitorización se vincula a una serie de procedimientos haciendo uso de soportes tecnológicos que permiten al profesional de salud, valorar parámetros vitales que de otra manera no se podría realizar y que facilitan la vigilancia hemodinámica constante de un paciente crítico.
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Existen dos modos de monitoreo, uno de carácter invasivo y otro de carácter no invasivo. Al respecto debemos aclarar que en virtud de nuestra legislación, aquellos que son de carácter invasivo no son practicados por los enfermeros y que los llevan a cabo los profesionales médicos. Tal es el caso del procedimiento de colocación de una Vía central o de un catéter de Swan Ganz, por ejemplo. Sin embargo, un profesional de enfermería debe conocer las fases del procedimiento y particularmente el equipo de elementos que es necesario para llevarlo a cabo, las medidas asépticas, etc.
En esta Unidad le proponemos el abordaje de la monitorización (invasiva y no invasiva) haciendo hincapié en las valoraciones básicas y de uso más frecuente por parte de un profesional de enfermería, como ser: MONITORIZACION NO INVASIVA
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oximetría o saturometría
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capnografía
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Registro Automatizado de Presión Arterial
-
Electrocardiografía
-
Monitor de funciones varias
MONITORIZACION INVASIVA
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medición de PVC
-
monitorización invasiva de Tensión arterial (TA)
-
valoración de presiones auriculares, ventriculares y arterial a través del catéter de Schwan Ganz (Vale señalar que las valoraciones de mayor complejidad o sofisticación como mediciones de presiones a nivel de aurículas y ventrículos y
de arterias tales como catéter de Swan Ganz, balón de
Contrapulsación aórtica, etc. pertenecen a otra instancia de especialización. Por ello sólo haremos una breve referencia al respecto)
Para una mejor comprensión del contenido de esta unidad, es necesario que pueda analizar los videos sugeridos relacionados con la medición de variables hemodinámicas.
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Dichas variables les permitirán poder interpretar con más profundidad conceptos y procedimientos antes mencionados. A continuación, le proponemos la lectura de material que sintetiza aspectos vinculados a la temática en cuestión y que, juntamente con la observación de los videos y material que se consignan en relación a cada contenido, le permitirá tener un panorama más amplio respecto de la importancia de la Monitorización en el paciente crítico, brindándole el marco conceptual apropiado.
Giacaman, Patricio; Mardonez, José Miguel; “Monitorización Hemodinámica”. Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina. Programa de
Medicina Intensiva.
Apuntes de Medicina Intensiva. (Disponible en línea) URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html
Merino Gamboa; Virginia; “Monitorización del paciente ventilado mecánicamente” (presentación
en
power
point)
(Disponible
en
línea)
URL
http://www.uciperu.com/presentaciones/monitoreo-del-paciente-en-ventilacionmecanica.html (Especialista en Cuidados Críticos, Administradora de la página web de UCI
Perú). El material bibliográfico de Virginia Merino Gamboa le brinda un
panorama general de la monitorización en UCC. En base al mismo, le sugerimos que priorice la atención en los siguientes temas: OXIMETRIA, CAPNOGRAFIA,VALORACION DE PVC
Cabanillas Oliva, Alicia “Participación de enfermería en la vigilancia respiratoria no invasiva del paciente critico” Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” (Disponible en línea) URL: http://www.uciperu.com/presentaciones/monitoreo-no-invasivo-pulsioximetria.html
Vega Lizarme Marina, “Monitoreo del paciente crítico” (Disponible en línea) URL http://www.slideshare.net/SOPEMI/monitoreo-del-paciente-critico-en-uci Enfermera especialista en Cuidados Intensivos
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Sería interesante que, a medida que Ud. progrese en este sentido, vaya evacuando las dudas que surjan con su docente de campo y, eventualmente, con su docente guía. Preste particular atención a los DE (diagnósticos de enfermería) y a las intervenciones o cuidados.
