Frecuencia de serotipos STEC en enfermedad humana. Argentina Nº de cepas = 1245 O157[H7] O145[H27,H-,NT] O121[H19] O26[H2,11,NT] O174[H8,21,28, H-] O111[H-,NT] O103[H2,H-,NT] O8[H16,19] O91[H21,H-,NT] O113[H4,19,21]
74,6% 13,6% 2,2% 1,4% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,4% 0,3%
ONT[H6,7,11,12,19, 49,NT] 3,1% OR[H11,H-,NT] 0,6% Serotipos múltiples
0,8%
(O22:H8; O130:H11; O178:H19)
PERFILES GENÉTICOS DE CEPAS STEC O157 (1,3%) (1,0%) (0,6%) (11,4%)
(84,3%) Sensibilidad antimicrobiana: 97,8%
PERFILES GENÉTICOS DE CEPAS STEC NO-O157 Others Genetic profile
stx2/ehxA stx2c(b) stx2/eae stx2d2(vh-b) stx2 stx1/eae/ehxA stx2/eae/ehxA 0
100
200
No. of strains
Sensibilidad antimicrobiana: 81,8%
300
Genotipos de stx – Pronóstico de evolución clínica Aislamientos de STEC Subtipificación de stx - Hospitalización - Monitoreo de evolución a SUH - Terapia expansiva temprana
Diagnóstico de STEC
SUH
stx2, stx2c, stx2d-activable
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
stx1, stx1c, stx2b, stx2e, stx2f Infección
Diarrea
- Observación (ambulatoria) - Hospitalización no necesaria
Recuperación espontánea
Una subtipificación de stx temprana de los aislamientos de STEC permite establecer el riesgo de evolución a SUH
VIGILANCIA MOLECULAR Diversidad genética y relación clonal o o o o
Protocolo de PulseNet 24-h CDC Enzimas : XbaI y AvrII/BlnI Cepa de Referencia: S. Braenderup CDC#H9812 Software: BioNumerics Ver. 4.01 (Applied Maths) 1998-2004
Base de Datos 1988-2010 STEC O157 Nº de cepas: 2428 Nº de patrones XbaI-PFGE: 1039 Patrones XbaI-PFGE prevalentes (13%) AREXHX01.0011 (7,6%) AREXHX01.0022 (5,1%) Humanas: Alimentos: Animales: Medio Ambiente:
1675 208 196 35
STEC no-O157 Nº de cepas: 1553 Nº de patrones XbaI-PFGE: 932 Patrones XbaI-PFGE prevalentes (2,3%) AREXSX01.0006 (O145) AREXWX01.0124 (O103)
AREXHX01.0006 AREXHX01.0007 AREXHX01.0011 AREXHX01.0012 AREXHX01.0013 AREXHX01.0014 AREXHX01.0015 AREXHX01.0018 AREXHX01.0019 AREXHX01.0022 AREXHX01.0023 AREXHX01.0038 AREXHX01.0045 AREXHX01.0049 AREXHX01.0057 AREXHX01.0064 AREXHX01.0076 AREXHX01.0093 AREXHX01.0095 AREXHX01.0129 AREXHX01.0135 AREXHX01.0139 AREXHX01.0143 AREXHX01.0144 AREXHX01.0153 AREXHX01.0175 AREXHX01.0200 AREXHX01.0227 AREXHX01.0243 AREXHX01.0249 AREXHX01.0268 AREXHX01.0279 AREXHX01.0297 AREXHX01.0313 AREXHX01.0331 AREXHX01.0335 AREXHX01.0341 AREXHX01.0371 AREXHX01.0420 AREXHX01.0427 AREXHX01.0476 AREXHX01.0506 AREXHX01.0535 AREXHX01.0686 AREXHX01.0790 AR_XbaI Pattern 5 5 11 4 6 4 5 14 4 6 4 8 10
