Factores pronósticos en la esquizofrenia

Factores pronósticos en la esquizofrenia Serrano Cartón, Mª.M.; Serrano Carton, Mª.C.; Serrano Vázquez, M. Complejo Hospital Universitario de A Coruña

Introducción En el proceso de diagnóstico y tratamiento de un paciente que padece esquizofrenia, uno de los interrogantes con mayor trascendencia, tanto para el clínico como para el paciente y su entorno es ¿cuál va a ser la evolución en el futuro de la vida de este paciente? Ésta no es una pregunta en absoluto banal, ya que en la clínica diaria observamos pacientes con esquizofrenia que sufren una evolución muy deteriorante, que les incapacita para realizar una “vida normal” y por otro lado vemos otro grupo de pacientes cuya evolución es más benigna, permitiéndoles una buena adaptación social y una aceptable calidad de vida. Hay que recordar que uno de los criterios prinFLSDOHVTXHOOHYyD(.UDHSHOLQDGHÀQLUODVTXtzofrenia como una entidad clínica independiente fue el hecho de seguir un curso deteriorante. Sin embargo, en sus últimos escritos el propio autor reconocía la existencia de una gran variabilidad en cuanto a sus formas de evolución en el tiempo(1). Por ello, sería muy interesante conocer FXiOHVVRQORVIDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQRLQÁX\HQ en la evolución de nuestros pacientes, en vistas a realizar actuaciones dirigidas a favorecer aquellas situaciones que propicien un mejor pronóstico y evitar o paliar los factores que determinen un pronóstico más sombrío. Los estudios longitudinales iniciales más importantes(2-4) describían una gran variabilidad en cuanto al pronóstico, dependiendo fundamentalmente de los criterios que se utilizaran para GHÀQLUODHQIHUPHGDG\GHOWLHPSRGHVHJXLPLHQto, empeorando aquél cuanto más largo era el periodo de seguimiento. En líneas generales, existe un cierto consenso respecto a tres tipos generales de evolución:

‡ 8QGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDXQDHYROXción favorable, con una remisión casi completa y un buen ajuste social. ‡ 8QGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDXQDHYROXción episódica, con afectación irregular, pero evidente, de su funcionamiento sociolaboral. ‡ (OUHVWDQWHSUHVHQWDXQDPDODHYROXFLyQ con un deterioro importante y una grave afectación a nivel sociolaboral. A lo largo de estos últimos años se han realizaGRQXPHURVRVLQWHQWRVSRUGHÀQLUODVYDULDEOHV o factores que parecen asociarse a un peor pronóstico de la enfermedad (inicio temprano, género masculino, mal ajuste premórbido, afectación previa de la personalidad, falta de apoyo sociofamiliar…). En este punto hay que resaltar un estudio internacional sobre esquizofrenia (5), en el cual el pronóstico de la enfermedad era claramente más favorable en los países en vías de desarrollo que en los países desarrollados. Esta diferencia ha intentado explicarse por un mayor apoyo sociofamiliar que puedan recibir estos pacientes en los países pobres (6). Pero quizás el estudio más importante de estos últimos 20 años sobre el pronóstico de esta enfermedad ha sido el realizado por Hegarty et al.(7), donde los autores revisan todas las investigaciones longitudinales publicadas entre 1894 y 1994, encontrando 320 estudios que cumplían un mínimo de requisitos metodológicos. En este estudio, los autores encuentran una tasa media de recuperación del 35% entre 1956 y 1985, pudiendo explicarse este aumento por la aparición GH ORV QHXUROpSWLFRV D ÀQDOHV GH ORV DxRV  hecho que favoreció la desinstitucionalización y la reintegración social de muchos de aquellos pacientes(8). Sin embargo, el porcentaje de recuperación desciende de nuevo entre los años

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1986 y 1992, hecho que los autores relacionan con la aparición de los criterios DSM-III, más restrictivos en el diagnóstico, incluyendo un criterio temporal de 6 meses. En los últimos 10 años se han producido importantes avances en la metodología de los estudios longitudinales. Los pacientes son diagnosticados según unos criterios operativos y los síntomas se recogen de forma estandarizada, añadiendo en ocasiones variables cognitivas o de neuroimagen. Por otro lado, la llegada de los nuevos antipsicóticos o “de segunda generación” ha cambiado en gran medida el abordaje terapéutico de estos pacientes. Litrell incluso ha sugerido que estos nuevos fármacos podrían estar facilitando la integración social, y por tanto, cambiando el pronóstico de la enfermedad(9).

