FORMULARIO DE PARTICIPANTE PARA ADULTOS – DIÓCESIS DE DAVENPORT MÉDICO - PERMISO – EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD – PUBLICACIÓN DE FOTOS

Parroquia/Escuela: _________________________________________ Ciudad/Pueblo: _____________________________________ Nombre del Participante: _______________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________ Sexo: ______________ Tamaño Camiseta (tallas adultas S-3XL):____________ Dirección: _______________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _____________________________ Teléfono (incluya código de área) Celular: _______________________ Casa: ______________________ Trabajo: ____________________ Contacto de emergencia Nombre: _________________________________________________ Relación con el Participante: ____________________ Teléfono (incluya código de área): ________________________________ Teléfono alternativo: _______________________________ Seguro Compañía de seguros: _________________________________________ Plan #: __________________________________ ID del usuario: _______________ Número de Grupo: _______________Titular de la póliza: __________________________ Salud

Alergias alimentarias (tipo y severidad): ____________________________________________________________________ Restricciones de Alimentación: ___________________________________________________________________________ Movilidad o limitaciones de actividad: ______________________________________________________________________ Por favor, mencione cualquier otra alergia, salud o dificultades de comportamiento que los líderes deben tener en cuenta: ____________________________________________________________________________________________________

Medicamentos

Lista de dosis y frecuencia para cada medicamento:

____________________________________________________________________________________________________ Permiso y exención de responsabilidad Estoy de acuerdo en participar en la peregrinación de la Diócesis de Davenport, NCYC 2019 en

Indianápolis, IN. La fecha de salida es el 21 de noviembre y la fecha de regreso es el 24 de noviembre de 2019. El alojamiento es en el Indianapolis Marriott East Hotel, 7202 East 21st St. y en el Delta Hotels by Marriott Indianapolis East, 7304 E 21st St., Indianapolis, IN. El transporte es organizado por la diócesis. Esta actividad se lleva a cabo bajo la guía y dirección de los empleados/voluntarios de la Diócesis de Davenport y de los empleados/voluntarios de mi parroquia/escuela mencionada arriba. Quedo legalmente responsable de cualquier acción personal tomada por mi persona. Por el valor recibido, acepto mantener indemne y defender a la Diócesis de Davenport, sus empleados y agentes, chaperones o representantes asociados con el evento, y mi parroquia / escuela nombrados anteriormente, sus funcionarios, directores, empleados y agentes, de cualquier reclamo que surja en conexión con la asistencia al evento o en conexión con cualquier enfermedad o lesión (incluida la muerte) o el costo del tratamiento médico en relación con la misma, y estoy de acuerdo en compensar a la Diócesis de Davenport, sus empleados y agentes y chaperones, o representantes, o de mi parroquia / escuela nombrados anteriormente, sus oficiales, directores y agentes, y representantes asociados con el evento, los honorarios y gastos razonables de abogados que incurran en cualquier acción en su contra, como resultado de tales lesiones o daños. En el caso de una emergencia, doy permiso a los adultos que supervisan esta actividad para garantizar el seguro y adecuado tratamiento para mí, incluyendo la hospitalización, inyección, anestesia o cirugía. Acepto la responsabilidad de todos los gastos de tratamiento médico / quirúrgicos que puedan originarse.

Publicación de Foto Por la presente autorizo para que las fotografías tomadas a mi persona en este evento aparezcan en uno o más de los medios

de comunicación de la Diócesis de Davenport (por ejemplo, El Mensajero, sitios web diocesanos o medios de comunicación social) o de mi parroquia / escuela. Entiendo que estas imágenes serán utilizadas únicamente en relación con estas publicaciones y este evento. Cualquier otro uso de dichas imágenes requerirá mi completo consentimiento por escrito. (NOTA: Si no se concede el permiso, se debe indicar por medio de una carta escrita al Coordinador Diocesano de la Pastoral Juvenil, 780 West Central Park Ave., Davenport, IA 52804. Esta notificación por escrito debe llegar a la dirección indicada al menos con 5 días hábiles antes de la fecha del evento.)

Firma: ____________________________________________________________________ Fecha: ___________________________