GLOSARIO CURSO DE ECONOMIA DE LA SALUD EN EL MARCO DEL AVANCE HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL Advertencia: Las definiciones que se entregan aquí son las de uso común en economía de la salud y tienen por objetivo una comprensión común de conceptos clave. Esto no excluye que existan otras definiciones para los mismos conceptos, pero las que se presentan a continuación son las que ocuparemos en el marco de esta formación. Acceso efectivo: probabilidad de acceder a los servicios de salud que se necesitan en el momento en que se requiere. Ajustes de riesgo: técnica que permite diseñar políticas públicas con el objetivo de evitar los incentivos que pueden tener los prestadores o los esquemas de cobertura para discriminar a sus miembros tratando de quedarse con los de menores riesgos y poniendo trabas a la entrada o buscando excluir a los malos riesgos. Ajuste por paridad de poder de compra (PPP): permite eliminar las distorsiones que genera los diferentes niveles precios de un producto, homogeneizando el valor de un o varios productos a comprar, a una misma moneda base. En economía suele usarse para comparar el total de la producción de bienes y servicios de un país con respecto a otro o a un conjunto de países. Debido a que cada país expresa su producción en una unidad monetaria local y esta pudiese estar influenciada por un nivel alto de precios o viceversa, se hace necesario para fines comparativos con los demás países, expresar la producción total a una misma moneda base. Análisis de impacto presupuestario: el análisis de impacto presupuestario permite entender las consecuencias sobre el presupuesto de salud de la introducción de una política, intervención, medicamento o tecnología de salud. A menudo se decide de una cierta política o de introducir un nuevo medicamento solo en base a un análisis costo-beneficio sin haber considerado los aspectos propios de las rigideces presupuestarias. Por ejemplo, si se decide como parte del diseño de la política pública de financiamiento del sistema de salud que es necesario aumentar el gasto público en salud, entonces deben hacerse los análisis correspondientes de impacto presupuestario para asegurar los principios de responsabilidad fiscal y sustentabilidad. Bienes meritorios: son aquellos bienes en que los beneficios de su consumo no son solamente exclusivos de la persona que lo consume sino que presenta un efecto positivo a nivel social mayor. Se trata de bienes o servicios que conllevan externalidades positivas. Ejemplos: las vacunas que permitan prevenir o controlar enfermedades virales o el control de las enfermedades de transmisión sexual. Bienes superiores: bienes que aumentan su nivel de consumo con el aumento del ingreso. La salud es uno de ellos. Cobertura universal de salud: Es el objetivo que orienta la transformación de los sistemas de salud para que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales, garantizados y exigibles que necesitan, a lo largo de su curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras. Aborda los determinantes sociales de la salud, hace énfasis en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad y se basa en el derecho a la salud y en los valores de solidaridad y equidad. Cobertura efectiva: Esquema de cobertura que permite garantizar un acceso efectivo a los servicios de salud de calidad que se requieren en el momento oportuno y en el nivel apropiado.

