Enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición - las tres edades • La dieta y el estado nutricional de los individuos se consideran determinantes prioritarios en la salud de las poblaciones. • La información relevante sobre determinantes de la salud nutricional de los uruguayos muestran malnutrición, por déficit y por exceso en la población infantil, con retraso de crecimiento y deficiencia de hierro en edades críticas. Licenciada en Nutrición
• En la población adulta se constata sobrepeso u obesidad en un 60% con un 24% de adultos obesos.
Introducción La dieta y el estado nutricional de los individuos se consideran determinantes prioritarios en la salud de las poblaciones. En el presente trabajo se ha seleccionado información relevante producida en Uruguay durante los últimos años, vinculada a determinantes de la salud nutricional de los uruguayos. Se destacan estudios realizados en una recorrida por el ciclo vital y se mencionan algunas normas incorporadas en similar período. La información seleccionada parte de estudios trascendentes, tanto por sus metodologías y resultados, como por sus procedencias, realizados por organismos internacionales, autoridades estatales y también por prestigiosos equipos de investigación de la sociedad civil. La dieta está en un primer plano como factor de riesgo conductual, pausible de ser modificable, lo que podría resultar beneficioso sobre factores de riesgo biológico como el sobrepeso y la obesidad, sin perder de vista la compleja causalidad de estos. Es cada vez mayor la evidencia científica que consolida el concepto de que el tipo de dieta tiene gran influencia en la salud a lo largo de la vida, no solamente en la salud actual, sino como determinante desde la vida intrauterina de la posibilidad de que el individuo padezca enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes en etapas posteriores. Esta afirmación está extensamente analizada y documentada en el informe resultante de la Consulta Mixta de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Para la Agricultura y la Alimentación (OMS/FAO) de Expertos en Régimen Alimentario, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas – 2002, donde se examinaron los fundamentos científicos que relacionan la alimentación y Mayo 2010 •
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la actividad física con las enfermedades crónicas que se relacionan con la nutrición. Dicha consulta reconoce que “la epidemia creciente de enfermedades crónicas está relacionada con los cambios de los hábitos alimentarios y del modo de vida.”(1)
Fotografía Manuela Aldabe
Lic. Zenia Toribio
“Interpretación de las tres edades de la mujer”. Gustav Klimt
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TORIBIO Z
Enfermedades crónicas y nutrición
Figura 1. Nutrición temprana (fetal e infantil) y consecuencias en la salud a corto y largo plazo.
Figura 2. Hipótesis de Barker. Mecanismos adaptativos frente a la desnutrición fetal. Dra. Caroline Fall, Cuerpo Médico de Reserva, Unidad de Epidemiología Ambiental, Universidad de Southampton, Reino Unido. Medwave. Año V No. 7 Agosto 2005
Early nutrition (fetal and infancy) and short- term and long-term health outcomes. Uauy R, Kain J, Mericq V, Rojas J, Corvalán C.Nutrition, child growth, and chronic disease prevention
La malnutrición por déficit (el retardo del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, el peso insuficiente, la baja talla, las carencias específicas de nutrientes), como la malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad) tienen efectos nocivos sobre el estado nutricional a lo largo de la vida, siendo factores de riesgo en el padecimiento de las Enfermedades Crónicas Relacionadas con la Nutrición (ECRN). Cada vez es más importante la focalización en la nutrición temprana, por sus efectos sobre el crecimiento y el desarrollo. La hipótesis sobre “los orígenes del desarrollo de la salud y enfermedad” postula que el ambiente en las primeras etapas de la vida programa el metabolismo, el crecimiento y el desarrollo, programación que se explica por cambios estructurales o modificaciones de los patrones de expresión de varios genes, que a su vez afectan funciones de diversos órganos en todas las etapas del ciclo vital, predisponen a la obesidad y otras ECRN, aumentando la susceptibilidad a padecerlas directamente o interactuando con otros factores de riesgo. (Ver Figura 1) El embarazo saludable, la lactancia materna exitosa, el crecimiento y desarrollo armónicos, el comporta116
miento alimentario expresado en la correcta selección, preparación y consumo de los alimentos, así como el mantenimiento de un peso corporal dentro de parámetros considerados de normalidad, son los pilares fundamentales para el logro de la salud nutricional y en consecuencia, una vida saludable. El Profesor David Barker, pionero mundial en temas vinculados a la nutrición, el ciclo de vida y las ECRN, escribe: “el bajo peso al nacer se encuentra asociado con un riesgo aumentado de padecer enfermedad coronaria y otras patologías relacionadas, como el accidente cerebrovascular, la hipertensión y la diabetes tipo 2. Esta asociación entre el bajo peso al nacer y el desarrollo de enfermedades durante la edad adulta, ha sido confirmada a través de numerosos estudios realizados en diferentes países. Estos estudios señalan que la asociación se mantiene aún dentro del intervalo normal de peso de nacimiento y que depende de la falta de peso asociada a la duración de la gestación y no de los efectos de un parto prematuro”.
