Nombre del cliente. Devolver a más tardar. Nombre de la parte responsable. Fecha de nacimiento. Número de Seguro Social. -. -. Ciudadano norteamericano.
Comprendo que la información que presento relacionada con mis ingresos anuales, tamaño del grupo familiar y bienes, está sujeta a verificación por parte de Lakeland Health. También comprendo que si se determina que la información que presento es falsa, dicha determinación podría dar como resultado el rechazo de esta solicitud y que el saldo pendiente sea adeudado y pagadero de inmediato.
Nombre del cliente Nombre de la parte responsable
Fecha de nacimiento ‐
Ciudadano norteamericano
Sí
Residente permanente
Sí
Fecha de nacimiento
‐
Nombre de cónyuge/pareja
Número de Seguro Social
Devolver a más tardar
Número de Seguro Social
‐
‐
No
Ciudadano norteamericano
Sí
No
No
Residente permanente
Sí
No
Dirección
Dirección
Número de teléfono (
)
‐
Número de teléfono (
)
‐
Último empleador
Último empleador
Fecha de contratación
Fecha de contratación
Fecha de último día de trabajo
Fecha de último día de trabajo
Sueldo $
/ año
Salario por hora $
$
Sueldo $
/ mes
horas/semana promedio
Salario por hora $
Otra fuente de ingreso (indicar montos mensuales)
Seguro Social $ Pensión conyugal $ Discapacidad $ Propinas $ Rentas por alquiler $ Asistencia pública $ Indemnización laboral $ Otro
$
/ mes
horas/semana promedio
Otra fuente de ingreso (indicar montos mensuales)
Pensión
$
Desempleo
$
Comisión
$
Pensión alimenticia $
Inversiones
$
Cuidado de menores $
Ingreso total por mes (incluye salario) $
/ año
Seguro Social $ Pensión conyugal $ Discapacidad $ Propinas $ Rentas por alquiler $ Asistencia pública $ Indemnización laboral $ Otro
Pensión
$
Desempleo
$
Comisión
$
Pensión alimenticia $
Inversiones
$
Cuidado de menores $
Ingreso total por mes (incluye salario) $
Indique las cargas estipuladas en la Declaración de renta (que no sea usted o su cónyuge)
Nombre de las cargas
Fecha de nacimiento
Parentesco/relación con la parte responsable
Bienes Saldo de cuenta de cheques No. 1 Saldo de cuenta de ahorros No. 1 Valor de las acciones Valor de los certificados de depósito Valor de los fondos mutuos Valor tasado de casa No. 1 NS023‐51SP (1/16)
$ $ $ $ $ $
Saldo de cuenta de cheques No. 2 Saldo de cuenta de ahorros No. 2 Valor de bonos Valor de IRA No. 1 Valor de renta vitalicia Valor tasado de casa No. 2
$ $ $ $ $ $
Nombre del banco Nombre del banco Valor de todo el seguro de vida $ Valor de IRA No. 2 $
Otra propiedad
$
Transporte Año/modelo de vehículo No. 1 Año/modelo de Vehículo No. 2 Año/modelo de Vehículo No. 3 Año/modelo de motocicleta Año/modelo de bote Año/modelo de moto de nieve Casas rodantes Caravanas, cuatrimotos, vehículos todo terreno Tarifa mensual: Autobús $
$ Agua Cable/Satélite/Internet` $ Cuidado de menores/ $ Pensión alimenticia
/mes /mes /mes
Seguro medico
/mes
Impuestos a la propiedad (año)
$
$
/mes
$
Pagos de tarjeta de crédito/préstamos Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta Nombre del prestamista/tarjeta
Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $
Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $
Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $ Pagos $
Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $ Saldo $
Pagos médicos o de farmacia de su cargo Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta Nombre de proveedor o receta
¿El estado le negó asistencia de Medicaid por tener demasiados bienes? Sí No En caso afirmativo, explique los bienes ________________________________________________________________________________ Comprendo que la información que he presentado está sujeta a verificación por parte del hospital y a revisión por parte de las autoridades federales o estatales que corresponda además de otras entidades según sea necesario. Comprendo que se podría solicitar y revisar mi informe de crédito según sea necesario. Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. Firma del postulante o representante del paciente Fecha Firma del cónyuge/pareja del postulante Fecha Comprobantes de sueldo/desempleo de los últimos tres meses Adjunto copias de: Estados bancarios de los últimos tres meses Enviar a: Última declaración a la renta Lakeland Health Prueba de ciudadanía/residencia P.O. Box 410 Denegación de Medicaid (si corresponde) St. Joseph, MI 49085 Sin ingreso (si no tiene ingresos, incluya una carta de la persona que Attn.: Patient Accounts lo mantenga, incluido el parentesco/relación)
Valor de IRA No. 1. $. Valor de IRA No. 2 $. Valor de los fondos mutuos. $. Valor de renta vitalicia. $. Valor tasado de casa No. 1. $. Valor tasado de casa No. 2.