Cobertura nominal: afiliación a un esquema sin que se garantice necesariamente la cobertura efectiva. Crecimiento económico: Corresponde al aumento del nivel de bienes y servicios que produce una economía. Se mide generalmente a través del producto interno bruto. Cuentas de salud (satélites o cuentas nacionales en salud y sha2011 o sistema de cuentas de salud): las cuentas de salud buscan conocer la parte de la economía que se dedica a la salud. Hay dos enfoques metodológicos principales para desarrollar las cuentas de salud: sha2011 o sistema de cuentas de salud SCS2011 (OMS-OCDE) y cuentas satélites (FMI). El objetivo principal del SCS2011 es guiar a los decidores y diseñadores de políticas públicas para que puedan asignar los recursos de la salud alineándolos con los objetivos y estrategias del sistema de salud. Para esto, el SCS2011 organiza los datos para dar cuenta de los flujos de financiamiento desde su origen hasta su destino, para cada bien y servicio de salud que es consumido por los residentes de un territorio en un periodo de tiempo determinado, en general un año. Distribuye el gasto de salud/enfermedad para proveer información esencial para que se presupueste y haga una planificación estratégica basada en datos probatorios. Las cuentas satélites de salud buscan informar las políticas públicas y la toma decisión respecto de los programas y proyecto relacionados con el sector salud enlazándolos con el crecimiento macroeconómico y el desarrollo de la economía. Para esto, las cuentas de salud aplican la estructura del Sistema de Cuentas Nacionales de 1993, con su foco macroeconómico, a la información de salud. Las cuentas de salud examinan los bienes y servicios de salud para documentar el consumo de los mismos por los residentes de los países. De esta forma, las cuentas satélites de salud entregan una información detallada sobre la interacción entre el sector salud y el resto de la economía. De esta manera se informa la planificación del sector salud y amplía la comprensión de quienes los responsables de la política pública sobre la contribución de salud al desarrollo nacional. Desempleo: se refiere a la situación y/o status en la que una persona a pesar de estar en edad de trabajar y estar dispuesta, no encuentra empleo. Descreme: Si el asegurador conoce mejor los riesgos que sus clientes asegurados, entonces puede aplicar una selección de los asegurados dejando fuera las personas con mayor probabilidad de enfermar (a menudo también las más vulnerables). Estas últimas no encontrarán nadie que las asegure en el mercado. A menudo en nuestros países el Estado se encuentra a cargo de estas personas mientras los aseguradores privados se benefician indebidamente de un mercado con poco riesgo. Se produce lo que se conoce como el descreme del mercado. En este caso, es el asegurado quien se encuentra en una posición de asimetría de la información. Efectividad: capacidad de los servicios de salud para incidir en la trayectoria esperada del problema de salud obteniendo resultados de salud. Desigualdad en salud: se define como las diferencias en el estatus de salud o determinantes de la salud existentes en diferentes grupos de población atendiendo a razones biológicas, medio ambientales o debidas a los hábitos de vida y otros factores. Por ejemplo, las tasas de mortalidad según rango de edad o enfermedades según estatus social o localidad. Eficiencia: la eficiencia es la relación entre los recursos financieros (y humanos y materiales transformados en unidades monetarias) invertidos para alcanzar uno o varios objetivos de salud fijados socialmente (eficiencia de asignación). La eficiencia técnica representa la relación entre los recursos invertidos y la obtención de resultados de salud (en otras palabras, se trata del nivel de efectividad que se logra alcanzar por unidad monetaria).

Espacio fiscal para salud: Disponibilidad del espacio en el presupuesto para aumentar el gasto público para salud sin poner en riesgo la estabilidad fiscal y macroeconómica. Un aumento del gasto en salud por deuda es posible solo si las perspectivas de crecimiento permiten sostener el pago del servicio de la deuda a mediano y largo plazo sin afectar su solvencia u otras áreas. Se trata entonces de la “capacidad del gobierno, por lo menos a futuro, de financiar sus programas de gasto, el servicio de su deuda y asegurar su solvencia.” (Traducción libre, heller, FMI 2005). Externalidades: Las externalidades ocurren cuando la acción sobre un individuo tiene repercusiones sobre otros, es decir, el consumo de un bien o un servicio no es individual. La mayor parte de las intervenciones de salud comportan externalidades. Las externalidades se producen cuando el medioambiente de un individuo se ve afectado por las