Es válido tener en cuenta que una adecuada monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico. Por ello una de las funciones principales de los enfermeros de Cuidados Críticos, es la valoración y el control continuos. Para poder detectar precozmente las complicaciones o un deterioro en el estado del paciente, es necesario conocer la anatomía y la fisiología, las técnicas de diagnóstico actuales, los valores normales de las pruebas de laboratorio y las variables hemodinámicas. No es suficiente comparar los hallazgos de la valoración de un paciente con los valores normales, sino que hay que tener en cuenta lo valores basales de dicho paciente.
Enfermería debe efectuar una serie de valoraciones de aquellos parámetros que permiten conocer cómo está evolucionando el paciente y modificar diagnósticos y cuidados pertinentes, comunicando de inmediato al profesional médico sobre las variantes producidas a fin de la adopción de las decisiones pertinentes.
El enfermero/a cotejará los resultados obtenidos de la valoración con los obtenidos de la monitorización para reformular, si fuere necesario, el Plan de cuidados. No obstante ello, no podemos equivocarnos creyendo que la monitorización lo es TODO, en realidad no podemos obviar el hecho de considerar a nuestros pacientes como un todo y no como un conjunto de datos y de elementos de información.
Al mismo tiempo debemos tomar registro de la complejidad que presentan las UCC, en consecuencia no es posible un trabajo de modo aislado. No sólo deben considerarse aspectos que hacen a la construcción y consolidación del equipo de enfermeros sino su vinculación con otros miembros del equipo asistencial, en especial con los médicos.
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MONITORIZACION NO INVASIVA •
Pulsioximetría u Oximetría de pulso
Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos. •
Capnografía
Ambos parámetros, o sea la oximetría de pulso y la capnografía, constituyen una metodología simple que nos permite tener cierta información orientativa respecto al manejo de los Gases en sangre. No obstante debemos expresar que, por sí, ninguno de ellos constituye un método infalible y que los valores sensados se hallan expuestos a márgenes de error por múltiples motivos tales como, (en el caso del sensor del oxímetro) exposición a luz artificial, hipotensión, déficit en la irrigación, etc. A propósito, ingrese al sitio que le proponemos a continuación a fin de continuar con el proceso de adquisición de conocimientos. •
Registro Automatizado de Presión Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el
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apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo. •
Electrocardiografía y monitoreo continuo de F. Cardíaca
La práctica del ECG
(electrocardiograma), bien puede incluirse como un modo de
controlar la actividad eléctrica del corazón detectando precozmente las arritmias que pudiere manifestar-Si bien dicha práctica no se realiza de continuo, resulta de suma utilidad. Lo que se realiza continuamente en una Unidad de Cuidados Críticos, es el monitoreo a través de un monitor individual que registra generalmente Cardíaca,
Respiratoria,
Temperatura
pudiendo
asimismo
sensar
Frecuencia Saturometría,
(Saturación de O2) Capnografía (CO2), Tensión Arterial, Presión intracraneal (PIC), en resumen, la complejidad en cuanto a las funciones a monitorear dependerán del tipo de monitor.
A continuación le proponemos revisar la técnica para efectuar un Electrocardiograma (ECG),
a
través
del
video
que
encontrará
en
el
siguiente
enlace:
http://video.google.es/videoplay?docid=4106841019461821267&q=source%3A011832752934229136571&hl=es
Como complemento de la actividad anterior, ingrese al sitio http://www.skillstat.com/simECG_esp.swf, Allí encontrará un SIMULADOR DE RITMOS CARDIACOS que le posibilitará llevar a cabo tareas de estudio (ver opciones en (La
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parte superior, margen izquierda y juegos donde podrá revisar cuanto sabe respecto de las arritmias que pueden registrarse en un ECG)
MONITORIZACION INVASIVA
• Presión Arterial Directa (línea arterial) La medición invasiva es la más objetiva y permite graficar la onda de presión, la que conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica. La instalación de una línea arterial está indicada en estados donde la monitorización invasiva es poco precisa. Además cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones.
