ficha fa miliar n

jet 2015. Visto el Expediente N° 14-091077-001, que contiene el Informe N° .... NDA Y D. ATOS SOCIODEMOGR. ÁFIC. OS. Tiempo q ue dem o ra e n lleg ar a.
1MB Größe 19 Downloads 5 vistas
MINISTERIO DE SALUD Q,w0CA DES A

No

2011- 2015h iNsA

Tz, tu.rn sCO SS E. (...) —— 13 ,., z o ci

u_

Madre (M), Hija/o (H). Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro ( PA). Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-a buela/o (BA), Amiga/o (AMG), I

:1 ' . v:, 1

ci) w cc m Z

o z

,- CM r-) ..a.

U)

co r-- co o)

s1 cs' c”)

!Dimana Incompleta (PI), Secunda ria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabaja dor/a Estable (S), Eventual Jubilada/o (J). Estudiante (E).

lu.

(Y). Nuera (N). (b) ESTADOCIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO). Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o ( D), Viuda/o (V), Otros (0). (c) GRAD ODE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), (nidal (I), P

dNd / tiVAJ romvss 3

i:1111

PARENTESCO: Pa dre

OCUPACIÓN

SEGURODESALU D

ePeAPd

/

(a)

APELLIDO( S)

EDAD Y SEXO

APELLIDOSYNOMBRESDELA(S) OLOS(S) INFORMANTE(S): IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Etnia /Raza: 1Idioma predominante de Ia familia: Religión:

, o O O cn Correo electrónico:

Residencias anteriores:

Tiempo de residencia en el domicilio actual:

Medio de transporte de mayor uso:

Tiempo que demora en llegar alE.E.S.S:

,,N

Distrito:

ui

co co ui

II. LOCALIZACION DE LA VIVIEINDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

FAMILIA: effll w el eP soluchalui

Localidad:

MR de Salud

FICHAFAMILIAR N ° ..o

Prov incia:

RED

IGSSIDIRE SAI GERESA

I.DATOS GENERALES „, O C a,

curlas ul

SIS

\, I 1 1 1

Sin evaluación mental.

o

o 2

.8

5 171 a) a) 11"

iT/5"

4,

1_71

Déficit visual ylo auditivo.

la O

z

E

oo

eo

o O tA

o o

eo O

-J z

O -J u>

o

Oo

8

W

o

o o

O

1=1

2

O

-o

8

co

o c;

O --á a u

vs ‹,) O 11) < "C

752

5

z o

U..

'3 4 C.>

o cc eo

o

0.; o

g

>-

a) N co

.8

O el

o UJ

a)

de la cavidad

o

r.) ep

O)

o

co

C>

Oz

a> -a

REALIZADO POR

oo Et"

e O. u) o

8 a>

Equivalente familiar

O

cc

uJ

O 17, Q o y 03 O o O C.1

5

LU

r

fA O LU

W

.1

riu

O

0)

eC

c

co a) > -o

LU

oN

ae

2

J _

LIJ

0> "O

.o T1.3 R U) 5 O C° N O -o C CA S"

C.0 11.1

W á 17 -• U-

a>

z

O)

a> •

a o ›--.

± ',7) a U> I- au 19 u: vi ex a.. Q> u o c a) Q> -o O U -1 'O

LLI

con vacunas

tn ev

iri

u/ = O

5 a >

UJ ■ (O ' 0:1 O _._ _

CC

§

Z -c,

32

(..., ,g

ce o c O pa y E e