Sin embargo durante décadas no se profundizó en la naturaleza de las mismas, limitándose a FODVLÀFDU D ORV SDFLHQWHV HQ IXQFLyQ GHO EXHQ o mal ajuste premórbido. En la última década diversos estudios (10) han descrito que estas alteraciones no son sólo conductuales, sino también relacionales, cognitivas y neuropsicológicas, generando una revisión del papel del ajuste premórbido como variable predoctora del pronóstico en las psicosis.

El objetivo de este trabajo es el de revisar los datos de que disponemos en la actualidad, basándonos en los artículos clásicos y atendiendo a los estudios publicados en estos últimos años, para conocer un poco más a fondo cuáles son los YHUGDGHURVIDFWRUHVTXHLQÁX\HQHQHOSURQyVWLFR de nuestros pacientes con esquizofrenia.

En un estudio desarrollado por Ferry y cols. En 1995 (11), se concluye que el mejor predictor pronóstico de mal funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos tras 5 años de seguimiento es el mal ajuste premórbido. Analizando el periodo premórbido de la esquizofrenia se pueden obtener dos conclusiones fundamentales: por un lado, durante dicho periodo ya existen manifestaciones patológicas “precursoras” de la psicosis que afectan a la estructuración de la personalidad, la capacidad cognitiva, el funcionamiento psicosocial, afectivo y relacional de estos sujetos. Por otra parte, dichas alteraciones de aparición precoz en el desarrollo del indiviGXRVLELHQLQHVSHFtÀFDPHQWHFRQVWLWX\HQSRU sí mismas un factor de riesgo de padecer en el futuro una psicosis.

Método

2. Sexo

Se realizó una revisión de los artículos publicados en relación con los factores pronósticos de la esquizofrenia. Para ello se utilizaron fuentes de la literatura clásica y se realizó una búsqueda de DUWtFXORVFLHQWtÀFRVSXEOLFDGRVGXUDQWHORV~OWLmos años, limitando los resultados a los idiomas inglés y castellano, en las principales bases de datos al uso (Embase, Pubmed, Cochrane,…).

El sexo masculino se relaciona, por regla general con un inicio más precoz, un peor ajuste premórbido(13) en todas las áreas de funcionamiento psicosocial del individuo y por otro lado con un PD\RUQ~PHURGHVtQWRPDVQHJDWLYRV\GpÀFLWV cognitivos, así como alteraciones neuroestructurales(12), lo que conlleva un peor pronóstico último del trastorno esquizofrénico(13), con más GLÀFXOWDGHV D OD KRUD GH HVWDEOHFHU XQ SDWUyQ relacional estable(14), así como una mayor gravedad de los síntomas presentes, incluyendo la sintomatología negativa desde el inicio de la psicosis(15). Por su parte, el sexo femenino presenta más frecuentemente síntomas afectivos y una mayor respuesta a los antipsicóticos, con un mejor pronóstico tanto clínico como funcional(16,17).

Objetivo

Resultados Factores individuales 1. Ajuste premórbido Clásicamente se han descrito alteraciones conductuales previas al debut de la esquizofrenia.

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Factores pronósticos en la esquizofrenia 3. Raza El papel de la raza en cuanto al pronóstico último del curso de la esquizofrenia no se ha podido determinar con exactitud. Diversos estudios QR HQFXHQWUDQ GLIHUHQFLDV VLJQLÀFDWLYDV HQWUH diferentes grupos étnicos, incluso encontrándose ambas poblaciones en las mismas condiciones ambientales(18).

4. Estado civil y apoyo sociofamiliar Varios estudios demuestran que entre los factores predictores de un mejor curso de la enfermedad se encuentran el hecho de estar casado o tener una pareja estable, así como disfrutar de una estructura familiar cohesionada y una red sólida de contactos sociales(19). Un bajo nivel de relaciones sociales y/o familiares se relaciona con mayor riesgo de recaídas y peor funcionamiento laboral y psicosocial del individuo(20).