Según
algunos
autores
debería
instalarse una línea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arterias musculares que generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a puncionarse, la técnica apropiada (estrictamente aséptica y con un abocath de calibre mediano, por ej. 20) y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de
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la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del estado del déficit de volumen intravascular. •
Presión Venosa Central
En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC, es una guía útil para la reposición de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de la curva.
La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.
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Técnica de medición de PVC (Disponible en línea) URL: http://todoenfermeria.iespana.es/tecnicas/tecnicas02.htm
accederá
a
información
vinculada al procedimiento de medición de la PVC para luego continuar con el aprendizaje del tema a partir de la visualización del siguiente video propuesto. Manejo de enfermería: Catéter Venoso Central Asimismo, le proponemos observar el siguiente material en power point donde se plantean los Cuidados al paciente con una vía Central (Disponible en línea) URL: http://www.slideshare.net/leslukita/cuidados-del-cateter-venoso-central-presentation
Medición de presión venosa central (Disponible en línea) URL: http://video.google.es/videoplay?docid=4106841019461821267&q=source%3A011832752934229136571&hl=es#docid=4570681646838669050
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Catéter de Swan Ganz
Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que conozca tanto la técnica, las complicaciones como la interpretación de los parámetros que se derivan de su instalación.
La Medición de las Presiones Pulmonares, se realiza a través de la colocación de un catéter de Swan-Ganz. El fundamento de la utilización de este catéter se basa en la ausencia de válvulas entre la Arteria Pulmonar y la Aurícula Izquierda, por lo tanto, la presión obtenida en la Arteria Pulmonar con balón inflado, representa la presión de fin de Diástole de la Aurícula Izquierda, y ésta, la presión de fin de Diástole del Ventrículo Izquierdo.
A-Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón. B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,
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hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.
Como hemos visto, el paciente en estado crítico se caracteriza por la existencia de problemas clínicos reales o potenciales de extrema gravedad y por la necesidad de un control y una actuación constantes para prevenir las posibles complicaciones y restablecer la salud.
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TRABAJO PRÁCTICO DE LA U III TEMA: MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO Objetivo: concientizar al estudiante respecto a la utilidad de la monitorización del paciente crítico como un medio y no como un fin. A continuación le proponemos algunos lineamientos para el aprendizaje de los contenidos propuestos.
Fase A: Trabajo Conceptual con material bibliográfico
1. proceda a revisar el material en power point, material audiovisual y textos obligatorios vinculados al tema que nos ocupa. Recuerde que los mismos están disponibles en la web y detallados en el presente documento audiovisuales obligatorios-
2. investigue en los sitios que se le sugieren: a) ¿qué es la saturación de O2 de un paciente, b) ¿qué aspectos deben tenerse en cuenta y cuáles son los valores normales en adultos c) ¿qué aspectos deben tenerse en cuenta y cuáles son los valores normales respecto de la función de un capnógrafo?
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3. explique qué entiende por PVC (Presión Venosa central). Analice el concepto de eje flebostático, asegúrese de tener claro el sitio de su ubicación y el procedimiento de valoración.
4. investigue a qué se llama catéter de Swan Ganz y cuál es la finalidad de su uso Fase B: Trabajo de campo
1. Concurra a la Unidad de C Críticos que sea asiento de sus prácticas y realice un reconocimiento de los distintos equipos de monitorización con los que cuenta el servicio, tendiente a integrar conceptos teóricos sobre el tema con aspectos prácticos. 2. Observe y en lo posible lleve a cabo tareas de encendido y manejo de cada uno de los aparatos presentes y los elementos que lo componen. Observe gráficos y/o trazados.
Recomendaciones:
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Una vez realizada la actividad, esté atento al modo de envío que le plantea el docente guía en tiempo y forma acorde al cronograma de actividades.
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En el aula virtual en el espacio de la unidad 3 tiene a su disposición un archivo de Word donde encontrará la actividad antes mencionada. Para realizarla, puede bajar dicho archivo, guardarlo en su máquina y completarlo para luego enviarlo como tarea al docente guía.
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