acciones de otro. A menudo la enfermedad de una persona afecta a otras (por ej., las enfermedades infecciosas que pueden producir epidemias). En estas situaciones, el consumo de servicios de salud por un individuo beneficia un mejor estado de salud de otros. Las externalidades son producto de fallas de mercado que se producen ya sea por la interdependencia de consumo de atenciones entre los individuos (las atenciones de salud no son un bien de privado puro); o bien, por la interdependencia de producción cuando ésta se da entre productores. Gasto en salud: el gasto en salud corresponde al gasto corriente para producir bienes y servicios de salud que son consumidos por los residentes de un territorio definido, por ejemplo, un país, en un periodo dado. El gasto total es el gasto corriente más el gastos para la formación de capital. Gasto per cápita en salud: gasto en salud en un periodo dado dividido por el número de habitantes de un territorio definido. Gasto de bolsillo: gasto directo (monetario) para obtener servicios de salud en el momento que se requieren. El gasto de bolsillo puede resultar del pago de copagos o tarifas formales o de pagos informales necesarios para acceder a servicios de salud en el momento en que estos se necesitan. Pueden corresponder, entre otros, a los costos de medicamentos u otros insumos requeridos al momento de la prestación. Deben ser gastos directamente relacionados con los servicios de salud que se quieren obtener. Gasto empobrecedor: gasto de bolsillo que empuja a los individuos bajo el nivel de pobreza o profundiza su nivel de pobreza (atención: la definición del nivel de pobreza puede afectar el gasto empobrecedor). Gasto catastrófico: gasto de bolsillo que expone a los individuos a caer en la pobreza. Según la OMS cuando el gasto de bolsillo supera 40% del ingreso disponible luego de excluir el gasto de subsistencia se está frente a un gasto catastrófico. Inequidad en salud: se refiere a las diferencias en el estatus de salud de diferentes grupos de población, pero en este caso, determinado por factores que son innecesarios y pueden ser potencialmente evitables. Ejemplo la existencia de una alta mortalidad materna según nivel económico. Inflación: La inflación corresponde al alza promedio del nivel de precios medido por la tasa de inflación (cambio en % del nivel de precios). La Deflación: variación negativa del nivel de precios. La inflación descontrolada se vuelve imprevisible, crea ganadores y perdedores debido al cambio en el valor de la moneda y produce que se desvíen recursos normalmente dedicados a actividades productivas hacia la predicción de la tasa de inflación. Los costos de la inflación son la pérdida de confianza en la economía y la inestabilidad social ya que se aplican fórmulas de corrección que, por lo general, afectan el empleo contrayendo la demanda interna. Dicho

esto, una inflación controlada es fundamental para asegurar un crecimiento económico sostenido. Mancomunación de fondos: Se trata de la acumulación de los ingresos recaudados, a través de pagos adelantados a nombre de una población para eventualmente transferirlo a los proveedores, y gestión de los mismos con el objetivo de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios está cubierto para todos los miembros del pool (o pozo común) y no para cada individuo en forma particular. El pool o fondo común de recursos, es importante para garantizar eficiencia y equidad del sistema de financiamiento ya que no solo permite diluir el riesgo y la contribución esperada de cada miembro (así como disminuyen los costos de transacción en la medida que los fondos se integran); si no que, también, los fondos mancomunados con financiamiento solidario, permiten redistribuir recursos de individuos sanos a enfermos, de jóvenes a adultos mayores y de quienes tienen más a quienes tienen menos. Los impuestos y el tesoro general son una forma de mancomunar recursos en un solo pozo común para la salud. Pago por acto: modalidad de remuneración donde el objeto del pago son los servicios. En el caso de los médicos, estos son remunerados por cada acto o gesto médico que le hacen al paciente. Si los actos son reagrupados para formar un conjunto de tratamientos requeridos por un problema de salud bien definido, se habla de remuneración por caso. Ventajas: se garantiza mejor el respeto de la autonomía profesional del médico; el paciente tiene un cierto poder si puede consultar diferentes profesionales; se incita a la productividad y por lo tanto favorece el acceso. Desventajas: la práctica se basa en la fase activa de la enfermedad en detrimento de la prevención y la rehabilitación, es difícil de alcanzar objetivos de continuidad de la atención (por ejemplo a través de una red de servicios) y globalidad