5. Historia familiar Una historia familiar de esquizofrenia se correlaciona con un peor pronóstico en aquellos individuos que padecen un trastorno psicótico, mientras que una historia en familiares de primer grado de psicosis afectiva conlleva, un mejor pronóstico a medio y largo plazo, incluso para aquellos pacientes con diagnóstico de esquizofrenia(21). Sin embargo no todos los trabajos FRQÀUPDQ HVWD KLSyWHVLV $Vt 9HUGRX[ \ FROV (22) encuentran en un estudio de seguimiento de 150 pacientes que si bien la carga familiar de esquizofrenia predice una mayor probabilidad de aparición de síntomas negativos persistentes y una peor evolución en el tiempo de la enfermedad, la agrupación familiar de psicosis afectivas no se vincula necesariamente a un pronóstico ni positivo ni negativo.

6. Personalidad Aún cuando la personalidad premórbida más frecuente entre aquellos individuos que desarrollan una psicosis es la “personalidad normal”(23), existen ciertas dimensiones de per-

sonalidad que se asocian de un modo más consistente con determinadas dimensiones psicopatológicas y de rendimiento neuropsicológico, que pueden condicionar en buena medida el proQyVWLFRÀQDOGHOSURFHVR$VtSRGHPRVDVRFLDU la personalidad esquizoide con las dimensiones negativa y la función cognitiva, la personalidad sociopática con la dimensión desorganizada y la hostilidad y la personalidad pasivo-dependiente con la dimensión negativa y la memoria(24). Además, distintos estudios establecen la posible existencia de una correlación entre las personalidades esquizoide, pasivo-dependiente y anancástica y la severidad psicopatológica general y negativa en el momento de inicio de la psicosis(23).

7. Alteraciones neuropsicológicas previas Al hilo de lo anterior conviene recordar que, según Cuesta y cols.(24), las alteraciones neuropVLFROyJLFDV SUHPyUELGDV HVWDGRV GHÀFLWDULRV  VHFRUUHODFLRQDQGHIRUPDVLJQLÀFDWLYDFRQODV dimensiones clínico-psicopatológicas desorganizada y negativa, y todas juntas desembocan en un peor funcionamiento global del individuo a lo largo de la enfermedad. En cuanto a este hecho, cabe recordad que se estima que cerca de un 30% de los pacientes esquizofrénicos no presentan DOWHUDFLRQHVQHXURSVLFROyJLFDVVLJQLÀFDWLYDVDOR largo del curso de la enfermedad(25). Este aspecto cuestiona la idea de que la esquizofrenia conlleva inevitablemente el desarrollo de un deterioro psicótico, el cual muchas veces se asienta sobre XQGpÀFLWSUHPyUELGR Lieberman(26)DÀUPDTXHORVSDFLHQWHVTXHSUHsentan inicialmente unos síntomas más graves y refractarios al tratamiento también presentan GH HQWUDGD XQ PD\RU GpÀFLW QHXURSVLFROyJLFR (Q VX RSLQLyQ HO SDWUyQ GH GpÀFLW SUHPyUELGR \ SURGUyPLFR HV DOWDPHQWH LQHVSHFtÀFR SXGLHQGR UHÁHMDU WDQWR XQD DOWHUDFLyQ GLIXVD como alteraciones cerebrales más focales. Sin HPEDUJRXQDGHODVUD]RQHVSRUODVTXHHOGpÀFLW cognitivo ha adquirido importancia es que se trata de uno de los mejores predictores del nivel

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de funcionamiento social a largo plazo de estos pacientes(27-30). 5HVSHFWRGHODSURJUHVLyQGHORVGpÀFLWVQHXURSsicológicos a lo largo del curso de la esquizofrenia los resultados son contradictorios(31), existiendo trabajos que hablan de una estabilización del GpÀFLWHQHOWLHPSRGHXQHPSHRUDPLHQWRSURgresivo, e incluso de una mejoría en un subgrupo de pacientes.

8. Alteraciones neuroestructurales Van Os y cols. Encontraron en una muestra de 140 casos que las alteraciones en cuanto a la morfología y tamaño ventricular constituyen un factor de riesgo para una mayor presencia de síntomas negativos y un peor funcionamiento cognitivo y ajuste a nivel laboral(32). Para Lieberman(26), la morfopatología cerebral, que en su muestra se presenta fundamentalmente como alteraciones en ventrículos laterales, tercer ventrículo y córtex temporal medial, occipital, parietal y frontal, parece asociarse con la gravedad de la enfermedad, mayor número de síntomas negativos, una mayor probabilidad de desarrollar un defecto esquizofrénico y, en general, una peor evolución del cuadro clínico. Sin embargo, los KDOOD]JRVHQFXDQWRDODLQÁXHQFLDGHIDFWRUHV neuroestructurales en el curso y pronóstico de la esquizofrenia son en muchos casos contradictorios y poco concluyentes(19).

