Estado de Illinois Informe del Examen de los Ojos La ley de Illinois requiere que la prueba de un examen ocular por un optometrista o un médico (como un oftalmólogo) que ofrece exámenes de la vista se presentarán a la escuela a más tardar el 15 de octubre del año que el niño se inscribió por primera vez o como sea requerido por la escuela por otro niños. El examen debe ser completado dentro de un año antes del primer día del año escolar que el niño entra en el sistema escolar de Illinois por primera vez. El padre de cualquier niño que no puede obtener un examen debe presentar un formulario de renuncia a la escuela. Nombre del Estudiante: Apellido

Nombre

Fecha de Nacimiento: __________________________ (Mes / Día / Año)

Sexo: ______________

Inicial

Grado: ______________

Nombre del Padre/Encargado: Apellido

Nombre

Número de Teléfono: _________________________________________ (código de área)

Dirección:

(Número)

Condado: (Para ser completado por el medico)

(Calle)

(Ciudad)

(Código Postal)

Estado de Illinois Informe del Examen de los Ojos

El consentimiento del Padre o Ecargado Estoy de acuerdo en liberar la información anterior sobre mi hijo o pupilo a la escuela o las autoridades de salud apropiado. ______________________________________________ (Firma del Padre o Encargado)

______________________________________________ (Fecha)