de los servicios, la relación directa entre el volumen de actividad profesional y el ingreso tiene un efecto inflacionario, está mal adaptado al pago de las funciones de investigación y de administración, la predicción del nivel de remuneración final es incierta. Pago por capitación: modalidad de remuneración donde el objeto del pago es la responsabilidad de una población. Sus ventajas son que permite un manejo global del paciente, así como de los aspectos de prevención y promoción de la salud, favorece también un manejo global del paciente asegurando la continuidad de la atención y el funcionamiento en equipos multidisciplinario y en red, por último, el ingreso es estable y previsible para el prestador. Las desventajas son que no considera (necesariamente) la incidencia de la morbilidad (en general se ajusta por sexo y edad), no incita necesariamente a la productividad y por lo tanto si no está inserto en un sistema de cobertura más amplia (universal por ejemplo) no favorece el acceso, restringe la libertad de elección (hace difícil que un médico pueda rechazar un paciente y que un paciente pueda elegir un médico) Pago por salario: modalidad de remuneración donde el objeto del pago el tiempo de presencia del recurso. Se trata entonces de un pago por un periodo de tiempo determinado. Las ventajas son que estimula cualquier actividad profesional (clínica, educación, prevención, investigación) e incita la eliminación de los incentivos financieros para la pseudo-productividad, facilita la continuidad de la atención. Las desventajas son que afecta a la autonomía profesional, requiere de controles muchas veces costosos para su administración y, por último, no es necesariamente propicio para la productividad y por lo tanto no promueve el acceso a la atención. Producto Interno Bruto (PIB) nominal: es el valor monetario total de los bienes y servicios producidos en una económica en un periodo de tiempo medido a precios corrientes (sin descontar la inflación).

Producto Interno Bruto potencial: Es igual al PIB real con la particularidad que la mano de obra, el capital, la tierra y la capacidad de emprendimiento de la economía son utilizados a su máxima capacidad Producto Interno Bruto real: valor de la producción total del país calculada a nivel de los precios observados en un año dado Prioridad fiscal en salud: se refiere a la parte que representa el gasto en salud con respecto al gasto total del sector público. Productividad: es la relación entre los recursos financieros (y humanos y materiales transformados en unidades monetarias) que se invierten para producir servicios de salud y la cantidad de servicios que se obtienen. La productividad difiere de la eficiencia y de la efectividad y pueden o no ir en el mismo sentido. Esta característica de poder ser productivo e ineficiente o eficiente y poco productivo (aunque se pueda ser en algunas ocasiones eficiente y productivo) no se observa en otros sectores de la economía. Profesionalismo: Se trata de la segunda de las características de las atenciones de salud señalada por Arrow que dificultan el alcance de un equilibrio general a través de la libre competencia en salud y dice relación con la posición de asimetría entre el paciente y el profesional médico. El primero no sabe lo que tiene. Una vez que la duda se esclarece, no sabe cómo o que hacer para mejorase. La complejidad del saber médico y la incertidumbre respecto de los procedimientos y tratamientos médicos, está atravesado por la duda: el resultado de un tratamiento nunca está garantizado 100%. A pesar de sus conocimientos, el médico no le gusta asumir el riesgo (riskphobic), por lo tanto va a prescribir más investigaciones que pueden resultar inútiles pero que son ciertamente altamente costosas. En estas condiciones, el precio libremente fijado por el mercado no entrega una asignación eficiente de recursos. El profesionalismo es el dispositivo de regulación de la relación entre el profesional de la salud (por /ej el médico) y el paciente. Riesgo Moral: Si el asegurado conoce sus riesgos mejor que el asegurador, puede asegurar su cobertura pagándola más barata que lo que debiera ser de acuerdo con su nivel de riesgo. Si debido a ese fenómeno, el asegurador enfrenta demasiados malos riesgos, entonces, estará obligado a aumentar sus primas alejando al mismo tiempo a los buenos riesgos. En este caso, el asegurador se ve afectado por la asimetría de la información: 1) El asegurado, al estar cubierto, adopta comportamiento riesgosos que el asegurador no es capaz de detectar. Los aseguradores aplican franquicias y copagos para minimizar este riesgo; 2) los médicos pueden ofrecer servicios a los pacientes con el único objetivo de maximizar su ingreso sin que el asegurador pueda controlarlo.