Dentro de las numerosas investigaciones el científico ha considerado estudios que identificaron grupos de hombres y mujeres de mediana o avanzada edad, que tuvieran registrada su talla al momento de nacer, de manera de asociar el posterior desarrollo de enfermedad coronaria. Una de sus más importantes conclusiones refiere al período crítico durante el cual es mayor la capacidad de adaptación al medio ambiente, la vida intrauterina, y afirma: “si la madre no está bien alimentada, las señales que le envía al niño por nacer indican que el medio ambiente al que está por ingresar probablemente sea “difícil”. (Ver Figura 2)
Perfil nutricional de la población uruguaya El Programa Nacional de Nutrición del Ministerio de Salud Pública publicó en el año 2005 un diagnóstico de la situación alimentario nutricional de la población en el Manual para la Promoción de las Prácticas Saludables de Alimentación en la Población Uruguaya, donde se presentaron las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA). Se partió de un análisis de la situación alimentaria-nutricional de la población, sus problemas nutricionales y Mayo 2010 •
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patrones de comportamiento alimentario, apuntando al establecimiento de metas y recomendaciones alimentarias. En el mencionado diagnóstico se informa: “En el Uruguay, en estrecha relación e interdependencia con la transición epidemiológica y demográfica, se produce la transición nutricional. Esta transición nutricional tiene características similares al resto de los países de Latinoamérica. Si bien dominan el panorama los problemas nutricionales por exceso tales como el sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta (enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoporosis, etc.) de muy alta prevalencia en la población, coexisten con problemas nutricionales deficitarios tales como la desnutrición energéticoproteica y carencias de micronutrientes. La prevalencia de estos déficit en la población varía en función de la edad y el nivel socioeconómico de los individuos y sus familias.” En consecuencia, se definieron y se presentaron las Metas Nutricionales Mayo 2010 •
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para la Población Uruguaya donde se incluyen “nutrientes y algunos alimentos que se han identificado como factores de importancia en el desarrollo y la prevención de los problemas alimentario-nutricionales prioritarios para la población”. Las metas nutricionales para la población uruguaya apuntan a cambios en el comportamiento alimentario proponiendo como instrumento educativo, las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA), representadas por el ícono que aparece como Figura 3.
Ciclo Vital Recién nacidos El estado nutricional de las embarazadas es fundamental para su salud y la de su hijo. Es sabido que la malnutrición materna se asocia directamente con el bajo peso al nacer y la prematurez. Si bien en Uruguay no se dispone de estudios recientes sobre el estado nutricional de las embarazadas, salvo de determinantes indirectos como número de controles durante el embarazo y fecha de primer control, recientemente UNICEF ha publicado una nueva edición del
Observatorio para la Infancia y la Adolescencia en el que informa con datos del año 2007: “las consecuencias que se derivan de un control del embarazo inadecuado se reflejan en el elevado porcentaje de niños nacidos en forma prematura y de niños con bajo peso al nacer. A nivel nacional el porcentaje de niños prematuros (nacidos antes de la semana 37) en 2007 fue de 9.2%. En el caso del sector público, los porcentajes de prematurez fueron aún más altos, entre los usuarios de ASSE el porcentaje de niños nacidos con menos de 37 semanas de gestación fue de 17.1%. En relación con el peso al nacer, el porcentaje de niños nacidos con bajo peso (menos de 2.500 g) fue de 8.3%.”