Factores ambientales 1. Factores precipitantes y estrés psicosocial La existencia de acontecimientos vitales estresantes y de un alto grado de “emoción expresada” en el entorno familiar pueden desempeñar cierto papel en el desarrollo de los trastornos psicóticos, si bien este papel parece más relevante para los trastornos de base afectiva(33) que para la esquizofrenia(34). Van Os y cols.(35) tras analizar los resultados del estudio Camberwell, en el que se realizaba un seguimiento de 59 pacientes afectados por un primer episodio psicótico durante 4 años, llegan a la conclusión de que los pacientes

que han experimentado acontecimientos vitales intensos al inicio de la sintomatología tienen una mejor recuperación. La presencia de acontecimientos vitales estresantes parece predecir una recuperación más precoz y un curso menos deteriorante a medio y largo plazo. Sin embargo, como señala Birchwood(20), su mantenimiento de forma crónica se relaciona con un mayor número de recaídas y, por lo tanto, un mayor defecto psicótico.

2. Consumo de tóxicos 1RUHVXOWDVHQFLOORHVSHFLÀFDUHQTXpPHGLGDHO consumo concomitante de sustancias tóxicas es una causa directa o un mero precipitante de la aparición de los síntomas psicóticos propiamente dichos y/o de recaídas. Sí parece observarse TXH JUDQ SDUWH GHO EHQHÀFLR GH ORV IiUPDFRV antipsicóticos respecto al mantenimiento de los pacientes con esquizofrenia fuera del hospital se ve reducido por el consumo de tóxicos. Se cree que alrededor de la mitad de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia consumen alcohol y otras drogas, lo que hace necesario administrar dosis superiores de antipsicóticos para estabilizar los síntomas. En un estudio prospectivo realizado en Australia durante 4 años en 99 pacientes esquizofrénicos que sufrieron una recaída(36), los autores observaron que aquellos pacientes que tomaban regularmente su medicación, pero consumían sustancias psicoactivas precisaron antes el ingreso que aquellos que tomaban la medicación pero no consumían dichas sustancias. Asimismo, dentro del grupo de incumplidores del tratamiento, los consumidores de tóxicos requerían antes el ingreso que aquellos que no consumían.

Factores clínicos 1. Forma de inicio y sintomatología psicótica La presencia de síntomas positivos de gran intensidad tanto en las fases tempranas de la enfermedad como en las fases tardías tiene una

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Factores pronósticos en la esquizofrenia capacidad muy limitada de predicción pronóstica(19). En cambio, la presencia de síntomas negativos de forma precoz e intensa desde el inicio de la esquizofrenia parece ser predictiva de un peor curso de la enfermedad tanto a corto(37) como a largo plazo(13).

en el episodio anterior. Se mantienen activos ciertos síntomas (psicóticos y no psicóticos) y se produce un deterioro en el funcionamiento global del individuo.

Respecto al tipo de inicio del trastorno psicótico, parece existir cierto consenso en la literatura médica respecto del hecho de que un inicio insidioso (6 meses-1 año), predice un peor pronóstico a largo plazo, comparado con aquellos otros episodios de comienzo abrupto, y presentando una menor respuesta al tratamiento farmacológico y un peor funcionamiento psicosocial y laboral del individuo(38).

Aquellos pacientes con un periodo de psicosis no tratada (o mal tratada) de mayor duración presentan, en términos generales, un peor pronóstico evolutivo(34, 41). De hecho, la intervención tardía se relaciona con una mayor prevalencia de síntomas negativos y una menor respuesta de los síntomas positivos al tratamiento con antipsicóticos, independientemente de la edad y el ajuste premórbido(42, 43). Asimismo, Edwards et al.(44), hallaron una asociación entre mayor duración de psicosis sin tratamiento y niveles más altos de depresión, peor funcionamiento psicosocial y mayor resistencia al tratamiento.

