f. ann rodriguez pima county recorder po box 3145 tucson az 85702

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PIMA COUNTY VOTER REGISTRATION 520-724-4330 REQUEST FOR VOTE-BY-MAIL BALLOT SOLICITUD PARA BOLETA DE VOTACION POR CORREO

Ballot requested for / Se pide boleta para: Both Primary & General Elections Ambas elecciones Primaria y General

Primary Election Only Solmente Eleccion Primaria

General Election Only Solamente Eleccion General

Primary Election Only: If you are not a registered member of the Democratic, Republican, Libertarian or Green parties, you must check one of the boxes below. You will be sent that political party’s ballot to vote. / Solamente elecciones primarias: Si usted no es miembro del partido Democrata, Republicano, Libertario, Verde, tiene que marcar una de las opciones a continuacion. Se le enviara la boleta del partido marcado para que vote. This WILL NOT change your voter registration to this political party affiliation. This selection is solely for the purpose of issuing you a political party ballot for this election only. / Esto no va a cambiar su registro de votante a esta afiliación de partido político. Esta selección es únicamente para el propósito emitir una boleta para el partido político para esta elección solamente.

Democratic / Democratic

Republican / Republicano

Libertarian / Libertario

Green / Verde

___________________________________/___________________________/______________________/_________________________ Last Name / Apellido First Name / Nombre M.I. / Inicial III-Sr.-Jr. / Padre-Hijo _______________________________________________ /_________________________________/_________________/________________________

Residence Address / Domicilio

Apt. Sp.# / Numero de Apartamento

City / Cuidad

Zip Code / Codigo Postal

______________________________________________________________________________________________________________ Mailing address if DIFFERENT from Residence Address / Direccion de Correo si es DIFERENTE a la que esta notada arriba __________________________________________________/ _________________________________/_____________________________________________________

Daytime Phone / Numero de Telefono en el dia

Date / Fecha

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Add me to the Permanent Early Voting List. I want to automatically receive an early ballot for every election for which I am eligible. / Agreguen me a la lista permanente de votación temprana, deseo recibir automáticamente una boleta para cada elección por la que soy elegible. ___________________________________________________________________/_________________________________/________________________________________________________

Signature / Firma

Date / Fecha

F. ANN RODRIGUEZ PIMA COUNTY RECORDER P O BOX 3145 TUCSON AZ 85702-3145

Date of Birth / Fecha de Nacimiento