Estado financiero confidencial 

 

Comprendo que la información que presento relacionada con mis ingresos anuales, tamaño del grupo familiar y bienes, está sujeta a  verificación por parte de Lakeland Health. También comprendo que si se determina que la información que presento es falsa, dicha  determinación podría dar como resultado el rechazo de esta solicitud y que el saldo pendiente sea adeudado y pagadero de inmediato. 

 

Nombre del cliente    Nombre de la parte responsable   

   

Fecha de nacimiento     ‐  

Ciudadano norteamericano 

Sí 

Residente permanente 

Sí 

 

Fecha de nacimiento   

 ‐  

 

Nombre de cónyuge/pareja   

 

Número de Seguro Social   

Devolver a más tardar   

 

 

Número de Seguro Social   

 ‐  

 ‐  

 

No 

Ciudadano norteamericano 

Sí 

No 

No 

Residente permanente 

Sí 

No 

Dirección   

 

Dirección   

 

 

 

 

 

 

Número de teléfono  ( 

)  

 ‐  

 

 

Número de teléfono  ( 

)  

 ‐  

 

Último empleador   

 

Último empleador   

 

Fecha de contratación   

 

Fecha de contratación   

 

Fecha de último día de trabajo   

 

Fecha de último día de trabajo   

 

 Sueldo  $  

 / año 

 Salario por hora  $  

$  

 Sueldo  $  

 / mes 

 horas/semana promedio   

 Salario por hora  $  

 

Otra fuente de ingreso (indicar montos mensuales) 

 Seguro Social  $    Pensión conyugal  $    Discapacidad  $    Propinas  $    Rentas por alquiler  $    Asistencia pública  $    Indemnización laboral  $    Otro   

$  

 / mes 

 horas/semana promedio   

 

Otra fuente de ingreso (indicar montos mensuales)

    Pensión 

$  

 

    Desempleo 

$  

 

    Comisión 

$  

 

    Pensión alimenticia  $  

 

    Inversiones 

$  

 

    Cuidado de menores  $  

 

   

Ingreso total por mes (incluye salario) $ 

 / año 

 

 Seguro Social  $    Pensión conyugal  $    Discapacidad  $    Propinas  $    Rentas por alquiler  $    Asistencia pública  $    Indemnización laboral  $    Otro   

    Pensión 

$  

 

    Desempleo 

$  

 

    Comisión 

$  

 

    Pensión alimenticia  $  

 

    Inversiones 

$  

 

    Cuidado de menores  $  

 

   

Ingreso total por mes (incluye salario) $ 

 

Indique las cargas estipuladas en la Declaración de renta (que no sea usted o su cónyuge)  

Nombre de las cargas 

Fecha de nacimiento 

Parentesco/relación con la parte responsable 

   

 

   

 

   

 

Bienes  Saldo de cuenta de cheques No. 1  Saldo de cuenta de ahorros No. 1  Valor de las acciones  Valor de los certificados de depósito  Valor de los fondos mutuos  Valor tasado de casa No. 1  NS023‐51SP   (1/16) 

$   $   $   $   $   $  

  Saldo de cuenta de cheques No. 2    Saldo de cuenta de ahorros No. 2    Valor de bonos    Valor de IRA No. 1    Valor de renta vitalicia    Valor tasado de casa No. 2 

$   $   $   $   $   $  

 Nombre del banco    Nombre del banco    Valor de todo el seguro de vida  $    Valor de IRA No. 2  $    

   Otra propiedad  

$ 

Transporte  Año/modelo de vehículo No. 1    Año/modelo de Vehículo No. 2    Año/modelo de Vehículo No. 3    Año/modelo de motocicleta    Año/modelo de bote    Año/modelo de moto de nieve    Casas rodantes    Caravanas, cuatrimotos,    vehículos todo terreno  Tarifa mensual:  Autobús $  

 /    /    /    /    /    /    /    /  

 Pagos  $    Pagos  $    Pagos  $    Pagos  $    Pagos  $    Pagos  $    Pagos  $    Pagos  $  

 /mes   /mes   /mes   /mes   /mes   /mes   /mes   /mes   

Saldo  $  Saldo  $  Saldo  $  Saldo  $  Saldo  $  Saldo  $  Saldo  $  Saldo  $ 

 Gasolina  $    Gasolina  $    Gasolina  $    Gasolina  $    Gasolina  $    Gasolina  $    Gasolina  $    Gasolina  $  

 / mes   / mes   / mes   / mes   / mes   / mes   / mes   / mes 

Seguro  $   Seguro  $   Seguro  $   Seguro  $   Seguro  $   Seguro  $   Seguro  $   Seguro  $  

 / mes   / mes   / mes   / mes   / mes   / mes   / mes   / mes 

 

Taxi $  

Gastos del hogar    Pagos del hogar 

 Alquiler 

 Seguro de la vivienda  (propia o alquilada) 

$  

 /mes

 /mes 

 Electricidad 

$  

 /mes

 Teléfono  $    Recolección de basura  $    Ropa/vestimenta  $  

 /mes   /mes   /mes 

 Celular   Abarrotes   Educación 

$   $   $  

 /mes  /mes  /mes

 Seguro de vida 

 /mes 

 Otro 

$  

 /mes

$  

 /mes 

 

 

$  

 /mes 

 Gasolina/Propano 

$  

$    Agua   Cable/Satélite/Internet`  $    Cuidado de menores/  $   Pensión alimenticia 

 /mes   /mes   /mes 

 Seguro medico 

 /mes 

   Impuestos a la  propiedad (año) 

$  

 

$  

 

 /mes 

 

$  

 

Pagos de tarjeta de crédito/préstamos  Nombre del prestamista/tarjeta    Nombre del prestamista/tarjeta    Nombre del prestamista/tarjeta    Nombre del prestamista/tarjeta    Nombre del prestamista/tarjeta   

         

Pagos $   Pagos $   Pagos $   Pagos $   Pagos $  

  Saldo $     Saldo $     Saldo $     Saldo $     Saldo $  

         

         

Pagos $   Pagos $   Pagos $   Pagos $   Pagos $  

  Saldo $     Saldo $     Saldo $     Saldo $     Saldo $  

         

Pagos médicos o de farmacia de su cargo  Nombre de proveedor o receta    Nombre de proveedor o receta    Nombre de proveedor o receta    Nombre de proveedor o receta    Nombre de proveedor o receta   

¿El estado le negó asistencia de Medicaid por tener demasiados bienes?    Sí      No  En caso afirmativo, explique los bienes  ________________________________________________________________________________   Comprendo que la información que he presentado está sujeta a verificación por parte del hospital y a revisión por parte de las autoridades  federales o estatales que corresponda además de otras entidades según sea necesario. Comprendo que se podría solicitar y revisar mi  informe de crédito según sea necesario. Certifico que la información anterior es verdadera y correcta.                Firma del postulante o representante del paciente    Fecha                  Firma del cónyuge/pareja del postulante    Fecha          Comprobantes de sueldo/desempleo de los últimos tres meses  Adjunto copias de:       Estados bancarios de los últimos tres meses      Enviar a:        Última declaración a la renta  Lakeland Health          Prueba de ciudadanía/residencia  P.O. Box 410          Denegación de Medicaid (si corresponde)  St. Joseph, MI 49085          Sin ingreso (si no tiene ingresos, incluya una carta de la persona que    Attn.: Patient Accounts  lo mantenga, incluido el parentesco/relación)