5 4
Patrones Xba XbaII-PFGE Prevalentes
6
6
5
20 28
42
40
18
4 15 10 13 4 6 8 4 4 4 8 16
7 7
60 65
102
100
4 13 9 9 11 4
4 10
Base de Datos Nacional de E. coli O157:H7 Humanos / 20042004-13
80
0
AREXHX01.0011 AREXHX01.0018 AREXHX01.0045 AREXHX01.0076 AREXHX01.0093 AREXHX01.0153 AREXHX01.0267 AREXHX01.0314 AREXHX01.0348 AREXHX01.0458 AREXHX01.0460 AREXHX01.0461 AREXHX01.0507 AREXHX01.0517 AREXHX01.0543 AREXHX01.0544 AREXHX01.0566 AREXHX01.0568 AREXHX01.0608 AREXHX01.0612 AREXHX01.0614 AREXHX01.0619 AREXHX01.0625 AREXHX01.0626 AREXHX01.0797 AREXHX01.0799 AREXHX01.0827 AREXHX01.0845 AR_XbaI Pattern
3
3 4 4
4
4
5
5
5
6 6
6
7
7
15
15
3 3
3 3
3
4
5
5 3
3 3
3
6
9
Base de Datos Nacional de E. coli O157:H7 Patrones Xba XbaII-PFGE Prevalentes Alimentos y Animales / 20042004-13
10
0
COMPARACIÓN DE PATRONES DE PFGE DE ARGENTINA Y EE.UU. ARG - XbaI pattern AREXHX01.0011 USA - XbaI pattern EXHX01.0047
ARG - BlnI pattern AREXHA26.0040 USA - BlnI pattern EXHA26.0015
ARG = patrón 1 / CDC = patrón 2
Emergencia Clon hipervirulento: Brote de Espinaca EE.UU-2006 •
Brote: el 8 Septiembre de 2006 se notifica al CDC sobre la aparición de casos de gastroenteritis.
•
Nº de afectados: 204 infecciones por E. coli O157, 104 hospitalizados, 31 SUH, 3 muertes en 26 Estados de EE.UU. Un caso confirmado en Canadá.
•
Alimento implicado: espinacas baby frescas, envasadas, listas para el consumo, provenientes de 4 ranchos y comercializados por una sola empresa de California. Exportado a Canadá, México, Islandia y China. El 14/09, FDA emitió un alerta al público de EE.UU, advirtiendo sobre el riesgo del consumo y ordenó el decomiso. Probable origen en un rancho del Valle de Salinas por agua contaminada con estiércol.
•
Cepa implicada: E. coli O157:H7, el 20/09 el CDC anunció que el patrón de PFGE de la cepa aislada de un paquete de espinacas era idéntico a la cepa causal del brote.
Brotes Internacionales E. coli O157 Cepas, casos y hospitalizaciones Cepa
Año
Alimento País
Clado
Nº de casos
Nº hospitalizados (%)
Nº de SUH (%)
Sakai
1996
Brote de rabanitos Japón
1
5.000 – 12.680
398-425 (3-5)
0-122 (0-3)
93-111
1993
Hamburguesa 5 Estados NO, EE.UU.
2
583
171(29)
41 (7)
EDL-933
1982
Hamburguesa Michigan y Oregon, EE.UU.
3
47
33 (70)
0 (0)
TW14359
2006
Espinaca 26 Estados de EE.UU.
8
204
104 (51)
31 (15)
TW14588
2006
Lechuga Estados Este, EE.UU.