2. Sintomatología afectiva La presencia de síntomas afectivos en el contexto de un episodio psicótico se ha asociado con un mejor pronóstico del mismo. Sin embargo, en revisiones más recientes se acepta que los síntomas depresivos en el contexto de la esquizofrenia son una causa frecuente de reingresos, de recaídas psicóticas a medio y largo plazo(39) y de un incremento del riesgo de suicidio. No obstante, se sigue asumiendo que las psicosis afectivas presentan un mejor pronóstico a medio y largo plazo que el observado para la esquizofrenia(19, 40).

3. Subtipo clínico Diferentes estudios longitudinales relacionan los subtipos paranoide y catatónico de la esquizofrenia con una mayor respuesta al tratamiento y un mejor curso evolutivo y pronóstico. En cambio, el subtipo hebefrénico o desorganizado se relacionan con un peor pronóstico a largo plazo. La esquizofrenia indiferenciada parece presentar un pronóstico intermedio entre ambos grupos(19).

4. Nivel de remisión sintomática y recaídas Una recaída tras un primer episodio psicótico aumenta el riesgo de nuevas recaídas posteriores(27). Además, en el curso de cada nueva recaída el nivel de recuperación no es tan bueno como

5. Tiempo de psicosis no tratada

6. Respuesta al tratamiento Una buena respuesta inicial al tratamiento antipsicótico es uno de los factores predictores de una menor tasa de recaídas y de un mejor SURQyVWLFRÀQDOWDQWRDQLYHOVLQWRPiWLFRFRPR funcional(20). Existe actualmente cierto consenso en aceptar, como ya apuntaba Jablensky(19), el abandono o incumplimiento de la medicación por parte del paciente como mejor indicador de recaída a corto plazo. Además, es conocido que con la aparición de las recaídas también aparece XQDPD\RUUHVLVWHQFLDDODHÀFDFLDWHUDSpXWLFDGH los fármacos antipsicóticos. En este sentido conviene que el psiquiatra realice un esfuerzo para intentar minimizar los efectos secundarios adversos de la medicación antipsicóWLFDEXVFDQGRODGRVLVPtQLPDHÀFD]GHOIiUPDFR elegido, así como no olvidar la cobertura de otros aspectos de índole psicosocial. Los nuevos antipsicóticos han demostrado en diversos estudios XQD PD\RU HÀFDFLD HQ HO FRQWURO GH VtQWRPDV negativos(45), mejor tolerabilidad y mejora de la función cognitiva(46) respecto a los neurolépticos clásicos, lo que contribuye a un menor aislamien-

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to sociolaboral del paciente y, por lo tanto, a un mejor pronóstico a largo plazo (47).

7. Conciencia de enfermedad (insight) La presencia de una adecuada conciencia de enfermedad, fruto del desarrollo de la capacidad de introspección del individuo sobre su proceso de enfermedad es uno de los principales factores de buen pronóstico y de adherencia al tratamiento. Este hecho implica al psiquiatra a la hora de trabajar con el paciente este aspecto, así como con su familia, para aumentar lo máximo posible la implicación del paciente en su proceso de tratamiento (48).

ha podido observarse una relación directa con el pronóstico. Este hecho ocurre también con el cumplimiento o adherencia terapéutica, de forma que en los últimos años se están desarrollando programas, tanto de intervención precoz en las psicosis como de mejora de la adherencia y se están desarrollando nuevas fórmulas terapéuticas que faciliten estos programas. Pero aún nos queda mucho camino por andar, y los estudios de neuroimagen, genéticos y proteómicos que se encuentran en ciernes quizás puedan aclarar algo más este panorama tan complejo de una enfermedad tan incapacitante en ocasiones como es la esquizofrenia.

Discusión

Bliografía

Los importantes avances que se han producido en los últimos 50 años en el tratamiento de la esquizofrenia han permitido que el pronóstico de nuestros pacientes en la actualidad sea más benigno del cuadro de invariable evolución hacia una demencia precoz que describía Kraepelin, no sólo en cuanto a la disminución de la sintomatología más llamativa o positiva, sino también, aunque en menor medida en aquellos RWURV VtQWRPDV PHQRV PDQLÀHVWRV FRPR ORV negativos o cognitivos, pero que causan un gran deterioro y pérdida de funcionalidad para el individuo.

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Revisiones

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