ASOCIACIÓN DE CÓNYUGES DE DENTISTAS DE PR PO BOX 360677 SAN JUAN PR 00936-0677 1956-2009

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HOJA DE INSCRIPCIÓN SOCI@S

SRA. ROSA AYMAT PRESIDENTA

AÑO 2009 - 2010

_____________________________________________________________________________ Nombre y apellidos del cónyuge _____________________________________________________________________________ Nombre y apellidos del dentista _____________________________________________________________________________ Dirección Residencial: _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Dirección Postal

: ____________________________________________________

Dirección Electrónica

: ____________________________________________________

Teléfono Residencia

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Teléfono Oficina

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Teléfono Celular

: ____________________________________________________

Ocupación y/o trabajo : ____________________________________________________

Mes y día de cumpleaños:

_______________________/__________ Mes día

Firma: _____________________________________

* Cuota: $40.00

*Enviar el pago de membresía por cuarenta ($40.00) dólares a nombre de la Asociación de Cónyuges de Dentistas junto a esta hoja a la dirección indicada arriba.