8
71
53 (75)
8 (11)
Estudio genético : Análisis de clados 500 Aislamientos clínicos Evaluación de los polimorfismos de nucleótidos únicos (SNP) 39 GENOTIPOS (GS) 9 Clados Manning, 2008
CLON PREVALENTE DE E. coli O157 Emergencia del clado 8 > PORCENTAJE DE HOSPITALIZACIÓN > PORCENTAJE DE CASOS DE SUH > FRECUENCIA EN NIÑOS MAS PEQUEÑOS > FRECUENCIA EN SEXO FEMENINO
Manning, 2008
Identificación de determinantes de virulencia putativos • ECSP_2870 • ECSP_2872 • ECSP_2687 • ECSP_1773 • ECSP_0242 • ECSP_3286 • ECSP_3620 (NorV)
Dominio eucarionte – Serina estearasa Dominio eucarionte – adherencia Locus prot. – reduce expresión de citoquinas Inmunidad innata – NF-kB Repeticiones de ankirina / proteína-proteína Dominio euc. fam. Citocromo b – unión a grupo hemo Nítrico oxido reductasa
Escherichia coli O157:H7 hipervirulento Provincia de Neuquén: 20-30 casos de SUH /10000 niños menores de 5 años. Cepas aisladas entre 1998-2011 ESTUDIO DE CLADOS POR RT-PCR 91,5% cepas humanas: clado 8 ESTUDIO DE GENOTIPOS DE TOXINA o 92,2% stx2/stx2c ESTUDIOS DE FACTORES DE VIRULENCIA PUTATIVOS o 100% ECSP 3620 aumenta la colonización intestinal y la expresión de Stx2 . o 92,2% ECSP 2870/2872 estimula la adaptación de la bacteria a los vegetales o 81,4% Ecsp 2687 disminución de respuesta inflamatoria
COMPARACION DE LOS PERFILES GENETICOS DE LAS CEPAS STEC O157 AISLADAS DE INFECCIONES ESPORADICAS Y DE GANADO NOVIEMBRE 2006 - ABRIL 2008 • 226 cepas humanas • 54 cepas bovinas
Relación clonal entre aislamientos humanos y bovinos por XbaI-PFGE.
• stx2/stx2(vh-a): 76,1 vs. 55,5% •XbaI-PFGE: 148 patrones/75% similitud • 136 cepas en 37 clusters • 5 clusters con cepas de ambos orígenes • # A: PT4-.0011-stx2/stx2(vh-a) (12 H / 1 B) • # B: PT4-.0543-stx2/stx2(vh-a) (1 H / 4 B) • # C: PT2-.0076-stx2/stx2(vh-a) (1 H / 4 B) •# D: PT49-.0175-stx2/stx2(vh-a) (7 H / 1 B) •# E: PT49-.0022-stx2/stx2(vh-a) (7 H / 1 B) D’Astek et al. Foodborne Pathog. Dis., 9: 457-464, 2012
Brote Jardín Maternal. Ciudad de Córdoba Septiembre 2009 Septiembre 2009
31/08/09
14
16
18
20
24
22
M (21 m) D
DS F (33 m)
CA (12 m)
26
5 niños
D
28
SUH
DS SUH D
SUH, D (5), CA = E. coli O157:H7, stx2/stx2c(vh-a)/eae/ehxA XbaI-PFGE: AREX01.0427 MLVA: ARMLVA.0010
Excreción prolongada: 15-49 días
Brote por STEC O104:H4 • Del 02/05/11 al 28/06/11: 881 casos de SUH, 32 defunciones, 3.141 casos de diarrea • Casos notificados por Alemania (95%), Austria, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Luxemburgo, Noruega, Países Bajos, Polonia, Suecia, Suiza, Reino Unido, República Checa, Canadá, EE.UU. • Hechos relevantes: • Alto Nº de casos de SUH • Fundamentalmente adultos (88% > 20 años) • Mayoría sexo femenino (70% ) • Complicaciones neurológicas severas (50%)
• Probable vehículo: Semillas germinadas Fenogreco
Esquema propuesto de la emergencia del nuevo patotipo EAEC/STEC
CASO: En el mes de enero de 2013 una paciente de 6 años fue atendida en Centro Periférico de Salud Ramón Carrillo del Hospital Zonal de Trelew, por un cuadro de diarrea (sin evolución a SUH). En el Laboratorio de la Dirección de Patologías Prevalentes de la Pcia. de Chubut se realizó el aislamiento de una cepa de Escherichia coli. La cepa fue remitida al Laboratorio Nacional de Referencia donde se realizó la caracterización feno-genotípica.