Primera infancia En el año 2007 se publicó la Cuarta Encuesta de Lactancia Materna y Alimentación Complementaria donde se evaluaron 3039 niños de hasta 24 meses de Montevideo e interior del país. La prevalencia de retraso de talla observada fue del 11.3%, de obesidad fue de 8.5%, de déficit 117
TORIBIO Z Figura 3. Icono GABA Uruguay
de peso de 3.4% y de emaciación de 1.9% (de acuerdo a los estándares de crecimiento de OMS). (Ver gráfico 1) La prevalencia de desnutrición superó en un 3% al porcentaje esperado (2.3% DE) y la Desnutrición Energético Proteica se concentró en los niños menores de 2 años en situación de pobreza o indigencia. En el año 2008 se publicó un estudio de frecuencia y magnitud del déficit de hierro en niños de 6 a 24 meses de edad realizado en el año 2005, en usuarios de los servicios del Ministerio de Salud Pública de Montevideo. El déficit de hierro afectaba a más del 50% de la población infantil atendida en 3 Centros de Salud de ASSE en Montevideo, con edades comprendidas entre 6 y 24 meses.(7) Sus principales conclusiones fueron que la deficiencia de hierro fue el problema nutricional más frecuente y grave en el grupo estudiado, ya que la anemia se presentó en el 54% de los casos, resultando más afectados los niños de 6 a 18 meses. En el estudio se identificaron como factores de riesgo de deficiencia de hierro el peso insuficiente al nacer que se presentó en el 30% de los niños de la muestra. El consumo de hierro resultó insuficiente en el 65% de los niños. Este estudio aceleró la aprobación de la Ley 18071 de Fortificación de Harinas y Lácteos que especifica en su Artículo 3º la fortificación de la leche en polvo en los programas de asistencia alimentaria del Estado.(8) Concomitantemente, el MSP a través del Programa Nacional de Nutrición 118
Gráfico 1. Prevalencia de retraso de talla, obesidad, déficit ponderal y de emanciación.(6) Uruguay 2007
Gráfico 2. Distribución de niños/as según Talla/Edad
publicó las Guías para la prevención de la deficiencia de hierro.(9) La estrategia de fortificación de la leche en polvo fue evaluada por un equipo conjunto de la Universidad de la República, Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC) y el Instituto Nacional de Alimentación (INDA) entre los años 2008 y 2009. Se estudiaron niños menores de 2 años usuarios del Programa Alimentario Nacional (PAN) por Montevideo. Se observó una prevalencia inicial de anemia, a través de dosificación de hemoglobina, de 67%; luego de 12 meses de consumo de leche fortificada con hierro la prevalencia de anemia bajó a 31% (descenso de un 46% de la prevalencia). No se observaron diferencias significativas en los depósitos de hierro (evaluados a través de la dosificación de ferritina) antes y después del consumo de leche.(10) También en 2008 se presentó un estudio de Prevalencia de malnutrición en embarazadas y niños menores de 5 años, usuarios del Programa Alimentario Nacional (PAN) del Instituto Nacional de Alimentación (INDA) de Montevideo.(11) Cabe señalar que esta población proviene del quintil socio-económico más bajo (población en situación de indigencia). Se observaron los dos tipos de malnutrición (por déficit y por exceso), siendo el retraso de talla
Gráfico 3. 28% presentan sobrepeso, de estos un 8.7% son obesos.(11)
Gráfico 4. Déficit de peso para la edad en un 5.3% de la población, el doble de lo esperado.(11)
GRÁFICOS 2, 3 y 4. Gentileza de Lic. María Rosa Curutchet
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UNILEVER HELLMANN’S LIBRE DE COLESTEROL
TORIBIO Z
Enfermedades crónicas y nutrición Cuadro 3. Metas nutricionales y consumo aparente observado en el país urbano.(17)
Cuadro 1. Situación nutricional de los niños de acuerdo al indicador de talla para la edad según repetición de primer año (%). 2004 (14)
Repitieron Cursan por primera vez NCHS estándar
Mín. 57.7 79.1
Normal Media 62.0 80.5
Máx. 66.0
Retraso moderado Mín. Media Máx. 22.9 26.4 30.5
Retraso grave Mín. Media Máx. 8.7 11.6 14.2
81.9
15.0
2.6
84.1
de 15% (Ver gráfico 2); el riesgo de sobrepeso de 28%, de éstos un 8.7% presentaba obesidad (según patrón de la OMS). (Ver gráfico 3) El déficit de peso para la edad fue 5.3% y la emaciación se presentó en cifras del 2.7%, más prevalente en el rango de 2 a 5 años (Ver gráfico 4). No se encontraron diferencias significativas por sexo. En embarazadas el 21% presentó bajo peso, 19 % sobrepeso y 12% obesidad.(11)