Sirvió en servicio activo durante una guerra, campaña, o expedición para la cual una emblema de campaña fue autorizado? _____ SÍ _____ NO. 2. Recibió la ...
29 jun. 2016 - Google Maps (iOS y Android) funciona sin internet y lo hace muy bien. La aplicación permite descargar zonas sin conexión de hasta 120.000 ...
21 abr. 2007 - USGS: Servicio Geológico de Estados Unidos. (*) Amplitud Máxima Observada: Se refiere a la altura máxima observada en el registro de la ...
24 may. 2016 - PayPal, acaba de invertir en los últimos meses en Vivid, una empresa dedicada a la domótica como servicio, más allá del 'hardware'. Pero también han sido estrambóticos los anuncios de Yuri Milner o de Dmitri Itskov con planes para viaj
4 dic. 1998 - Con esta idea se integró el proyecto de Código Financiero del Estado de México y Municipios, en el que quedan comprendidas disposiciones ...
18 sept. 2013 - acerca de la figura financiera del leasing y ... Los pagos del leasing financiero incluyen la amor- ... Arrendamiento operativo: En este sistema.
The Book analisis financiero activo estado de situacion patrimonial rentabilidad financiera ratio conceptos basicos is free to download and read online at Online ...
un cambio cultural y la incorporación de. Valores que como nicaragüenses nos permitan tomar conciencia, comprender y entender a las Personas, a las ...
5 nov. 2012 - España es solvente pero ilíquida: • Los activos están valorados por encima del 700% del PIB mientras que las deudas se sitúan por debajo del 270%. • Tras la recapitalización de la banca española el riesgo soberano por contagio debería d
5 nov. 2012 - Tras la recapitalización de la banca española el riesgo soberano por contagio debería desaparecer. • Se está aplicando un paquete fiscal para reducir el déficit del 11% del PIB. • La liquidez proporcionada por la Eurozona es suficiente.
hace 5 días - –En relación con los hallazgos y situaciones reportadas pen- ..... agencias: Centro Comercial Cristal Valencia (Código 0890) y World Trade Center (Código 1089). ...... nal en de US$ 4.850.500, registrado al costo amortizado.
grupo de poder, vulnerando la legitimidad institucional establecida en un Estado, es ..... Fiscal de la provincia ecuatoriana de Pichincha (cuya capital es Quito),.
de manualidades, juegos, y recreación. Siempre ... er con el miembro de la familia, o diver- tirse con otros niños ... fermería realiza una entrevista a cada familia.
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN / SALUD DEL ESTADO DE ARKANSAS. HISTORIA DE LA SALUD. DESARROLLADO POR UN COMITÉ DEL CONSEJO DE ACCESO DE CUIDADO DE LA SALUD DE ARKANSAS. NOTA: Para ser completado por el padre / tutor del estudiante de Kínder antes de la e
Tiene alguna preocupación acerca de la salud en general ( hábitos de comer. Y dormir, intestinal o de la vejiga, la postura, los dientes, la piel, el peso, etc.)? Sí.
11 sept. 2011 - hacia el Real Club de Tenis, con las pistas de arcilla desiertas. Desde allí los contornos de la ciudad se desdibujan y apenas se aprecia el ...
17 abr. 2018 - La información de privacidad para usuarios de nuestros sistemas de aprendizaje ... En nuestros sitios web de consumidores, recopilamos su nombre, .... prod.mheducation.com/unitas/corporate/privacy/legal-entities-list.pdf. 5.
Récord Sala de Emergencia. [ ] Historia y Examen ... Ochsner Baptist. Ochsner Baton Rouge ... Solicitud para récords médicos de visitas. Teléfono: (504) 464- ...
Capacidad de cumplir con los servicios de deudas. – Y demás erogaciones en el corto plazo. (1 año). • CAPITAL DE TRABAJO. – Activo Corriente – Pasivo ...