1 1
• • •
Serotipificación: O104:H4 PCR múltiple wzxO104/fliCH4/ter: O104:H4 + / terPCR aggR (región del gen correspondiente al regulador de expresión AggR): + • PCR pCVD432 (fragmento correspondiente a la secuencia del plásmido): + • PCR aaiC (gen que codifica para la proteína secretora AaiC ): + • PCR lpfO113(gen que codifica para la fimbria polar larga): + • gen stx: • ATB: S (ac. Nalidíxico, Amicacina, Ampicilina, Ciprofloxacina, Cloranfenicol, Colistín, Estreptomicina, Fosfomicina, Gentamicina, Tetraciclina, Trimetropim-sulfametoxazol y Nitrofurantoina) • PFGE: 66% de similitud entre cepas PFGE-XbaI EAEC aisladas durante el 2013 100
Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]
66%
• El hallazgo de una cepa EAEC del serotipo O104:H4 enfatiza la necesidad de fortalecer la vigilancia basada en laboratorio de E. coli diarreigénico mediante metodologías sensibles, específicas y oportunas. • Considerando que E. coli posee un genoma dinámico debemos estar alertas a la probable aparición de patógenos emergentes asociados a enfermedad humana.
FACTORES DE RIESGO • Caso – Control (relación: 150-299) (edad, barrio, período de exposición) • Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti) • Enero 2001-diciembre 2002 • Transmisión por alimentos – Comer carne mal cocida en la casa y fuera de la casa – Comer en reuniones sociales • Transmisión persona a persona – Contacto con niño con diarrea – Concurrir a Jardín Maternal o de Infantes • Transmisión por contacto con animales – Vivir o visitar el campo – Vivir o visitar un lugar con animales domésticos • Factores del huésped – Ser de sexo femenino
FACTORES DE PROTECCION
– Lavado de manos siempre con agua y jabón después de manipular carne cruda – Comer fruta y vegetales en forma frecuente
Rivas et al. EID 2008, 14: 763-71
MEDIDAS DE INTERVENCION PREVENCION
Laboratorio de control de alimentos
• Trazabilidad: de la granja al consumidor
CONTROL
Laboratorio de Salud Pública
• Investigación de brotes: del paciente a la fuente
Medidas de control
Tratamiento específico de los casos, de acuerdo con el origen de la patología y la búsqueda de posibles nuevos casos. Toma de muestras clínicas de alimentos, ambiente y de origen animal. Coordinación entre las áreas de Epidemiología, Bromatología, Ambiente y Servicios Veterinarios, articulando acciones en forma oportuna y estratégica para reducir la morbimortalidad. Fuente: Manual de Normas y Procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Revisión Nacional 2007
MEDIDAS DE PREVENCIO PREVENCION
Asegurar la completa y homogénea cocción de la carne, especialmente la carne picada.
Utilizar distintos utensilios para alimentos crudos y cocidos.
Evitar el contacto de la carne cruda con otros alimentos. alimentos.
MEDIDAS DE PREVENCIO PREVENCION Consumir lácteos y jugos de frutas pasteurizados.
Conservar la cadena de frío.
Utilizar agua potable para consumo y preparación de alimentos
MEDIDAS DE PREVENCIO PREVENCION Lavar cuidadosamente frutas y verduras, especialmente las que vayan a ingerirse crudas.
Lavar cuidadosamente las manos después de ir al baño, y antes y durante la preparación de alimentos.
Bañarse en aguas recreacionales habilitadas. habilitadas
Muchas Gracias!
Servicio Fisiopatogenia INEI – ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos Ministerio de Salud