Escolares y adolescentes A partir del año 1987 se realizaron 3 censos de talla en escolares de primer grado de escuelas públicas de todo el país. Se utilizó el estándar del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EEUU (NCHS). Se observó que no se alcanzaban los niveles de normalidad esperados. En los tres censos los porcentajes de niños con retraso del crecimiento fueron de 4% en 1987 y 4.1% tanto en el censo de 1990 como en el de 2002.(12, 13) En 2007 se publicaron los resultados de una encuesta sobre situación nutricional en escolares de primer año en un documento denominado “El estado nutricional de los niños/as y las políticas alimentarias” que tomó como línea de base el mencionado censo de 2002. El estudio muestra que el 4.6% padecen de retraso grave de crecimiento y el 17.9% retraso
16.3
17.6
13.6
3.2 2.3
moderado, no encontrándose diferencias con los datos del censo 2002 ni en Montevideo ni en el interior del país. Destaca este estudio la diferencia en talla para edad entre niños repetidores y no repetidores, encontrándose que los problemas de déficit de talla son más frecuentes en los que estaban repitiendo primer año; el 38% de éstos presentó problemas de talla.(14) (Ver Cuadro 1). Los adolescentes son el grupo menos estudiado, aunque también tienen compromiso de su salud nutricional. Es reciente la publicación de la Encuesta Mundial de Salud a escolares (Global School based Student Health Survey-GSHS), realizada en 2006 y publicada en 2009.(15) La GSHS es parte de un sistema global de vigilancia diseñada para proporcionar información precisa, que permite monitorear de manera periódica la prevalencia de conductas de riesgo y factores protectores en estudiantes entre 13 y 15 años de edad. Consiste en una encuesta donde a través de cuestionarios de autoreporte, se obtiene información de una muestra representativa de estudiantes. La población objetivo de la encuesta GSHS de Uruguay 2006 fue la población escolarizada en Educación Media (Ciclo Básico y 1º año de Bachillerato), entre los 12 y 16 años, de liceos públicos y privados de todo el país. La muestra seleccionada fue
3.9
Retraso total 38.0 19.5 15.9
de 3.406 alumnos. La encuesta encontró que a medida que aumenta la edad, tienden a perderse los hábitos de alimentación saludable, sólo 2 de cada 10 estudiantes tienen hábitos de alimentación saludables, tomando como referencia por ello el consumo diario de 5 o más frutas y verduras/ día (22.6%). (Ver cuadros 2 y 3) Se vincula la disminución en el consumo de verduras y principalmente de frutas a la sustitución por otros alimentos a medida que se comienzan a tener mayor autonomía en las elecciones de alimentos y de disposición de dinero para satisfacerlas. Si bien los valores de riesgo de sobrepeso y obesidad fueron estimados a partir de datos de peso y estatura obtenidos por reporte, se destaca que un 14.8% de los estudiantes de esa muestra tienen riesgo de tener sobrepeso y los varones tendrían en mayor proporción, riesgo de tener sobrepeso respecto a las mujeres.
Adultos Aplicando la estrategia STEPS (OPS/ OMS) se realizó en Uruguay la 1ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Trasmisibles, la que describe un patrón alimentario caracterizado por elevado consumo de alimentos con alta densidad calórica, rica en grasas saturadas y azúcares simples y baja en fibra. El 93% come menos de la porción recomendada de frutas
Cuadro 2. Extracto Encuesta GSHS Uruguay 2006 Resultados para estudiantes de 13-15 años
Total
Niños
Niñas
1.6 ± 0.5
2.6 ± 1.0
0.7 ± 0.5
Conducta alimentaria y sobrepeso Porcentaje de estudiantes que se quedaron con hambre casi todo el tiempo o todo el tiempo porque no había suficiente comida en su casa en los últimos 30 días. Porcentaje de estudiantes con sobrepeso Porcentaje de estudiantes en riesgo de llegar a tener sobrepeso
120
2.1 ± 0.6
2.7 ± 1.0
1.5 ± 0.8
14.5 ± 1.9
18.8 ± 2.9
10.8 ± 2.3
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Metas nacionales Proteínas Grasas Colesterol Ac. Grasos saturados Ac. Grasos Monoinsaturados Ac. Grasos Poliinsaturados Frutas y verduras
Metas nutricionales* (persona/día)
Consumo aparente (persona/día)
10 a 15% de la energía 25 a 30% de la energía Menos de 300 mg por día Menos del 8% de la energía 9 a 12% de la energía 6 a 10% de la energía
13% (92 g) 34% 337 mg 12% 12% 10% 336 gramos (246 g sin tubérculos) 9% 5 gramos
Consumo mayor de 400 g por día
Azúcares Menos del 10% de la energía Sal Menos de 5 gramos por día Guías Alimentarias Basadas en Alimentos para la población uruguaya Lácteos 2-3 porciones por día 1.5 porciones Recomendaciones internacionales 1-2 veces por semana 8 gramos Pescado (equivalente a 40 g por día) Omega 6/ Omega 3 W6/W3 5:1 a 10:1 25 gramos *Las metas nutricionales surgen de recomendaciones nacionales e internacionales
