Formulario de encuesta de programa de ayuda de impacto La fecha de la encuesta es el 06/10/2015

Todas las cajas deben llenarse con información completa en su caso INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Apellido del estudiante

Nombre

Dirección

M.I.

Fecha de nacimiento

Ciudad

Si la anterior es una propiedad federal, escriba el nombre de la propiedad.

Grado

Nombre de la escuela Estado

Código postal

Nombre de la propiedad federal

Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE O TUTOR: CIVIL Introducir información en esta sección en relación con los padres o tutores si 1) ninguno de los dos padres con quienes el estudiante residido fue en servicio activo en los servicios uniformados de los Estados Unidos y 2) ya sea padre o tutor con quien el estudiante residido fue empleado en propiedad federal, o 3) ya sea los padres o tutores para trabajar en propiedad federal en la fecha de la encuesta. Nombre de los padres tal y como aparece en el registro de nómina del empleador. Apellido del padre/tutor

Nombre y M.I.

Dirección del empleador del padre/tutor

Nombre del empleador del padre/tutor Ciudad

Estado

Código postal

Ciudad

Estado

Código postal

Nombre de la propiedad federal Dirección de la propiedad federal

Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE O TUTOR: UNIFORMADAS Introduzca la información en esta sección en relación con los padres o tutores si cualquier persona estaba en servicio activo en los servicios uniformados de los Estados Unidos en la fecha de la encuesta. Apellido del padre/tutor

Nombre y M.I.

Rama del servicio

Rango

Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE O TUTOR: MILITARES EXTRANJEROS Introduzca la información en esta sección en relación con los padres o tutores si cualquier persona era un funcionario de gobierno extranjero acreditado y un oficial militar extranjero en la fecha de la encuesta. Apellido del padre/tutor

Nombre y M.I.

Rama del servicio

Rango

Nombre de gobiernos extranjeros

Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta Esta información es la base para el pago a su distrito escolar de fondos federales bajo el programa de ayuda de impacto (título VIII de la ley de educación secundaria y primaria), y puede ser proporcionado en el Departamento de Educación de Estados Unidos si es auditada solicitar de su distrito escolar pago. Este formulario debe ser firmado y fechado de su distrito recibir fondos en base a esta información.

* Al firmar este formulario, estoy certificando que todo escrito y escrito la información en este formulario es exacta y completa a partir de la fecha de la encuesta.  Firma de padres/Guardian_____________________  Date________