y hortalizas por día, con un promedio de consumo de 1 por día. Con respecto al estado nutricional evaluado por el Indice de Masa Corporal (IMC), el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) fue de 60% y de adultos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) de 24%. El 30% de los adultos presentaron bajo nivel de actividad física. Otra importante fuente de datos fue aportada por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) con un profuso análisis del consumo aparente de alimentos en el país urbano “Los Alimentos y las Bebidas en los Hogares”. (17) Se destaca al igual que en la ECNT-2006, el elevado consumo de energía a partir de las grasas, el bajo consumo de frutas y hortalizas, el consumo de sal por encima de la meta para la población uruguaya, el bajo consumo de lácteos y un consumo de pescado de 8 g/día, cuando la recomendación internacional es de un promedio equivalente a 40 g por día. En el cuadro 3 las autoras muestran la comparación entre las metas nutricionales para la población uruguaya del Programa Nacional de Nutrición del Ministerio de Salud Pública con el consumo aparente revelado en este estudio, siendo los resultados una reiteración de Mayo 2010 •
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la información que se dispone del patrón alimentario nacional. En marzo de 2009 se publica la Segunda Encuesta Nacional de Obesidad (ENSO II).(18) Sus resultados muestran que el 54% de la población adulta alcanza o excede el IMC de 25 kg/m2 y 20% el IMC > 30 kg/m2. Uno de cada dos adultos uruguayos padece sobrepeso u obesidad y uno de cinco es obeso. Los autores relacionaron el IMC y morbilidad, encontrando una fuerte asociación, a mayor IMC mayores complicaciones vinculadas a las ECRN, como se observa en el gráfico 5. El estudio concluye que estas cifras epidémicas de obesidad y sus comorbilidades determinan un alto riesgo sanitario para la población general y económico para nuestro sistema nacional de salud.
vadas. Ambos tipos de malnutrición constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de ECRN en la vida adulta. La desnutrición predomina en los menores de 2 años, teniendo la mayor prevalencia en el segundo año de vida. A esto se suma la deficiencia de hierro en edades críticas. En la población adulta el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad es del 60% y el de adultos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) de 24%, datos que se correlacionan Gráfico 5. Enfermedades asociadas en relación al índice de masa corporal (IMC). Uruguay, país urbano, mayo 2006.
Conclusiones En la población infantil coexisten los dos tipos de malnutrición, por déficit y por exceso. El retraso de crecimiento (talla baja para la edad) se mantiene en cifras elevadas, muy por encima de las esperadas en una población bien nutrida según los estándares de la OMS. Por otra parte el sobrepeso y obesidad también se presentan en cifras ele121
TORIBIO Z Figura 4. Intervenciones nutricionales en el ciclo.
con estudios de comportamiento alimentario de la población y se consideran factores de riesgo para las enfermedades crónicas que son la causa del 70% de las defunciones producidas en Uruguay (33.8% de causa cardiovascular, 22.6% neoplasias malignas), y causan elevada discapacidad y disminución de la calidad de vida.
Cortesía Dr. Diego Benavides(20)
Es evidente que la perspectiva de la promoción de la salud, a través de iniciativas que procuren crear condiciones que faciliten que los uruguayos se alimenten saludablemente, deben de ser consistentes y sostenidas en el tiempo. La promoción de la salud nutricional en todos los ámbitos, desde el núcleo familiar a las instituciones educativas
y laborales a través de la educación como herramienta indispensable en la formación de hábitos saludables, son un desafío tanto como la incorporación de estrategias que consideren el entorno vinculado a la salud nutricional. Uruguay sabe hacerlo, ha demostrado al mundo la capacidad de combatir el tabaquismo. Es un reto para el futuro el abordaje que incluya la diversidad de las intervenciones desde una visión interdisciplinaria, orientando la creación de un entorno favorable para que se adopten medidas sostenibles tanto a nivel individual como comunitario y nacional. La perspectiva del ciclo vital, y el convencimiento de que las intervenciones vinculadas a la dieta a cualquier edad tienen resultados positivos sobre la calidad de vida, debemos tenerla siempre presente, no alejando la mirada de ninguna de las “tres edades” (Ver figura 4), pero con el foco bien puesto en los “33 primeros meses en los que se define el partido”, como se ha titulado recientemente una oportuna publicación.(19)
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BOEHRINGER PRADAXA
